房颤治疗指南

美国心脏病学会、美国心脏协会和欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）于2006-8-2正式发心房颤动（简称房颤）治疗指南（2001年的心房颤动治疗指南的修订版本）。 这次心房颤动治疗指南的修订，是依据2001～2006年间，从PubMed/MEDLINE，Cochrane 图书馆(包括Cochrane 数据库和Cochrane 对照试验登记)的文献，以英文文献为主，计算机主要检索项包括：心房颤动、年龄、心房重塑、室结传导、房室结、复律、分类、临床试验、并发症、隐匿传导、费用－效益、除颤器、人口统计、流行病学、试验、心力衰竭、血液动力学、人类、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、荟萃、心肌梗死、药理学、手术后、妊娠、肺部疾病、生活质量、心率控制、心律控制、风险、窦性心律、症状、心动过速介导的心肌病。具体讲，新的证据主要来自：①以AFFIM、RACE、PIAF、STAF、HOT-CAFÉ等研究为代表，确定了对慢性心房颤动患者控制心室率与复律二个策略的方向，以及进一步强化抗凝治疗预防血栓尤其是预防缺血性脑卒中的重要性；②心房颤动射频消融治疗的进展。 如同2001年版心房颤动指南，2006年版心房颤动指南，依旧首先整体回顾关于心房颤动的定义、分类、流行病学、病理机制和临床特征的最新的信息。对心房颤动治疗，包括以下几个方面：①药物控制心房颤动患者的心室率；②预防血栓；③心房颤动的复律，包括药物复律和电复律；④维持窦性心律；⑤七个特殊情况下心房颤动的治疗，包括：手术后心房颤动、心肌梗死心房颤动、肥厚型心肌病心房颤动、妊娠期心房颤动、预激综合症心房颤动、甲状腺功能亢进症心房颤动、肺疾病心房颤动。 而2001年指南的建议为：①心房颤动的复律，包括药物复律和电复律；②药物治疗维持窦性心律；③药物控制心房颤动患者的心室率。④心房颤动患者的抗凝治疗。可以看到，经过5年时间，心房颤动的治疗策略有了重大的转变，指南明确把控制心室率和预防血栓栓塞放在了更重要的位置。 1. 心房颤动的定义，分类，流行病学 与2001年心房颤动治疗指南比较，指南对心房颤动的定义和分类没有变动。心房颤动的定义为，心房活动失去协调性导致心房机械功能恶化为特征的室上性快速心律失常。除了保留房扑与心房颤动关系的描述外，指南增加了局灶性房速，房室折返性心动过速，房室结折返性心动过速同样可以触发心房颤动的描述，并提出P波的形态有利于对心动过速的起源定位。 心房颤动的分类包括：心房颤动首次发现（无论是否有症状或是否可以自行终止，不能确定心房颤动持续时间和以前是否存在心房颤动，可以是阵发性也可以是持续性心房颤动）。阵发性（通常7天内恢复窦性心律，绝大多数24小时内恢复窦性心律），持续性（持续时间超过7天），永久性心房颤动（心房颤动不能转为窦性心律，复律失败或没有实施复律，持续时间很长，如1年以上）。尽管目前在这三类心房颤动患者均可实施射频消融治疗恢复窦性心律，指南没有采用“慢性心房颤动”的术语；对持续性心房颤动持续多长时间定义为永久性心房颤动，依旧没有明确。而目前若干临床研究采用“慢性心房颤动”的术语，并规定持续时间半年。指南继续保留了孤立性心房颤动的定义：比较年轻的心房颤动患者（<60岁），没有临床或心脏超声证据的心－肺疾病，包括高血压。没有风湿性瓣膜病、人工心脏瓣膜或二尖瓣修复术史（为新指南增加）的心房颤动，定义为“非瓣膜性心房颤动”。 指南指出心房颤动做为最常见的心律失常，增加了脑卒中、心衰和全因死亡率，且对女性更加显著。心房颤动患病率在人群中为0.4％～1％；<60岁的人群，心房颤动患病率较低，>80岁人群，心房颤动患病率增加到8％。年龄校正后，男性心房颤动患病率更高。非瓣膜性心房颤动缺血性脑卒中发生率平均为5％/年，是无心房颤动患者的2～7倍，如算上一过性脑缺血发作和“无症状脑卒中”则增加到7％/年。目前心房颤动患者在美国有220万，欧洲有450万。20年来，在美国和欧洲，因心房颤动住院的患者增加了66％，心房颤动患者的数量正随着人口的进一步老龄化、慢性心脏疾病患者的增加和应用动态心电图得以诊断而增加。目前，在欧洲，估计每个心房颤动患者花费3000欧元，每年治疗心房颤动的总的费用高达13.5亿欧元。心房颤动已经成为花费巨大的公共卫生问题。 2 心房颤动的病因，相关临床状况，临床表现和生活质量 指南增加了可以消除病因的心房颤动的内容，如急性、临时的原因，包括酒精摄入（“假日心脏综合征”）、外科手术、触电、心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺动脉栓塞、甲状腺功能亢进症等，这些情况下，对原发病的成功治疗可以终止心房颤动；另外，指南也指出，与心房颤动相关的房扑、房室（结）折返性心动过速在治疗后，心房颤动也会消失。 指南增加了肥胖是心房颤动发生的重要危险因素的内容，认为心房颤动最重要的危险因素是左房增大，体重从正常到肥胖过程中，随体重指数的增加左房也增大。降低体重与左房减小成线性相关，可以减少心房颤动的风险。指南也增加了家族性心房颤动的内容，指出，家族性心房颤动是家族遗传性的，其发生率比我们以前认为的要多，父母有心房颤动史的心房颤动患者，提示有家族易感性，但需注意同样有遗传性的高血压、糖尿病、心肌病也表现出心房颤动的家族性发生，故应严格的与继发于其他遗传病导致的心房颤动区别；已明确的与突变相关的在功能上缩短心房有效不应期的二个突变位点来自中国的家系。 对心房颤动患者临床评估，指南只有少许细节的修改。内容包括：①心房颤动病史、症状和物理检查、心房颤动的分类，第一次发现心房颤动的时间或第一次出现症状的时间，心房颤动发生的频率、持续时间、促发因素，终止的形式；存在的心脏疾病或其他可逆的病因（如甲状腺功能亢进症或酒精消耗；②心电图证实心房颤动，了解是否左房肥大、P波或颤动波的间期和形态、是否伴有预激综合征、是否有束支传导阻滞、是否有心肌梗死史及心律失常，测定R-R、QRS、和QT间期；③经胸超声证实，是否存在瓣膜病、左房和右房的大小、左室大小和功能、肺动脉压力、是否存在左室肥大、是否存在左房血栓（敏感性较低）、心包疾病；④甲状腺功能、肾功能、肝功能的检测。 其他包括：①6分钟步行检测（了解运动时心室率的控制）；②运动试验（了解永久性心房颤动心室率的控制，再现运动诱导的心房颤动，用IC类抗心律失常药物前除外心肌缺血）；③动态心电图（心房颤动诊断存在困难时应用，评估心房颤动心室率的控制）；④经食道超声（检测左房血栓－主要是左心耳部，指导复律）；⑤电生理检查（确定宽QRS波群的机制，确定其他心律失常如房扑或阵发室上速，确定消融的部位或予房室结阻滞/修饰）；⑥胸片评估（是否存在肺实质病变，是否存在临床提示的肺血管异常）。 3 心房颤动的治疗 3.1 心房颤动的药物治疗 心房颤动指南增加了药物对心房颤动治疗的内容。包括：① ACEI或ARB可减少阵发心房颤动的发生率；持续性心房颤动患者，电复律后，在应用胺碘酮的基础上，加用ACEI或ARB，可显著减少心房颤动的再发生，但指南也指出，在进一步的随机临床研究证实可减少心房颤动复发之前，不建议常规应用；②他汀类药物可在心房颤动电复律后减少心房颤动的再发生，且不影响除颤的阈值。具体机制不清楚，推测可能与其抗炎和抗氧化机制有关，他汀类药物的直接抗心律失常作用可能与改变跨膜离子通道电流有关。 3.2 药物控制心房颤动患者的心室率 指南指出，有高血压和心脏病史的有症状的持续性心房颤动患者，控制心室率是理想的治疗方案；控制心室率的目标为静息下60～80次/分，中等量活动时90～115次/分，什么时候启动控制心率没有具体说明。在2001年版心房颤动指南的基础上，指南进一步细化，持续或永久性心房颤动，绝大多数病例，首选口服β受体阻断药和非二氢吡啶钙拮抗药控制心室率，情况紧急时候，静脉应用β受体阻断药（艾司洛尔、美托洛尔、普萘洛尔和非二氢吡啶钙拮抗药(维拉帕米、地尔硫卓),但要注意低血压或心衰的发生。心房颤动伴心衰并除外旁道情况下，静脉西地兰和胺碘酮控制心室率；口服地高辛可有效控制静息心室率。并强调运动试验对控制活动时心室率的重要性（I类推荐）。除了继续肯定地高辛联合β受体阻断药或非二氢吡啶钙拮抗药控制静息和运动时的心室率外，指南进一步明确药物不能控制心室率时，可房室结或旁路消融，静脉注射胺碘酮控制心室率仅在其他无效时选择；当存在心房颤动通过旁路下传，且不需要电复律时，可选择静脉注射普鲁卡因酰胺或伊布利特（Ⅱa类推荐）。指南去掉了2001年版的地高辛是惟一控制持续性心房颤动静息心室率的说法，添加了其他控制心室率药物无效时，可在其基础上加用口服胺碘酮的条目；增加了药物不能控制心室率或怀疑有心动过速心肌病时，可行房室结消融控制心室率的条目（Ⅱb类推荐）。指南指出，左室功能正常或可以通过房室结消融逆转左室功能的心房颤动患者，适合在房室结消融后植入永久起搏器；对于不是由于快速心室率导致的左室功能受损情况，可考虑CRT或CRT-ICD。指南增加了失代偿性心衰伴心房颤动患者不予以静脉非二氢吡啶类钙拮抗药；预激合并心房颤动患者，因可加快心室率而不予以静脉注射西地兰或非二氢吡啶类钙拮抗药（Ⅲ类推荐）。 总之，指南肯定了在心功能正常、除外预激综合征时，口服β受体阻断药和非二氢吡啶钙拮抗药对绝大多数心房颤动患者在控制静息和运动时心室率的地位，并可以在紧急情况下静脉注射；但也指出，对仍不能控制心室率的患者静脉注射胺碘酮，确定了胺碘酮在控制心室率方面的二线用药的地位。指南明确在心衰伴心房颤动并除外旁道时，可应用静脉注射西地兰和胺碘酮控制心室率，除了口服地高辛外，也可口服胺碘酮。各种药物均不能控制心室率时，可考虑房室结消融并起搏治疗。 3.3 预防血栓栓塞 指南参考了2001年来新发表的非瓣膜病心房颤动抗凝治疗的随机对照研究包括SPORTIF-Ⅲ研究、SPORTIF-Ⅴ研究、NASPEAF研究的结果对预防血栓栓塞有了较大的修订。指南明确指出，因为脑卒中是心房颤动患者长期的风险，心房颤动患者脑卒中的发生率是15％～20％，且通常脑卒中的特点是范围大、患者致残率高，故脑卒中的危险是抗凝治疗的主要原因，指南把预防血栓栓塞放在了更显著的地位。2001年版心房颤动指南，通过若干临床特征，如年龄，性别，心脏疾病危险和临床状况决定抗凝治疗，继续肯定除了孤立性心房颤动或存在禁忌症外，所有心房颤动患者均应应用抗凝药物预防血栓。指南采用了具体的脑卒中危险分层作为选择阿司匹林或维生素K拮抗药的标准：存在一个脑卒中中度危险〔年龄≧75岁（尤其是女性），高血压，心力衰竭，左室收缩功能受损（LVEF≤35％或左室短轴缩短指数<25％），糖尿病〕的心房颤动患者，阿司匹林或维生素K拮抗药均可选用；维生素K拮抗药用于存在任何一项脑卒中高危（血栓栓塞病史，包括有脑卒中史、一过性脑缺血发作、其他部位动脉栓塞，风湿性瓣膜病，人工心脏瓣膜）或二项以上脑卒中中度危险患者；在没有脑卒中风险的心房颤动患者（除外孤立性心房颤动）选用阿司匹林（81～325 mg）,同样指南明确指出，长期口服维生素K拮抗药者，调整剂量使INR的范围维持在2.0～3.0，在用药初始，至少每周检测INR 1次，INR稳定后每月检测1次。对机械瓣膜置换者，抗凝目标INR至少维持在2.5。对房扑患者的抗凝治疗方案同心房颤动（Ⅰ类推荐）。 指南把非机械心脏瓣膜置换者，拟进行有出血危险的诊断性操作或手术时，可停抗凝药物一周无需肝素替代条目从2001版心房颤动治疗指南的Ⅱb适应症上升到Ⅱa，尽管其证据级别仍然为C级， 同时也明确无论在阵发性、持续性或永久性心房颤动患者，抗凝药物选择的标准是一样的（Ⅱa类推荐）。 指南保留了在选择性的高危患者或一些需要停用口服抗凝药物超过1周情况下，可静脉注射普通肝素或皮下注射低分子肝素的内容。指出，对冠心病PCI术后的心房颤动患者，抗凝同时给予小剂量的阿司匹林（<100 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）预防缺血事件的选择依旧没有明确，但在具体的应用上进行了细化，PCI术后尽快开始维生素K拮抗药应用，并把剂量调整到目标范围，可临时加用阿司匹林，但长期维持治疗应联合氯吡格雷（75 mg/d）和华法林(INR 2.0～3.0)。其中氯吡格雷的应用，在裸金属支架时，至少1个月，雷帕霉素支架时至少3个月，紫杉醇支架时至少6个月，一些患者可长达12个月或更长时间；此后，如无冠脉事件，可单独应用抗凝药物。关于口服抗凝药物风险问题，指南指出，对年龄大于75岁、担心出血风险、无禁忌、有中度脑卒中风险且不能耐受标准抗凝治疗的心房颤动患者，可考虑降低INR(范围1.6～2.5)；心房颤动患者在通常的抗凝治疗强度（INR 2.0～3.0）下发生缺血性脑卒中或全身性栓塞，不推荐加用抗血小板药物，而推荐增加抗凝治疗的强度，最大INR目标值为3.0～3.5（Ⅱb类推荐）。 指南对Ⅲ类推荐作了部分修改，把2001年的指南中，“在小于60岁，无心脏疾病（孤立性心房颤动），无血栓形成危险的心房颤动患者长期抗凝治疗预防脑卒中”，改该为“年龄小于60岁没有心脏疾病的心房颤动患者，无需长期费用维生素K拮抗药”，对阿司匹林的应用问题，则放到了Ⅱb类推荐，“年龄小于60岁，无心脏疾病或无血栓栓塞危险的心房颤动患者（孤立性心房颤动），作为一级预防选用阿司匹林的益处与出血的风险没有确定”。 另外，指南把心房颤动复律的抗凝问题单独列在心房颤动复律的内容；继续沿用旧版的规定，无论采用药物还是电复律，只要心房颤动持续时间超过48小时或未知，复律前后分别抗凝3周和4周（INR 2.0～3.0）；对血液动力学不稳定的持续时间超过48小时的心房颤动患者，可在紧急复律时静脉用肝素，调节剂量至APTT延长到正常对照的1.5～2倍，复律后继续口服抗凝治疗4周，具体同择期复律；而低分子肝素应用的证据有限。对血液动力学不稳定（心绞痛，心肌梗死，心源性休克，肺水肿）的且持续时间不超过48 h的心房颤动患者，可立即电复律，而不考虑抗凝药的应用（Ⅰ类推荐）。 明确心房颤动的持续时间在48 h内，复律前后的抗凝治疗需根据患者血栓栓塞的危险因素决定。做为心房颤动复律之前替代抗凝药物选择的是经食道超声（TEE）――检测左房或左心耳血栓情况。TEE没有证实有血栓情况下，应用普同肝素（如肝素静脉注射后持续静点，APTT时间延长1.5～2倍）后可立即复律，然后继续应用，直到用维生素K拮抗药（如华法林）的INR≥2.0为止，并在电复律后的患者应用至少4周，这种情况下，目前应用低分子肝素的证据有限。TEE证实存在心房血栓时，口服抗凝药（INR2.0～3.0）至少3周，恢复窦性心律后再用4周，建议抗凝药物可使用更长时间。房扑复律抗凝的事项同心房颤动。以上内容由2001年指南的Ⅱb类推荐上升到Ⅱa类推荐。指南也提到非药物预防血栓，包括左心耳切除术，因其证据有限，在治疗上未予以推荐。 总之，指南明确除孤立性心房颤动或有禁忌症外，其他所有的心房颤动患者均需抗凝治疗，也进一步指出，孤立性心房颤动患者血栓发生的机会低，阿司匹林抗凝预防血栓的效果与发生出血的风险的关系没有确定。指南首次明确以脑卒中危险分层――低危、中危、高危作为选择阿司匹林或维生素K拮抗药的标准，放宽了阿司匹林应用的范围，对必须用维生素K拮抗药抗凝者，尽管通常规定INR的范围是2.0～3.0，但针对具体情况又强调必须加强或可以适当放宽。对有心房颤动的冠心病PCI术后抗凝药物的应用有着更加详细的论述。 3.4 心房颤动的复律 2006版修订的心房颤动指南，对心房颤动的药物和直流电复律分开论述，并增加了药物干预增加直流电复律率和心房颤动复律时抗凝预防血栓的内容。指南指出，尽管没有直接比较药物和直流电复律效果的研究，但药物复律的特点是简单、效率较低，其主要的风险在药物的毒性和致心律失常性。 3.4.1 心房颤动的药物复律 2006年的指南，明确氟卡胺、多菲利特、普罗帕酮、伊布利特作为心房颤动药物复律的I类推荐（证据级别A）。胺碘酮则作为Ⅱa证据推荐（证据级别A），指南强调，在门诊就诊的能很快恢复窦性心律的阵发性或持续性心房颤动患者，选用胺碘酮是不必要的。指南肯定了持续性心房颤动，院外顿服心律平（600 mg）或氟卡胺(200～300 mg)以终止心房颤动是安全的，但应除外在窦房结或房室结功能异常、束支传导阻滞、QT间期延长、Brugada综合征或器质性心脏病患者应用；在抗心律失常药物应用前，可选β受体阻断药或非二氢吡啶类钙拮抗药预防房扑发生时的快速房室传导（Ⅱa类推荐）。 奎尼丁或普鲁卡因胺复律心房颤动效果因不能明确，其地位定在Ⅱb类推荐。地高辛和索他洛尔则不被推荐为心房颤动复律窦性心律的药物。因相对致心律失常的危险，奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、多菲利特不推荐在门诊应用（Ⅲ类推荐）。 在具体的药物复律的选择中，指南也进行了分层，心房颤动发生7 d内药物复律率较高，超过7 d则复律成功率显著降低；具体说，阵发性心房颤动的复律药物，明确有效的是多菲利特、氟卡胺、依布利特、普罗帕酮、胺碘酮，国内可以应用的为普罗帕酮、胺碘酮；明确效果较差或研究不充分的药物为丙吡胺、普鲁卡因酰胺、奎尼丁。心房颤动超过7 d时，选用的复律的药物有所不同，明确有效的为多菲利特、胺碘酮、依布利特，国内可以应用的只有胺碘酮；明确效果较差或研究不充分的药物为丙吡胺、氟卡胺、普鲁卡因酰胺、普罗帕酮、奎尼丁；两种情况下明确禁止应用的均是地高辛和索他洛尔。指南指出，在持续性心房颤动患者，药物复律的效果更差；同时也应注意抗心律失常药物和维生素K拮抗药合用，使得抗凝效果增加或减少。胺碘酮具体用法，口服：住院病人，1.0～1.8 g/d，直到总量超过10 g，然后200～400 mg/d维持，也可单次剂量30 mg/kg 顿服；门诊患者，0.6～0.8g/d，直到总量超过10g，然后200～400 mg/d维持；静脉/口服：30～60 min内注射剂量为5～7 mg/kg,然后1.2～1.8 g/d持续静滴，同时口服胺碘酮，直到口服的总剂量超过10 g，然后200～400 mg/d维持。依布利特，只能静脉注射10 min内静推1mg，必要时重复静推1 mg。普罗帕酮，口服600 mg，静脉注射，10～20 min内用量为1.5～20 mg/kg，在缺血性心脏病或左室功能受损患者慎用或禁用。奎尼丁，6～12小时内分次口服0.75～1.5 g，通常会减慢心室率。 指南也指出，因为目前药物在复律后及维持窦性心律方面的疗效局限和存在的药物毒性，正在研究开发新的选择性或非选择性心房离子通道阻断药，如尽管没有广泛证实，肾素-血管紧张素系统抑制药、n-3多不饱和脂肪酸、他汀类药物可能可以纠正心房重塑预防心房颤动，。超快速延迟整流电流（ultra-rapid delayed rectifier，IKur)阻断药包括NIP-142、RSD1235和AVE0118， 其中AVE0118是IKur和Ito阻断药，不同于多菲利特，它增加电重塑心房的不应性，延长心房波长而转复持续性心房颤动为窦性心律，且不改变心房内传导速度或延长QT间期。非选择性的心房离子通道阻断药包括阿齐利特（Azimilide）和决奈达隆（dronedarone），阻滞多种钾、钠、钙离子通道，延长动作电位。抗心绞痛药物替地沙米（Tedisamil）, 阻断几种钾离子通道，并导致逆频率依赖的QT间期延长。但这些药物的疗效目前没有得到肯定。 3.4.2 心房颤动的电复律 指南继续沿用紧急情况下的快速直流电复律，包括：心绞痛发作、有症状的低血压、心肌缺血、心力衰竭、心房颤动合并预激综合征出现的快心室率或血液动力学不稳定，对血液动力学不稳定情况下可予非同步直流电复律；增加了在没有血液动力学不稳定，但患者临床症状显著、不能耐受情况下行直流电复律的推荐；电复律后再发心房颤动，可在抗心律失常药物应用后再尝试电复律。（I类推荐）。这明确的指出，可以扩大直流电复律的范围。 指南指出，直流电复律恢复窦性心律可以作为心房颤动长期治疗策略的一部分。但又指出，有症状或再发的心房颤动患者，需要再电复律的可能性极小情况下，应充分考虑患者对电复律的选择。（Ⅱa类推荐）。这又限制了直流电复律的范围。在尽管预先用了抗心律失常药物，电复律后，很短时间内再发心房颤动者，不推荐多次电复律。同时也要注意地高辛中毒或低钾血症是直流电复律的禁忌症（Ⅲ类推荐）。 指南继续明确，在直流电复律时，患者应处于空腹、全身麻醉状态下；首选短效麻醉药，可使患者在电复律后迅速恢复意识；心电监护下，同步直流电复律，电复律的能量为，双相波除颤器至少100 J,单向波除颤器至少200 J。对植入起搏器或ICD的心房颤动患者，指南没有特别意见，除颤电极板应尽可能远离脉冲发生器，仍然建议在电复律前、后进行程控，以保证起搏器的安全工作，尽管起搏器本身的设计就有对心外放电的环路保护装置。直流电复律主要相关的风险是血栓和心律失常，没有预防性抗凝治疗的心房颤动电复律患者血栓发生率为1％～7％；故需预防性抗凝治疗。 关于抗心房颤动药物的应用能否增加直流电复律率，指南肯定的指出，直流电复律前预先给予胺碘酮、多菲利特、依布利特、普罗帕酮、索他洛尔能显著的增加直流电复律的成功率和预防心房颤动的再发生。而再发心房颤动成功电复律后可选用抗心律失常药物预防心房颤动的发生（Ⅱa类推荐）。但对持续性心房颤动，可以考虑给予β受体阻断药、丙吡胺、地尔硫卓、多菲利特、普鲁卡因胺或维拉帕米，尽管这些药物是否能增加直流电复律的成功率和是否能预防再发心房颤动并不清楚。也应注意门诊应用抗心律失常药物前，应考虑选择无器质性心脏病患者，以增加电复律的成功率；对有器质性心脏病的患者，如果明确所给予的抗心律失常药物对患者是安全的，可以考虑给予，以增加直流电复律的成功率（Ⅱb类推荐）。 3.5 窦性心律的维持 2006年的心房颤动治疗指南把窦性心律维持放到了最后一部分。包括药物维持窦性心律，非药物治疗维持窦性心律――外科治疗、导管消融、心房起搏、心房内除颤器，后者，除了导管消融外，均没有具体推荐。 维持窦性心律的治疗策略，I类推荐只保留了2001年版指南的部分，即“开始应用抗心律失常药物之前，治疗导致或参与心房颤动发生的病因”；Ⅱa类推荐保留的3条为:① 心房颤动患者药物治疗维持窦性心律和预防心动过速介导的心肌病是有益的；② 少见情况下，抗心律失常药物可以使患者很好的耐受再发心房颤动；③ 没有相关心脏疾病的心房颤动患者，如果药物顺应性良好，可以在门诊应用抗心律失常药物。增加了3条，① 孤立性心房颤动患者，门诊就诊时选用普罗帕酮或氟卡胺，特别阵发性心房颤动在窦性心律维持时应用；② 在没有或轻微的心脏疾病的心房颤动患者，窦性心律时门诊就诊推荐用索他洛尔，特别适合于阵发性心房颤动患者，在QT<460 ms、电解质正常时，索他洛尔的致心律失常作用不存在；③ 左房正常或稍微增大有症状的心房颤动患者，与药物治疗比较，导管消融是合理的选择。 指南也指出，在心力衰竭有心房颤动史者，推荐多菲利特或胺碘酮维持窦性心律；有心肌梗死、心力衰竭和高血压患者，维持窦性心律首先考虑β受体阻断药；没有心肌梗死或心力衰竭的稳定冠心病患者，多菲利特效果没有确定，首先考虑β受体阻断药；高血压患者，阵发心房颤动复律后用β受体阻断药治疗更易维持窦性心律。没有左室肥厚或心肌缺血时，首先推荐普罗帕酮或氟卡胺，反之，推荐首先推荐胺碘酮和索他洛尔，如果无效或不适宜应用，可选用丙吡胺、奎尼丁、普鲁卡因胺。指南没有具体推荐。 尽管目前心房颤动的导管消融治疗已经取得巨大的进步，但本次修订的心房颤动治疗指南仍把射频消融治疗放在维持窦性心律的Ⅱa类推荐。目前在心房颤动消融方面，适合消融的心房颤动患者的选择、理想导管消融的策略、消融的成功率和并发症的发生率等问题没有完全清楚，心房颤动导管消融的长期有效性需要进一步研究。因为目前有限的研究提供的导管消融的病例是有选择的，且不能令人信服的证实最佳的消融术式和治疗绝对成功率。指南指出，对新发现的心房颤动，不推荐射频消融；有明显症状的再发心房颤动，抗心律失常药物不能复律或维持窦性心律时，可射频消融恢复窦性心律；再发持续性心房颤动，症状严重，超过一种抗心律失常药物也不能控制心室率时，考虑射频消融。我们可以看到，指南在维持窦性心律方面，把射频消融治疗与胺碘酮、多菲利特的应用放在同一层次的治疗选择上（无论是没有或轻微心脏病，高血压无显著左室肥厚，冠心病），或作为胺碘酮、多菲利特不能复律维持窦性心律时的二线选择（高血压合并显著左室肥厚，心力衰竭）。2006年心房颤动治疗指南发布的新闻指出“<70岁，反复心房颤动发作，没有心脏病的证据，首选控制心室率，如果药物不能预防心房颤动再发生，可用导管消融。但无论是否能够恢复窦性心律，面对脑卒中的风险，抗凝治疗在整个治疗过程中始终起着基础地位”。指南把心房颤动的射频消融治疗放在了实际上的不是一线的“一线治疗”的位置。简而言之，指南确定，射频消融是左房正常或稍微增大的心房颤动患者，药物治疗不能恢复维持窦性心律时的可选择的治疗。 指南对维持窦性心律的Ⅲ类推荐没有改动： ①已明确有致心律失常风险的抗心律失常药物不推荐维持窦性心律；② 严重的窦房结或房室结功能异常下，不推荐药物治疗维持窦性心律，除非植入了起保护作用的起搏器。 外科的心脏迷宫手术，尽管心房颤动治愈率很高，但通常只在需要心外科手术的患者进行，并需心肺转流；目前正尝试的经胸腔镜导管心外膜消融，如果能有经心内膜迷宫手术的成功率并操作安全，可能可成为更多心房颤动患者治疗的选择。心房起搏（包括经右心耳与冠状窦近端或远端的双房起搏和经右心耳与冠状窦口的右房双部位起搏）治疗用来预防再发心房颤动，其价值没有证实。心房内除颤器（internal atrial defibrillators）应用价值有限。 3.6 特殊情况下心房颤动的治疗 3.6.1 手术后心房颤动的预防和治疗 外科手术前口服β受体阻断药，可有效预防手术后心房颤动，外科手术后心房颤动患者推荐口服阻滞房室结的药物控制心室率（Ⅰ类推荐）；术前胺碘酮预防手术后心房颤动，用依布利特或电复律恢复窦性心律，抗凝治疗同非外科手术患者（Ⅱa类推荐）。指南把原Ⅱa类推荐的“手术后心房颤动发生危险增加情况下，给予索他洛尔或胺碘酮预防心房颤动”，中的索他洛尔去掉，把索他洛尔预防心房颤动降到Ⅱb类推荐。 3.6.2 急性心肌梗死合并心房颤动 急性心肌梗死合并心房颤动的血液动力学异常、顽固性心肌缺血情况下直流电复律，增加了药物不能控制快速心室率时，予以直流电复律的内容。2001版指南I类推荐的为控制快速心室率、改善左室功能而静脉应用西地兰和胺碘酮，指南则把西地兰的应用降到Ⅱa类推荐，并把西地兰的应用确切规定在在急性心肌梗死合并心房颤动伴严重的左室功能受损或心力衰竭情况下应用。在无左室功能异常且无禁忌症如支气管痉挛、房室阻滞下，为控制心室率，除了用β受体受体阻断药外，指南增加了非二氢吡啶类钙拮抗药。指南也细化了急性心梗合并心房颤动抗凝药物的应用，明确必须持续静脉注射或间歇皮下注射普通肝素，使APTT延长1.5～2倍，除非有抗凝药物应用的禁忌。继续明确Ⅰc类抗心律失常药物禁止应用。 3.6.3 心房颤动伴预激综合征 在射频消融、直流电复律和药物复律基本原则方面，指南没有差别。首选射频消融治疗，预激心房颤动经旁道下传、心室率过快血液动力学不稳定时，立即直流电复律。WPW的心房颤动患者，没有ECG宽QRS波群（≥120 ms）和快速预激心室反应的血液动力学稳定下可静脉普鲁卡因胺或依布利特恢复窦性心律。增加了“心房颤动通过旁道下传，心室率非常快时，静脉注射氟卡胺或直流电复律是合理的（Ⅱa类推荐）”。扩大了直流电复律的范围。WPW综合征心房颤动经旁道下传时禁止静脉注射洋地黄类药物或非二氢吡啶钙拮抗药。 3.6.4 甲状腺功能亢进征与心房颤动 指南的推荐没有改变。甲状腺毒症合并有心房颤动者，首选β受体阻断药控制心室率，如不能用，可改非二氢吡啶钙拮抗药（地尔硫卓或维拉帕米），所有患者均推荐口服抗凝药物，维持INR2～3。甲状腺功能恢复正常后，应用抗凝药物的条件同没有甲状腺功能亢进症者。 3.6.5 妊娠合并心房颤动 指南指出，除了孤立性心房颤动和/或血栓低危者（新加入），均应抗凝，具体方案在妊娠不同阶段选择不同，包括阿司匹林或抗凝药物。控制心室率的药物为地高辛、β受体阻断药、非二氢吡啶类钙拮抗药（新加入），血液动力学不稳定的时候行电复律（I类推荐）。血液动力学稳定时推荐应用奎尼丁或普鲁卡因胺复律，去掉了索他洛尔（IIb类推荐）。指南指出，在血栓形成的高危患者，在妊娠前三个月和最后一个月，合并心房颤动和血栓栓塞的高危因素下，推荐应用普通肝素；尽管证据不充分，也可以应用低分子肝素。可在妊娠三个月后给予抗凝药物。（为IIb类推荐）。 3.6.6 肥厚性心肌病合并心房颤动 指南除了继续推荐积极的抗凝外；也指出，尽管证据依旧不充分，在抗心律失常药物治疗上，丙吡胺与β受体阻断药或非二氢吡啶类钙拮抗药合用，单独应用胺碘酮均是可以选择的（IIa类推荐）。而2001年版指南，推荐只是丙吡胺或胺碘酮。 3.6.7 肺部疾病与心房颤动 指南的推荐没有改变。2006年修订的心房颤动治疗指南较2001年版的指南，在理念上有了很大的改变，具体表现在，①控制心室率定为心房颤动治疗的基础地位；②对血栓栓塞的预防提到新的更重要的高度，明确脑卒中风险分层做为阿司匹林、维生素K拮抗药具体应用的选择；③根据目前的情况，对心房颤动射频消融治疗给予了客观的地位，并暗示射频消融治疗心房颤动有上升到I类推荐的趋势；④对心房颤动不同阶段、不同层面的具体治疗方案均有若干细致的更新。----完---