美国心脏病学院和美国心脏学会新的不稳定性心绞痛／非ST段抬高性心肌梗死的诊断和治疗指南解读

· 808· 凼型盘查 QQ 生 24卷第12期 J Clin Intern Med，December 2007．Vo1．24．No．12 美国心脏病学院和美国心脏学会新的 不稳定性心绞痛／非 ST段抬高性 心肌梗死的诊断和治疗解读 马礼坤 [中图分类号]R54 [文献标识码]A [文章编号]1001-9057(2007)12-0808-03 [关键词] ACC／AHA； 不稳定性心绞痛／j}ST段抬高性心肌梗死； 诊断和治疗指南 2007年8月美国心脏病学院(ACC)和美国心脏 学会(AHA)颁布了新的不稳定性心绞痛／非 ST段抬 高性心肌梗死(UA／NSTEMI)的诊断和治疗指南，该指 南是在 2002年的指南基础上复习新文献进行的修订。 目前 UA／NSTEMI仍然是美国急诊和住院的主要原因 之一，其发病状况与2002年指南编写前的统计数字相 比未见明显改观。有关 UA／NSTEMI诊断和治疗近年 来取得了不少的进展，自2002年指南公布以后国际上 完成了许多大规模临床试验，为 UA／NSTEMI的诊治 提供了新的证据。本文就新指南的一些主要观点和变 化进行部分解读。 一 、有关 UA／NSTEMI的诊断和危险度分层 除了需要结合病史和心电图改变以外，心肌损伤 标志物的测定，尤其是肌钙蛋白(cTn)的测定在 uA／ NSTEMI的诊断、危险度分层和治疗决策方面均具有 作者单位：230001合肥，安徽省立医院心内科 · 综述 与讲座 · 重要作用。大约 30％具有典型休息时胸部不适而无 sT段抬高，CK—MB正常，并除外 NSTEMI者通过测定 cTn诊断为uA。一般情况下 cTnT和cTnI对心肌损伤 诊断的价值相同，而有肾功能不全者 cTnI的特异性更 高，因为在无心肌损伤的终末期肾病和肾透析患者中 有不少存在 cTnT升高的现象，但确切机制不清。新的 证据显示，cTn升高者不仅从低分子肝素、糖蛋白Ⅱb／ 111a拮抗剂治疗中获益，而且可以从阿司匹林、氯吡格 雷和糖蛋白Ⅱb／111a拮抗剂的三联抗血小板和早期介 入治疗中获益。所以cTn应当是一项优先选择的指标 用于所有胸部不适怀疑 ACS者的诊断，其次是 CK． MB。除反映心肌坏死的标志物以外 ，损伤标志物实际 上还包括许多与ACS病理生理机制如炎症反应、凝血 与血小板激活、心肌缺血等有关的因子，其中新指南推 荐了一种新的有价值的标志物就是 B型心房利钠肽 (BNP)或其前体 NT—pro．BNP，近年来大量资料证实在 稳定和不稳定冠心病患者中，BNP或 NT—pro—BNP具有 [7]Lee AJ，Price JF，Russel MJ．et a1．Improved prediction offatal myocar— dial infarction using the ankle brachial index in additional risk factors： The Edinburgh Artery Study．Circulation。2004，1 10：3075-3080． 『8]Doobay AV。Anand SS．Sensitivity and specificity of the ankle—brachial index to predict future cardiovascular outcomes：a systematic review． Atetioscler Th romb Vasc Bio1．2oo5．25：1463-1469． 『9]Sukhija R．Aronow WS，Yalamanchilik K，et a1．Association of ankle- brachial index with severity of angiographic coronary artery disease in patients with peripheral artetial disease and coronary artery disease．Car— diology，2005。103：158-160． [1O]王领军 ，胡大一，李田昌，等．踝臂指数评价缺血性脑卒中患者下肢 外动脉病多中心临床研究．中国医药导刊，2005，7：27-29． fl1]Guan H，Li YJ，xu ZR，et a1．Prevalence and risk factors of peripheral artetial disease in diabetic patients over 50 years old in China．Chin Med Sci J．2oo7。22：83—88． 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选择 CT冠状动脉成像检查，以取代负荷试验(11 a类 指征)。 二、抗心肌缺血药物的选择 新指南对于抗心肌缺血治疗的建议进行了不少的 修订，具体表现在以下几个方面： 1．硝酸甘油的应用：属于 I类指证的包括：对于有 缺血性胸部不适的uA／NSTEMI患者需要舍下含服硝 酸甘油缓解症状，然后根据情况决定是否需要静脉应 用(证据水平 ：C)；主张对于合并持续性缺血、心衰或 高血压者在第一个48小时内持续静脉应用硝酸甘油， 在决定静脉应用硝酸甘油及其选择剂量时不要影响其 他被证实能降低死亡率的药物如 B阻滞剂、ACEI的 应用(证据水平：B)。而对于收缩压低于 90 mm Hg或 低于基础血压 30 mm Hg或以上、严重窦缓(小于 50 次／分)、无心衰表现的窦性心动过速(心率大于 100 次／分)以及右室梗死者的UA／NSTEMI患者不主张应 用硝酸酯类，另外对于 24小时使用过西地那非或 48 小时内使用过特达拉非等治疗阳萎药物的患者不能使 用硝酸甘油或其他硝酸酯类药物。 2．B阻滞剂的应用：对于无禁忌证的患者新指南 将24小时内口服 B阻滞剂治疗作为 I类指证，而与以 前指南主张如果有进行性胸痛先静脉给首剂然后口服 的要求不同，静脉应用 B阻滞剂是作为11 a类推荐，只 限于合并高血压而无禁忌证的 UA／NSTEMI患者使 用。对于有 B阻滞剂应用禁忌证、存在心衰体征或低 · 809· 心排状态或其他导致心源性休克者静脉应用 p阻滞 剂有害(Ⅲ类指证)。在溶栓时代主张常规静脉早期 应用 B阻滞剂的益处被近年来公布的2项临床试验 所否定。COMMIT研究证实常规早期静脉注射，接着 口服 B阻滞剂治疗者死亡、再梗、心脏骤停等联合终 点或死亡终点均无明显降低。总的来说，早期静脉应 用 B阻滞剂使再梗和室颤中等度降低的有益作用会 被应用后血压下降导致的休克或心衰增加所抵消。 3．ACEI和 ARB的应用：对于合并有肺充血或 LVEF~<40％的 UA／NSTEMI患者，如果无低血压(收 缩压低于 100 mm Hg，或低于基础血压30 mm Hg)或已 知的禁忌证应在 24小时内口服 ACEI(I类指证，A 级证据)；而具有类似情况但不合并肺充血或 LVEF≤ 40％的 UA／NSTEMI患者，24小时内给与 ACEI口服 是有用的(11 a类指征)。24小时内静脉使用 ACEI会 增加低血压的风险，不主张使用(Ⅲ类指证)。新指南 没有强调所有 ACS患者使用 ACEI，也没有强调合并 糖尿病无论有无心功能不全的 ACS患者需要使用 ACEI。新指南指出对于临床或经影像证实有心衰或 LVEF<~40％，而又不能耐受 ACEI的 UA／NSTEMI患 者，ABR是 I类指证 (证据水平：A)。近年来公布的 几项临床试验均显示 ARB在改善冠心病心衰患者预 后的作用，CHARM试验显示，坎地沙坦能减少心血管 死亡和心衰的再住院率。在心梗合并左室收缩功能不 全或心衰的患者中应用缬沙坦的远期疗效也与卡托普 利相当，但二者合用副作用增加而不能改善生存率。 三、关于抗栓治疗 1．抗血小板治疗：新指南同样建议对于所有 uA／ NSTEMI患者应尽早使用阿司匹林，并长期维持。对 氯吡格雷和糖蛋白Ⅱb／111 a拮抗剂使用新指南的建议 更加具体，表现在以下几个方面：①对于阿司匹林过敏 或胃肠道副反应不能耐受者，可用氯吡格雷代替。因 为CAPRIIE研究证实，氯吡格雷至少与阿司匹林同样 有效。不仅选择早期介入治疗的患者需要在阿司匹林 的基础上加用氯吡格雷，选择保守治疗者也建议阿司 匹林加氯吡格雷联合抗血小板治疗至少 1个月，理想 维持至 1年(I类指证)。CURE研究显示 ACS患者 在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷，即便是在不行介 入治疗者也能使主要心血管事件进一步降低。关于氯 吡格雷的使用方法新指南建议无论在什么情况下先给 予负荷剂量，然后采取维持量的方法。②对于选择早 期介入治疗或者经保守治疗后症状加重需改做介入治 疗患者，早期抗血小板药物的选用建议是阿司匹林加 氯吡格雷或者阿司匹林加糖蛋白 Ⅱb／111a拮抗剂(I 维普资讯 http://www.cqvip.com · 810· 内科杂志2007年 12月第24卷第 12期 J clin Intem Med．December 2007．vo1．24．No．12 类指证)。在抗凝治疗的基础上使用阿司匹林加氯吡 格雷再加糖蛋白Ⅱb／IIIa拮抗剂的三联抗血小板治疗 方案只是作为Ⅱa类指证用于经保守治疗后缺血症状 复发，而需要采取导管检查之前使用(证据水平：c)。 ③对于选择早期介入治疗者抗血小板治疗可以采用氯 吡格雷和静脉糖蛋白Ⅱb／IIIa拮抗剂(即刻导管检查 者术前选择阿昔单抗，否则选用埃替菲巴肽或替罗非 班)合用；如果术前选用重组水蛭素比伐芦定抗凝治 疗且 6小时前已经应用 300 mg负荷剂量氯吡格雷者 可以不用糖蛋白Ⅱb／11Ia拮抗剂(Ⅱa类指证)。④选 择保守治疗者在抗凝治疗和口服抗血小板药物基础上 可以加用埃替菲巴肽或替罗非班(Ⅱb类指证)，而不 行 PCI的患者不应加用阿昔单抗(Ⅲ类指证)。 2．关于抗凝治疗：指南建议在抗血小板治疗的同 时应尽早给予抗凝治疗，且新指南对不同抗凝药物的 选择，尤其是低分子肝素和新型抗凝药的选用提出了 具体的建议，属于 I类指证的包括：①选择介入治疗 者，证实有效且证据水平为 A的有伊诺肝素和普通肝 素，证实有效证据水平为 B的有比伐芦定和磺达肝素 (戊聚糖)；②选择保守治疗者，可以选用证实有效的 伊诺肝素或普通肝素(证据水平：A)或磺达肝素(证据 水平：B)，而对于出血风险大者选择磺达肝素更合适 (证据水平：B)。作为Ⅱa类指证新指南建议对于早期 选择保守治疗的 UA／NSTEMI患者，与普通肝素相比， 优先选用伊诺肝素或磺达肝素抗凝，除非24小时内计 划行搭桥手术(证据水平：B)。对于其他种类的低分 子肝素在 UA／NSTEMI患者中的使用新指南没有做任 何推荐。 3．抗栓药物的使用对象和疗程 依据患者危险度、 早期采取的治疗策略不同，新指南提出了更加详细的 建议。具体归纳如下：①所有患者无论危险分层如何， 以及选择何种治疗方法都主张持续应用阿司匹林(包 括造影后选择 CABG者)。②选择保守治疗(即使经 运动试验确定为低危)的患者氯吡格雷至少要用 1个 月，理想者用至 1年；选择 CABG者，除非急诊搭桥，而 且有经验的手术医生认为严重出血可以接受，一般主 张术前5至7天停用氯吡格雷；而选择 PCI者指南没 有提到氯吡格雷的使用具体疗程。PCI—CURE试验证 实接受 PCI的 UA／NSTEMI患者，持续应用阿司匹林 加氯毗格雷 1年使主要心血管事件明显降低。近年来 抑制内膜增生的药物洗脱支架达到广泛的应用，临床 应用的结果显示晚期支架内血栓(包括 1年以后)的 风险增加，因此支架术后双重抗血小板的疗程至少需 要 1年以上，具体的使用疗程还很难确定。③糖蛋白 Ⅱb／111 a拮抗剂主张在肌钙蛋白阳性和其它高危选择 介入治疗的患者中静脉使用，但没有说明具体疗程；选 择搭桥手术者，需要术前 4小时停用。④保守治疗者 主张持续使用普通肝素48小时，或住院期间给予伊诺 肝素或磺达肝素至8天，然后停用；依据现有的临床试 验在 UA／NSTEMI患者普通肝素应用的时间是 2至 5 天，所以普通肝素理想的抗凝时间还有待进一步确定。 介入治疗后无并发症的患者，术后可以停用抗凝治疗； 而选择搭桥者除普通肝素外 ，其余几种抗凝剂术前均 需要分别停用一定时间，以减少出血的发生机会。 四、选择早期保守治疗还是早期介入治疗 已有较多的大规模临床试验比较了 UA／NSTEMI 患者采取早期保守治疗和早期介入治疗的疗效。早期 的 TIMI III B、VANQWISH、MATE试验结果认为早期保 守治疗与介入治疗的疗效相同，由于介入治疗相关的 并发症较高，大部分患者不能从早期介入治疗中获益。 后来由于支架以及有效抗栓药物的应用，包括氯吡格 雷、糖蛋白Ⅱb／IIIa拮抗剂、低分子肝素等，明显减少 了介入术后并发症的发生率，相关的 FRISC一Ⅱ、TAC— TICS—TIMI18、VINO、RITA一3等试验结果显示，尤其是 对于高危的 UA／NSTEMI患者介入治疗的疗效会明显 优于保守治疗。所以新指南建议对于顽固性心绞痛、 血流动力学和心电不稳定的患者应当采取早期介入治 疗(I类指证)。对于开始病情稳定的患者发生临床 事件的危险性增加时也主张选择早期介入(I类指 证)，而发生类似情况包括肌钙蛋白阳性者依据医生 和患者的意愿选择早期保守治疗(酌情实施择期介入 治疗)的策略是作为Ⅱb类指证。因此，根据新指南可 以看出对于高危、病情越不稳定的患者越主张早期介 入干预，否则可以先采取保守治疗。一项汇总研究表 明，人院48小时后接受 PCI者由于充分应用了肝素、 阿司匹林等抗栓药，手术的并发症明显低于人院后即 刻行 PCI术的患者。ISAR—COOL试验选择一组中到 高危的患者，比较很早期介入与保守治疗后延迟介入 的疗效，结果早期介入组 30天的死亡和大面积心梗的 发生率明显降低。VIVO试验将NSTEMI患者随机分 为人院当天早期介入和保守治疗两组，结果6个月随 访期间早期介入组死亡和再梗率显著降低。 (收稿日期：2007—1028) (本文编辑：李宇奇) 维普资讯 http://www.cqvip.com