31妊娠滋养细胞疾病

第三十四章 妊娠滋养细胞疾病 (一)选择题 Al型题(单句型最佳选择题) 。 1．葡萄胎最常见的症状是 A．子宫异常增大，变软 · B．妊娠呕吐 C停经后阴道流血 D．腹痛 E．甲状腺功能亢进征象 2．葡萄胎最重要的辅助检查方法是 A．血9—hCG测定 B．B型超声检查 C．流式细胞测定 D．胸部X线摄片 E．肝肾功能检测 3．葡萄胎清宫错误的是 A．葡萄胎一旦确诊应及时清宫 B．清宫一般选用吸刮术，但若子宫增多至妊娠6个月大，应选用钳夹术 C为减少术中出血和预防子宫穿孔，可在术中应用缩宫素静脉滴注 D．子宫小于妊娠12周时可以一次刮净 E．葡萄胎每次刮宫的刮出物必须送组织学检查 4．葡萄胎清宫术后应至少避孕 A．5年 B．6个月 C 1年 D．2年 E．18个月 5．完全性葡萄胎清宫术后发生子宫局部侵犯和(或)远处转移的几率分别约为 A．10％和4％ B．15％和2％ C．4％和0 D．20％和5％ E．15％和4％ 6．妊娠滋养细胞肿瘤最常见的转移部位是 A．脑 B．肺 C．阴道 D．肝 E．肾 7．妊娠滋养细胞疾病不包括 A．葡萄胎 B．侵蚀性葡萄胎 ．C．绒毛膜癌 D．原发性卵巢绒癌 E．胎盘部位滋养细胞肿瘤 8．妊娠滋养细胞肿瘤的诊断错误的是 ·A．只要任一组织切片中见到绒毛结构，诊断为侵蚀性葡萄胎’ 段组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤诊断是必需的 C．仅见成片滋养细胞浸润及坏死，未见绒毛结构，诊断为绒毛膜癌 D．对于葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤，血p—hCG是主要诊断依据 E．确诊依靠组织学检查 9．低危妊娠滋养细胞肿瘤首选的化疗药物不包括 A．MTX B．5-Fu C．ACTD D．KSM E．Taxol lo．高危胎盘部位滋养细胞肿瘤患者术后首选的化疗是 A．EMA-CO方案， B·5-Fu+KSM C MTX单药 D． 5-Fu单药 E．KSM单药 A2型题(病历摘要型最佳选择题) 11．20岁已婚妇女，停经75 H，阴道不规则流血10日。妇科检查：子宫如孕4个月大，软，双侧附件区触及手拳大囊性肿物，活动良好。最重要的辅助检查方法是 A．盆腔X线摄片 B．尿hCG测定 C超声多普勒检测胎心 D．盆腔CT检查 E．B型超声盆腔检查 12．女，25岁，有性生活史，停经近3个月，阴道少量流血5 H。子宫如妊娠4个月大，软，双附件区各有5cmX5cmX3cra囊性肿物，本例正确诊断应是 A．早孕合并卵巢囊肿 B．葡萄胎 C．难免流产 D．先兆流产 E．先兆流产合并卵巢囊肿 13．27岁已婚妇女，既往月经周期规律。主诉停经10周时出现阴道流血及腹部紧张感。妇科检查：宫口未开，子宫如婴儿头大、软，两侧附件区均触及约小手拳大、囊性、活动良好、无压痛肿物，分泌物陈旧血性，尿妊娠试验阳性。本例双侧附件区肿物最可能是 A．输卵管积水 B．输卵管卵巢囊肿 C卵巢黄素化囊肿 D．卵巢子宫内膜异位囊肿 E．卵巢浆液性囊腺瘤 14．24岁妇女，停经9周，阴道不规则流血lo Et。检查见阴道右侧壁上l／3段有直径1．5cm紫蓝色结节，子宫如孕4个月大，B型超声检查见宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区图像。本例的诊断应是 A．侵蚀性葡萄胎 B．绒毛膜癌 C子宫积血 D．葡萄胎 、 E．早孕合并子宫肌瘤 15．45岁经产妇，因葡萄胎行子宫全切除术。病理检查：子宫肌深层镜下见肿大绒毛，滋养细胞高度增生并分化不良。本例正确处理应是 A．放射治疗 B．化学药物治疗 C广谱抗生素治疗 D．免疫疗法 E．病灶已切除，随访观察2年 16．48岁农妇，因疑侵蚀性葡萄胎行子宫切除。见子宫肌壁间有水泡样物，镜 下见滋养细胞增生活跃。本例正确处理应是 A．化学药物治疗 B．免疫疗法 C继续随访观察 ’ D．放射治疗 E．抗生素治疗 17．30岁妇女，人工流产术后8个月。术后不断有阴道流血，量不多。阴茎套避 孕。现尿妊娠试验阳性，胸部X线摄片见两肺中下叶散在浅淡半透明圆形阴影及棉 花团影。本例最可能的诊断为 A．绒毛膜癌 B．先兆流产 C．葡萄胎 D．侵蚀性葡萄胎 E．吸宫不全 A3型题(病历组型最佳选择题) (问题18～19) 29岁女性，阴道流血1个月、咳嗽、咯血1日。半年前足月顺产一女婴。妇科 检查：阴道壁见2cm×lcm×lcm紫蓝色结节，宫颈光滑，宫体如孕50日大小，质 软，活动，附件区未触及包块。胸片示多个低密度圆形阴影，血β-hCGl0 000U／L。 18．本病例最可能的诊断是 A．葡萄胎 B．妊娠滋养细胞肿瘤 C. 肺癌 D．子宫内膜癌 E．阴道癌 19．本例不恰当的处理是 A．化疗 B．CT检查 C．B型超声检查 D．阴道病灶活检 E．血β—hCG监测 A4型题(病历串型最佳选择题) (问题20～23) 31岁妇女，平时月经规律，停经58日阴道少量流血10日，偶有阵发性腹痛。 妇科检查：宫颈着色，宫体如妊娠4个月左右大小，双附件区均扪及块物。 20．本例可能性最小的疾病是 A．羊水过多 B．葡萄胎 C. 双胎妊娠 D．先兆流产 E．妊娠合并子宫肌瘤 21．双附件区块物应想到的疾病是 A．输卵管结核 B．输卵管积水 C．卵巢黄素化囊肿 D．卵巢囊性畸胎瘤 E．双侧隐睾 22．有助于确诊本病的辅助诊断手段是 A．血β—hCG放免法测定 B．腹部X线摄片 C．B型超声检查 D．诊断性刮宫 E．超声多普勒查胎心率 23．若经B型超声检查确诊为葡萄胎，治疗方案应选择 A．子宫切除术+化疗 B．静滴缩宫素促使宫腔内容物排出 C刮宫后行预防性化疗 D．子宫切除术 E．吸宫清除宫腔内容物 B型题(配伍题) (问题24—28) A．子宫切除 B.肺叶切除术 C. 巴放射治疗 D．生物治疗 E．化疗 24．无生育要求的妊娠滋养细胞肿瘤低危无转移患者，在初次治疗时应首选 25．妊娠滋养细胞肿瘤经多次化疗未能吸收的孤立的肺转移耐药病灶采取 26．妊娠滋养细胞肿瘤大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时，应在化疗基础上 采用 27．肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗可采用 28．一般妊娠滋养细胞肿瘤低危患者首选 (二)判断题 1．葡萄胎可分为完全性葡萄胎和部分性葡萄胎两类。( ) 2．细胞遗传学研究明完全性葡萄胎的染色体核型为三倍体。( ) 3．卵巢黄素化囊肿发生急性扭转时应立即行患侧附件切除术。( ) 4．已接受预防性化疗的葡萄胎患者不能免除随访。( ) 5．低危妊娠滋养细胞肿瘤患者首选单一药物化疗。( ) 6．FIGO妇科肿瘤委员会于2000年审定并于2002年颁布的临床分期，该分期包 括解剖学分期和预后评分系统两部分，其中预后评分总分≤3分为低危，4～6分为中危，≥7分为高危。( ) 7．在妊娠滋养细胞肿瘤治疗中放射治疗目前应用较少，主要用于肝、脑转移和 肺部耐药灶的治疗。( ) 8．目前几乎全部的妊娠滋养细胞肿瘤患者均可得以治愈。( ) 9．治疗前明确临床分期、给予合适仁疗方案是减少妊娠滋养细胞肿瘤患者耐药 和复发发生的关键所在。( ) 10．化疗是胎盘部位滋养细胞肿瘤首选的治疗手段。( ) (三)问答题 1．妊娠滋养细胞疾病包括哪些疾病? 2．妊娠滋养细胞肿瘤包括哪些疾病? 3．简述完全性葡萄胎组织学特点。 4．完全性葡萄胎典型的临床表现有哪些? 5．完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的高危因素有哪些? 6．哪些辅助检查方法可协助葡萄胎确诊? 7．简述葡萄胎的处理。 8．简述葡萄胎的随访。 9．葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的诊断是什么? 10．侵蚀性葡萄胎和绒癌最主要鉴别点是什么? 11.妊娠滋养细胞肿瘤常见的转移部位有哪些? 12．妊娠滋养细胞肿瘤脑转移时的主要临床表现有哪些? 13．妊娠滋养细胞肿瘤的治疗原则是什么? 14.如何制订合适的妊娠滋养细胞肿瘤治疗方案? 15．目前高危妊娠滋养细胞肿瘤患者首选的联合化疗方案是什么? 16．妊娠滋养细胞肿瘤患者停止化疗的指征是什么? 17．何谓胎盘部位滋养细胞肿瘤? 18．胎盘部位滋养细胞肿瘤主要组织学特点是什么? 19．胎盘部位滋养细胞肿瘤准确的诊断方法是什么? 20．如何处理胎盘部位滋养细胞肿瘤? [参考] (一)选择题 A型题 1．C 虽然这些都是葡萄胎的典型症状，但最常见的是停经后阴道流血。 2．B B型超声检查是诊断葡萄胎的重要辅助检查方法。有少数葡萄胎，尤其是部分性葡萄胎因绒毛退行性变，hCG升高不明显。另外，在正常妊娠，血β—hCG处于峰值时，较难与葡萄胎鉴别。 3．B 通常选用吸刮术，具有手术时间短、出血少、不易发生子宫穿孔等优点，比较安全。即使子宫增大至妊娠6个月大小，仍可选用吸刮术。 4．C 5．E 完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率约为15％和4％。 6．B 7．D 原发性卵巢绒癌是由卵巢生殖细胞中的多潜能细胞向胚外结构发展而来，与妊娠没有关系。妊娠滋养细胞疾病是与妊娠有关，由胚胎胎盘滋养细胞恶变而形成的肿瘤。妊娠滋养细胞肿瘤包括侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。 8. B 组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断并不是必需的。 9．E 10．A 11．E 本例诊断为葡萄胎合并卵巢黄素化囊肿。B型超声检查见明显增大的宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区即可确诊。 12．B 子宫大于停经月份，停经伴阴道流血并有附件囊肿，以葡萄胎伴卵巢黄素化囊肿的可能性最大。 13．C 本例诊断为葡萄胎，附件区肿物应为卵巢黄素化囊肿。 14．A B型超声检查为葡萄胎典型图像，因有阴道转移结节，应诊断为侵蚀性葡萄胎。 15．B 本例最后诊断应为侵蚀性葡萄胎，尽管因年龄超过40岁将子宫切除，仍应化疗。因单纯切除子宫只能去除病灶侵入肌层的危险，不能防止转移的发生。 16．A 本例确诊仍为侵蚀性葡萄胎，因在子宫肌壁间肉眼见到水泡样物。 17．A 因前次妊娠为人工流产，故诊断为绒毛膜癌伴肺转移。 18．B 19．D 20．D 先兆流产子宫应与停经日数相符。A、B、C均使子宫大于停经月份；妊 娠合并子宫肌瘤也大于停经月份。 21．C 葡萄胎(完全性)发生黄素化囊肿的几率为30％一50％，双侧发生者占 绝大多数。 22．C B型超声检查见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区。 23．E 确诊为葡萄胎，应及时清除宫腔内容物。本例无预防性化疗指征。 B型题 24. A 年龄较大无生育要求的低危无转移患者，在初次治疗时应首选全子宫切除术，并在术中开始给予单药化疗，直至血β-hCG水平正常。 25．B 多次化疗未能吸收的孤立的肺转移耐药病灶，应行肺叶切除，以去除病灶。 26. A 在化疗基础上行全子宫切除术是治疗妊娠滋养细胞肿瘤大病灶、耐药病灶或穿孔出血灶的基本方法，生育年龄妇女应保留卵巢。 27．C 放射治疗主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶。 28. E （二）判断题 1.（√） 2.（×） 完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。 3.（×） 若发生急性扭转，可在B型超声或腹腔镜下作穿刺吸液。 4.（√） 5.（√） 6．（×） 预后评分总分≤6分为低危，≥7分为高危。 7.（×） 8.（×） 几乎全部无转移和低危转移病例均可得以治愈，但尚有20％左右的高危转移病例出现耐药或复发，并最终死亡。 9.（√） 10．（×） 对胎盘部位滋养细胞肿瘤手术是首选的治疗方法。 （三）问答题 1. 答：妊娠滋养细胞疾病是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，根据组织学可将其分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎。绒毛膜癌（简称绒癌）及胎盘部位滋养细胞肿瘤。 2．答：妊娠滋养细胞肿瘤包括侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。 3. 答：完全性葡萄胎组织学特点有滋养细胞增生、间质水肿和间质内胎源性血 管消失。 4. 答：完全性葡萄胎的典型临床表现有停经后阴道流血，子宫异常增大、变软，妇科检查或B型超声检查发现双侧卵巢黄素囊肿。小部分患者可有妊娠呕吐、子痫前期征象、腹痛和甲状腺功能亢进征象。 5．答：目前认为完全性葡萄胎发生局部侵犯和(或)远处转移有关的高危因素有：①hCG>100 000U／L；②子宫明显大于相应孕周；③卵巢黄素化囊肿直径>6cm。另外有学者认为年龄>40岁和重复葡萄胎也被视为高危因素。 6：答：帮助葡萄胎确诊的辅助检查方法主要有：①超声检查：B型超声是诊断葡萄胎的重要辅助检查，最好采用经阴道彩色多普勒超声。②绒毛膜促性腺激素(hCG)测定：常用的hCG测定方法是放射免疫测定和酶联免疫吸附试验，由于在正常妊娠时血hCG水平高，与葡萄胎较难鉴别，因此需根据hCG动态变化或结合超声检查作出诊断。③流式细胞仪测定：完全性葡萄胎染色体核型为二倍体，部分性葡萄胎为三倍体。④其他检查：胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝肾功能。 7．答：葡萄胎一经确诊，应及时清宫，一般选用吸刮术。术中，可在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素静滴。子宫小于妊娠12周者，一次刮净，大于妊娠12周或难以一次刮净者，于一周后行二次刮宫；每次刮出物，必须送组织学检查。对卵巢黄素化囊肿一般不需处理。预防性化疗和单纯子宫切除不作常规推荐。对于年龄较大、无生育要求者可全子宫切除，保留两侧卵巢；对于子宫小于妊娠14周大小者，可直接切除子宫，手术后仍需定期随访。 8．答：葡萄胎随访内容：①hCG定量测定：葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常。然后每月一次，持续至少半年。此后每半年一次，共随访2年。②每次随访必作hCG测定，询问月经是否规则、异常阴道流血否、有无咳嗽和咯血及其转移灶症状，作妇科检查，定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT检查。③随访期间应避孕一年。④推荐避孕套和口服避孕药避孕，不选用宫内节育器。 9．答：凡符合下列标准中的任何一项且排除妊娠物残留或妊娠即可诊断为葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤：①血β—hCG测定4次呈平台状态(±10％)，并持续3周或更长时间，即1、7、14、21日；②血β—hCG测定3次升高(>10％)，并至少持续2周或更长时间，即1、7、14日；③血β—hCG水平持续异常达6个月或更长；④组织学诊断。 10．答：最主要鉴别点为：组织切片中是否存在绒毛结构。在子宫肌层内或子宫外转移灶组织中若见到绒毛或退化的绒毛阴影，则诊断为侵蚀性葡萄胎；若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构者，则诊断为绒癌。若原发灶和转移灶诊断不一致，只要在任一组织切片中见有绒毛结构，均应诊断为侵蚀性葡萄胎。 11．答：妊娠滋养细胞肿瘤主要经血行播散，转移发生早而且广泛。最常见的转移部位是肺(80％)，其次是阴道(30％)、盆腔(20％)、肝(10％)和脑(10％)等。 12．答：妊娠滋养细胞肿瘤脑转移可分为3个时期，首先为瘤栓期，表现为一过性脑缺血症状，如猝然跌倒、暂时性失语、失明等。继而发展为脑瘤期，即瘤组织增生侵入脑组织形成脑瘤，出现头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐直至昏迷。最后进入脑疝期，因脑瘤增大及周围组织出血、水肿，造成颅内压升高，脑疝形成，压迫生命中枢，最终死亡。 13．答：妊娠滋养细胞肿瘤的治疗原则是采用以化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗。 14．答：在制订妊娠滋养细胞肿瘤治疗方案以前，必须在明确临床诊断的基础上，根据病史、体征及各项辅助检查的结果，作出正确的临床分期，并根据预后评分将患者评定为低危无转移、低危转移或高危转移，再结合骨髓功能、肝肾功能及全身情况等评估，制订合适的治疗方案，以达到分层和个体化治疗。低危患者首选单一药物化疗，而高危患者首选联合化疗。 15．答：高危妊娠滋养细胞肿瘤患者首选的联合化疗方案是EMA-CO方案和以5—Fu为主的联合化疗方案。 16．答：低危患者停止化疗的指征是：每周测定血β—hCG一次，连续3次阴性后再化疗至少一个疗程；化疗过程中hCG下降缓慢和病变广泛者再给予2～3个疗程的化疗。高危患者停止化疗的指征尚不统一，首选推荐化疗应持续到hCG阴性、症状体征消失和原发和转移灶消失，再巩固2～3个疗程方可停药。对有良好依从性的患者也可采用血β—hCG阴性后继续化疗3个疗程，其中第一疗程必须为联合化疗。 17．答：胎盘部位滋养细胞肿瘤是指起源于胎盘种植部位的一种特殊类型的滋养细胞肿瘤。临床罕见，多数预后良好，但少数可发生转移，预后不良。 18．答：胎盘部位滋养细胞肿瘤主要组织学特点是其几乎完全由中间型滋养细胞组成，无绒毛结构。 19．答：胎盘部位滋养细胞肿瘤症状、体征不典型，容易误诊。确诊靠组织学检查，通过刮宫标本可对部分肿瘤突向宫腔者作出组织学诊断，但在多数情况下需靠手术切除的子宫标本作出准确的组织学诊断。 20．答：手术是胎盘部位滋养细胞肿瘤首选的治疗方法，原则是切除一切病灶，手术范围为全子宫切除及双侧附件切除术。年轻妇女若病灶局限于子宫、卵巢外观正常应保留卵巢。对于高危PSTT患者术后应考虑给予辅助性化疗，首选的化疗方案为EMA-CO。对无高危因素的患者一般不主张辅助性化疗。