冠心病抢救车抢救急性心肌梗死的临床意义-2004.07

现场抢救急性心肌梗死的临床疗效 与冠心病抢救车相关性的研究 付大庆 医学界普遍认同的一个观点是急性心肌梗塞（Acute myocardial infarction AMI）患者接受溶栓治疗时，梗塞相关血管（Infarct-related artery, IRA）的再通率有明显的时间依赖性 [ 1、2] 。 本文分析了得到医院外现场救治和未得到现场救治的AMI患者的院内临床疗效及近期预后，以探讨现场抢救在抢救AMI中的临床意义。 一、资料与 1.病例选择： 1995年6月--1996年5月北京急救中心内科收治的临床确诊为AMI并且都接受溶栓疗法治疗的病例135例，分为院前组和院内组。 院前组病例都在发病现场初步诊断为AMI。 院前组： 73例(男60例，女13例)，平均年龄57.8±8.7岁。初发AMI69例，既往有高血压病史34例，糖尿病史44例 院内组： 62例（男52例，女10例），平均年龄56.7±7.9岁。初发AMI61例，既往有高血压病史32例，糖尿病史4例。 年龄、性别和在溶栓前的病情严重程度没有显著性差异。 2.方法： 院前组：在发病现场得到冠心病抢救车(Mobile coronary cure unit MCCU)的止痛、镇静、扩冠和防治心律失常等紧急而简便的处理并送入北京急救中心的冠心病监护病房(Coronary cure unit CCU)。 院内组：在发病现场未得到诊治而通过其它方式被送入北京急救中心急诊科，并转入CCU。 在CCU，两组均使用国产尿激酶，剂量为150―175万u 。 血管再通指征按“八五”国家攻关课题研究组制定的[3]。 两组率的比较用卡方检验，均值的对比用t检验。　 二 结果 院前组：自开始发病到接受现场治疗的平均时间是47.1min。 院内组：自开始发病到接受临床治疗的平均时间是160.3min。 P值＜0.05 院前组实施溶栓的平均时间明显早于院内组，大多数在2h左右（表1） 表1　从发病到得到治疗及接受溶栓时间的比较 ————————————————————————————— 发病到治疗 接受溶栓 接受溶栓 的平均时间 的中位时间 的平均时间 （min） （min） （min） ————————————————————————————— 院前组 47.1±24.8 ** 110.3±29.4 130.6±43.7 ** 院内组 160.3±53.3 180.1±34.6 260.9±59.1 ————————————————————————————— ** Ｐ值＜0.05 表2 ——————————————————————————————————— 心律失常 急性左心衰 心源性休克 血管再通率 一周内死亡率 ——————————————————————————————————— 院前组 42.5 % 15.07 % 4.11 % 75.34 % * 6.85 %** 院内组 69.5 % 24.19 % 12.29 % 59.68 % 12.90 % ——————————————————————————————————— 急性心肌梗塞是由于血栓形成或血管痉挛，导致冠状动脉突然发生阻塞，引起心肌缺血缺氧，局部酸中毒，产生剧烈疼痛；能量供应不足，影响心肌舒缩功能，导致心力衰竭或/和心源性休克；心肌膜电位明显降低，导致心肌自律活动异常，引起心律不齐。急性心肌梗塞的转归和预后与梗塞发生的部位、血管梗塞的程度，特别是梗塞持续的时间密切相关。急性心肌梗塞是心性猝死的主要原因。急性心肌梗塞的死亡患者中有2/3是发生在医院外，死于发病后一小时的约占4/5。 1、AMI的临床疗效取决于IRA的再通和患者身体的内环境[4]。 资料表明，AMI早期实现梗塞血管的再灌注，能降低死亡率、缩小梗塞范围和改善左室功能。所以，近十多年来，急性心梗的治疗已经进入再灌注时代[5]。AMI患者身体的内环境是再灌注治疗效果的基础。 2、 IRA的再通取决于再灌注 近十年来，临床研究了静脉溶栓、直接冠状动脉造影和血管重建治疗都可以实现再灌注，提高了IRA的再通率，但是都受制于治疗开始的时间。静脉溶栓操作简便费用较低，但适应症比较窄，再通后残余狭窄程度较重；直接冠状动脉造影费用昂贵，但可以发现高危患者，可以及早放置支架或行冠脉旁路搭桥术。 3、再灌注时间明显影响再灌注效果 IRA的再通率有明显的时间依赖性[6、7]。 治疗的越早，再通的机率就越高。本文所示两组患者由于条件所限，当时都未作冠状动脉造影；也没有可能进行急诊冠状动脉介入术（direct coronary intervention,DCI），虽然两组患者的一般条件、发病情况相近，治疗措施相同，虽然院内组的血管再通、临床疗效和近期预后与当时国内外一般水平一致，但是院前组开始接受溶栓的时间明显早于院内组，结果院前组的血管再通、临床疗效和近期预后都明显优于院内组。 4、时间窗的赢得源于MCCU的存在 许多医院都建立了“生命绿色通道”，使“进门-溶栓治疗时间（door-to-needle time）”减少到30分钟以下，在尽早建立再灌注方面取得了非常好的临床疗效，但要进一步提高再灌注成功率、降低死亡率，就应该依靠MCCU[8]。 MCCU在得到呼救之后很快便赶到患者身边，使AMI患者在发病现场就得到完整导联的心电图分析、血压监测和氧气吸入、静脉通道建立、止痛、扩冠、防治心律失常的紧急而简便的处理，尽量识别和处置室性心律失常、低血压（<100 mmHg）、心功能不全（P>100次／分）或有休克、肺水肿体征等高危患者，再快速送入有条件进行冠状动脉血运重建术的CCU，大大提前了再灌注的时间，因而，赢得抢救AMI的时间窗和改善AMI患者身体的内环境是MCCU的主要任务。 5、MCCU尚未被验证院前溶栓的合理性 虽然MCCU在院前抢救AMI有积极意义，但在院前选择溶栓适应症有一定难度，在有禁忌症时，避免治疗又具有重要的医疗、法律和经济上的意义。因此，专家们并不积极提倡院前溶栓，只是当病人的转运过程需要长达90min以上时应该考虑院前溶栓[9]。我们在院前溶栓方面积累的病例和经验还不足，文献资料也尚未证实院前溶栓可以降低死亡率。 6、MCCU的建设任重道远 要提高MCCU的现场鉴别诊断和抢救水平，就必须尽快提高MCCU医护人员的技术水平、素质水平、反应速度和技术装备。 进一步加强120与各医院急诊科、CCU的密切合作，广泛建立绿色生命通道，就近运送AMI病人；建立清晰、相互支持与协作的运作机制是当前发展院前急救，提高AMI抢救成功率的重要任务。 参考文献 1 张建青节译 张远慧校 关于急性心肌梗塞患者处理指南 心血管病学进展 1997，18：5：306 2 “八五”国家攻关课题（89－915－02－01）研究组　急性心肌梗死尿激酶溶栓治疗开始时间对疗效的影响　中国循环杂志　1996,11:7:387。 3 “八五”国家攻关课题研究组. 急性心肌梗塞尿激酶临床应用研究.中华心血管病杂志，1996，24（3）：169 4 沈路华，胡庆鹰，杨家声，等。急性心肌梗死发病后不同时间溶栓治疗对血管再通的影响 中华心血管病杂志 1997，25：5：343。 5 崔亮，顼志敏，徐琳，等。急性心肌梗死溶栓血管再通早晚与梗死面积的关系　急诊医学　1997，6：6：334 。 6 娄渊贵，马洪坤，纪义国，等。急性心肌梗塞现场急救患者与院内接诊患者的对照分析 中国危重病急救医学 1997，2：9：111。 7 胡大一，顼志敏，崔亮，等。 急性心肌梗死溶栓延迟时间分布及原因分析 急诊医学1996,5:4: 195。 8 张丽昆，李钢，杨家声，等。急诊冠状动脉介入与静脉溶栓治疗急性ST段抬高性心肌梗死 中华急诊医学杂志 2003，12：9：622。 9 颜红兵，姜红，吴洁，等译。ACC/AHA 急性心肌梗塞治疗指南 内部资料 1997，6 作者：北京急救中心 100031 e-mail: ddk@beijing120.com