2012年ESC急性ST段抬高性心肌梗死治疗指南

· 688· 血管病学进展 2012年 11月第 33卷第6期 Adv Cardiovasc Dis，September 2012，Vo1．33，No．6 · 指南解读 · 2012年 ESC急性 ST段抬高性心肌梗死治疗指南 宋 莉 颜红兵 (阜外心血管病医院，北京100037) 2012 ESC STEMI Guidelines：W hat iS New? SONG Li，YAN Hong-bing (Fu Wai Hospital，CAMS&PUMC，Beijing 100037，China) 文章编号：1004—3934(2012)06-0688-03 中图分类号：R542．2 2 文献标识码：A DOI：10．3969／j．issn．1004—3934．2012．06．004 欧洲心脏病学会(ESC)于2012年 8月25日发 了《急性 sT段抬高性心肌梗死治疗指南》。新版指南 基于本领域内近几年来新的循证医学证据，对 2008年 版指南做出了部分调整和更新，尤其在治疗时间延迟 方面比旧版指南要求更高。本文就指南所推荐的一些 新的及重要的观点总结如下。 1 更加强调及时再灌注治疗的重要性，对 sT段抬高 心肌梗死区域网络、院前急救系统和直接经皮冠状动 脉介入治疗医院提出了具体要求 (1)强 调 需 要 建立 sT段 抬 高性 心 肌 梗 死 (STEMI)区域性网络管理系统，治疗决策和方案不是 由一个中心或一个部门协调，而是区域网络内不同单 位之间的协作，并且通过高效的院前急救系统进行联 系。要求院前急救人员将 STEMI患者分流到能够实 施直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的医院；一旦到 达相应医院，应当立即将患者送至导管室，绕过急诊 室；如果救护车人员未做出 STEMI的诊断，并且救护 车到达非直接 PCI医院，则应等待诊断结果，如果证实 为 STEMI，应将患者继续转运至直接 PCI医院；到非 PCI医院就诊的患者在等待转运至直接或补救性 PCI 医院时，应当在配备相应监测和医务人员的区域等待； 将患者从非 PCI医院转运到 PCI医院的时问延迟不超 过 120 min，理想目标是 90 min。 (2)再次强调首次医疗接触(院前急救系统或首 诊医院)的概念，评价治疗时问延迟的起始点由以往 的“进门时间”前移为“首次医疗接触时间”。因此，对 院前急救系统提出更高的要求。 (3)急诊处理的具体要求：①与患者首次医疗接 触后立即启动诊断和治疗；②在医疗接触 10 min 内尽快完成 12导联心电图(ECG)；③对所有拟诊 STEMI的患者启动 ECG监测，减少早期心源性猝死； ④对有进行性心肌缺血症状和体征的患者，即使 ECG 表现不典型，也应当积极处理；⑤院前处理 STEMI患 者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网 络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI；⑥能够 实施直接 PCI的医院必须提供每天 24 h／每周 7 d的 服务，尽可能在接到通知后60 min内开始实施直接 PCI，时间要求比以前缩短；⑦所有医院和院前急救系 统必须记录和监测时间延迟，努力达到并坚守下列质 量：首次医疗接触至记录首份 ECG时间≤10 min ；首次医疗接触至实施再灌注的时问：溶栓治疗 ≤30 min，直接 PCI≤90 min(如果症状发作在 120 min之 内或直接到能够实施 PCI的医院，则 PCI≤60 min)。 2 再灌注治疗指征同旧版指南基本一致，但是对发病 >12 h仍有缺血证据的患者在处理上更加积极：①所 有症状发作 <12 h并且有持续 sT段抬高或新发左束 支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征 (I． A)；②如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间 > 12 h或仍然有胸痛和 ECG变化，有指征实施再灌注治 疗(优先选择直接 PCI)(I．C，旧版指南 Ⅱa．C) (1)直接 PCI指征和实施要点：①如果是有经验 的团队在首次医疗接触后 120 min内实施，与溶栓治 疗比较，建议优先实施直接 PCI；②在合并严重的心力 衰竭或心源性休克的患者，建议实施直接PCI，除非预 计 PCI相关的延迟时间长并且患者是在症状发作后早 期就诊；③与单纯球囊成形术比较，直接PCI时优先考 虑支架术；④在症状发作 >24 h并且无缺血表现的患 者(无论是否溶栓治疗)，不建议对完全闭塞的动脉常 通讯作者：颜红兵，主任医师，教授，博士研究生导师，冠心病中心副主任、胸痛中心副主任和 15病区主任，医学博士，主要研究方向：急性冠状 动脉综合征和心血管介入治疗的基础与临床。Email：yan591204@yahoo．corn．cn。 血管病学进展2012年 11月第33卷第 6期 Adv Cardiovasc Dis，September 2012，Vo1．33，No．6 规实施 PCI；⑤如果患者无双联抗血小板治疗的禁忌 证并且能够依从治疗 ，与金属裸支架比较，优选药物洗 脱支架；⑥应用阿司匹林和下列 1种二磷酸腺苷 (ADP)受体拮抗剂进行双联抗血小板治疗：没有使用 过氯吡格雷的患者，如果无脑卒中／短暂脑缺血发作病 史并且年龄 <75岁，应用普拉格雷、替格瑞洛；没有普 拉格雷或替格瑞洛或禁忌应用时，应用氯吡格雷；⑦必 须应用 1种可以注射的抗凝药物：比伐卢定优于肝素 +糖蛋白Ⅱb／llIa拮抗剂；依诺肝素优于普通肝素；没 有比伐卢定或依诺肝素时，必须使用普通肝素。此外， 应当考虑常规进行血栓抽吸(Ⅱa．B)。对非休克患者 不建议常规使用主动脉内球囊反搏。指南还支持采用 经桡动脉入路而非经股动脉入路，但是仅限于有经验 的术者。 (2)溶栓治疗指征和实施要点 ：①在症状发作 l2 h之内无禁忌证的患者，如果没有经验丰富的团队在 首次医疗接触后 120 min内实施直接 PCI，建议溶栓治 疗；②对于早期(症状发作后 <2 h)就诊的大面积和出 血低危患者，如果首次医疗接触到球囊充盈时间 >90 min，应当考虑溶栓治疗；③如果可能，应当在院前启 动溶栓治疗；④与非特异性纤维蛋白制剂比较，建议优 选特异性纤维蛋白制剂(替奈普酶、阿替普酶和来替 普酶)；⑤必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹 林外，还有指征应用氯吡格雷；⑥在接受溶栓治疗的患 者，建议进行抗凝治疗 ，直到实施血运重建或住院期间 连续8 d；⑦抗凝药物选择：依诺肝素静脉注射后皮下 注射(优于普通肝素)；或给予普通肝素，根据体重调 整静脉注射和滴注剂量；在应用链激酶的患者，静脉注 射磺达肝癸钠，24 h后改为皮下注射；⑧对所有接受 溶栓治疗的患者，溶栓治疗后需要转运到能够实施 PCI的医院；⑨溶栓治疗失败(60 min时 sT段回落 < 50％)的患者，有即刻实施补救 PCI的指征；⑩对于反 复缺血发作或溶栓成功后有再次闭塞证据时，有急诊 PCI的指 征；( 在合并心力衰竭／休克的患者，溶栓治 疗后有指征实施急诊血管造影，必要时进行血运重建 治 疗； 溶栓成功后有指征实施急诊血管造影，必要 时进行梗死相关动脉血运重建治疗；⑩溶栓治疗成功 后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机是 3～24 h。 3 抗栓治疗 (1)推荐小剂量阿司匹林：以往指南推荐的阿司 匹林剂量为 300～325 mg／d。根据近期大型随机对照 临床试验(CURRENT／OASIS 7)的结果，大剂量阿司匹 林(300～325 mg／d)与小剂量阿司匹林(75～100 mg／ d)相比并不能额外减少缺血终点事件，反而增加了消 化道出血的风险。因此，对于普通 STEMI患者，新指 · 689· 南推荐长期服用小剂量阿司匹林 (70～100 mg／d)。 血小板在糖尿病患者体内更新迅速，对于合并糖尿病 的 STEMI患者，有研究显示需要更大剂量和更频繁地 用药才能达到血小板的充分抑制，但目前证据还不充 分。对阿司匹林不耐受的患者则建议长期服用氯吡咯 雷(75 mg／d)。 (2)新型抗血小板药物(普拉格雷和替格瑞洛)对 血小板的抑制作用更显著，相比之下，氯吡格雷的地位 有所下降(如前述)。 (3)双联抗血小板治疗时间仍存争议：阿司匹林 联合 ADP受体拮抗剂 的双联抗血小板治疗是所有 STEMI患者抗栓治疗的基石。旧版指南中，置人支架 的患者建议双联抗血小板治疗持续 12个月，而未行 PCI的患者则建议 9～12个月。对于双联抗血小板治 疗是否应该持续更长时间，目前仍缺乏结论性建议。 近期有几项研究显示，延长双联抗血小板治疗至6个 月或 12个月以上与相对短期的疗程相比并无获益。 由于样本量偏小，这些研究难以得出确切结论。目前 正在进行的几项大规模临床试验包括DAPT研究，正 在检验置入支架后是否更长时间的双抗治疗能带来临 床获益。在上述临床试验结果尚未揭晓之前，仍推荐 9～l2个月的双联抗血小板治疗策略，其中置人金属 裸支架的患者至少 1个月，置人药物洗脱支架的患者 至少 6个月。所有患者均应充分了解双联抗血小板治 疗的重要性，避免提前停药。 (4)糖蛋白Ⅱb／11 a受体拮抗剂在直接 PCI中的 作用仍不明确：在强化双联抗血小板治疗时代，常规使 用糖蛋白Ⅱb／ma受体抑制剂在直接PCI中的作用目 前尚无明确的答案，特别是使用普拉格雷或替格瑞洛 后，导管室前上游使用的价值还不清楚。当冠状动脉 造影发现大量血栓、慢血流或无复流以及其他血栓性 并发症时，可以补救性使用糖蛋白Ⅱb／m a受体拮抗 剂，但尚无随机临床试验证实。总之，现有证据显示， 如果选择比伐卢定作为抗凝药，常规额外使用糖蛋白 Ⅱb／ma受体拮抗剂并不获益，单独使用比伐卢定(必 要时补救性使用糖蛋白Ⅱb／IIIa受体拮抗剂)策略的 出血风险和病死率更低。如果选择普通肝素或依诺肝 素作为抗凝药，常规使用还是“补救性使用”糖蛋白 Ⅱb／111 a受体拮抗剂，还存在争议。 (5)STEMI合并心房颤动患者的抗栓方案仍有待 明确：新版指南建议，对于STEMI合并心房颤动的患 者，应结合 CHADS2或 CHADS2．VASc评分系统选择 抗栓方案。如CHADS2一VASc评分I>2分，建议联合阿 司匹林、ADP受体拮抗剂和口服抗凝药物的“三联抗 栓治疗”。然而，与之伴随的是出血风险增加，因此应 · 690· 血管病学进展2012年 11月第33卷第 6期 Adv CardiovascDis，September 2012，Vo1．33，No．6 尽可能缩短三联抗栓治疗的时间。目前有几个共识文 件对此临床难题提供了指导性建议，但均缺乏充足的 循证学证据支持。指南建议，有抗凝指征并且有必要 置入支架的STEMI患者，选择金属裸支架替代药物洗 脱支架有可能最大程度缩短三联抗栓治疗时间，最大 限度降低出血风险。但应当权衡这些获益与置人药物 洗脱支架预防支架内再狭窄的获益。 (6)质子泵抑制剂(PPI)与氯吡格雷的相互作用 证据不足：PPI与新型强力P2Y ：受体拮抗剂之间并无 药代学相互作用，而且无明确证据显示氯吡格雷与某 些PPI之间的相互作用可产生有意义的临床结果。因 此，指南中建议，对于出血风险高的患者，如有消化道 出血或胃溃疡病史、高龄、同时应用抗凝药物、甾体和 非甾体类消炎药物以及幽门螺旋杆菌感染等，最好考 虑应用 PPI保护胃黏膜。 4 风险分层与影像学检查 (1)在急性期，诊断不确定时，急诊超声心动图检 查可提供帮助。然而，如果结论不明确并且仍然有疑 问，应当考虑进行急诊冠状动脉造影；(2)急性期后， 所有患者均应当接受超声心动图检查，评估梗死面积 和静息左心室功能，如果超声心动图检查不可行，核磁 共振成像作为可供选择的方法；(3)对于多支病变的 患者，或者考虑对其他血管实施血运重建治疗的患者， 应当进行负荷试验或影像检查，评价缺血和存活心肌。 5 长期治疗 (1)必须严格控制危险因素，尤其是吸烟；(2)有 指征进行长期抗血小板治疗；(3)双联抗血小板治疗 有指征使用 12个月；(4)在有心力衰竭或左心室功能 障碍的患者，有指征应用口服 D受体阻滞剂治疗； (5)在所有患者必须获得空腹血脂水平谱；(6)在所有 患者，只要没有禁忌证或不能耐受史，人院后均应开始 给予大剂量他汀；(7)对于有心力衰竭、左心室收缩功 能障碍、糖尿病或前壁心肌梗死的患者，有指征应用血 管紧张素转换酶抑制剂；而对于血压正常、无心力衰 竭、无左心室收缩功能异常也无糖尿病 的 STEMI患 者，不强制长期应用；(8)血管紧张素受体阻滞剂可作 为血管紧张素转换酶抑制剂的选择药物；(9)如果左 心室射血分数≤4O％的心力衰竭或糖尿病患者，只要 没有肾功能损害或高钾血症，就有指征应用醛固酮拮 抗剂。 6 新版指南还指出了未来的研究重点 最大程度降低早期心脏骤停的策略；提高患者和 公众对 STEMI症状的认识和直接呼叫医疗急救系统 的需要；进一步优化早期STEMI诊断和治疗的临床路 径；尽可能减少STEMI之后的心肌损伤和左心室功能 障碍；明确在直接 PCI患者处理非罪犯血管的优化治 疗策略；在置人支架并且有口服抗凝治疗指征的患者， 确定长期优化抗栓治疗方案；确定早期就诊患者院前 溶栓治疗的价值；确定最佳的联合抗栓治疗和时间；在 糖尿病或急性高糖血症患者，确定最佳的血糖处理目 标和策略；开展处理室间隔穿孔的经皮治疗技术；明确 细胞治疗修复心肌的疗效和安全性；最大程度减少 STEMI时或之后发生室性心动过速或心室颤动患者猝 死的风险；需要更多达到并且维持长期有效控制危险 因素的有效策略的证据。 收稿 日期 ：2012．10-31