水肿病从肺脾肾的论治

水肿病从肺脾肾的论治摘要：通过从肺脾肾与水肿关系的论述，以及水肿的中药治疗，具体的了解了水肿的相关内容，更好领会中医辨证论治的特色优势。关键词：水肿肺脾肾治疗水肿的病因主要是肺脾肾三藏的功能失调，如肺气失宣不能通调水道，脾失健运不能升清降浊，肾阳不足，无权化水，都能导致水肿。本病早在《内经》有记载称为“水”。根据其症状分为风水、石水、涌水。《灵枢》中对其症状做了详细的描述，“水始起也，自窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”就其发病率而言，在内科病证中较为常见。1．水肿病与肺脾肾三脏关系水肿与五脏的关系都极为密切，如肺气通调水道，脾气转输津液，肾气化气蒸水，心气运行气血，肝气疏泄条达，以及三焦的决渎职能等，都关乎着水液的运化和转输排泄。水肿的发病机理是由于水精输布失调引起的，水不自行，赖气以动，故水肿一证是全身气化功能障碍的一种表现，也是三焦水道失畅的表现，涉及脏腑也多，但主要与肺脾肾三脏有关。正如张景岳所说：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，其本在肾；水化于气，故其标在肺；水惟畏土，故其制在脾，今肺虚则气不化津而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行”（《景岳全书》）。三者以肾为本，以肺为标，以脾为制，为水肿病机的要害。肺主气，主宣发和肃降，通调水道。肺主一身之气，对全身的气机有调节作用，肺的宣发肃降、通调水道的功能对体内水液输布、运行、排泄起疏导调节作用。所以有“肺主行水”和“肺为水之上源”之说。脾主运化，运化水液。脾失健运，水湿内停，泛于肌肤而成水肿。《素问·至真要大论》篇提出“诸湿肿满，皆属于脾”。肾为先天之本，藏真阴而寓元阳，肾主行水，肾阳的气化作用对全身气化功能的发挥和水液代谢有重要作用。肾阳不足，命门火衰，不能化气行水，亦使膀胱气化失常，开合不利，水液内停，形成水肿。《素问·水热穴论》有“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于肌肤，故为跗肿。胝肿者，聚水而生病也。”五脏功能病变有时不单表现在某一脏器，而是互相联系，互相影响的。如肾虚水泛上逆而肺，使肺气不降，肺气不降失其通调水道之职而使水肿加重。若脾虚不能制水，水湿壅盛，必损及阳，久则导致肾阳亦衰，反之肾阳虚衰，不能温养脾土，脾肾俱虚亦使水肿加重。正如《景岳全书·肿胀》篇提出“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”2.水肿病的选方用药水肿病在治疗上因感邪的轻重，证候不同，累及脏腑异同，选方用药亦不同。但总的原则是采用发汗、利尿、攻逐之法，使水液得以排出体外，而达到消除水肿之目的。《金匮要略·水气病》记载“诸有水者，腰以下肿当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。”由于水肿与肺脾肾三脏有关，在总原则基础上分别从治肺、脾、肾三脏入手。肺气不宣者开肺气通水道，一般用越婢加术汤加减，亦可用茯苓、泽泻、葶苈子等泻肺逐水之药。脾失健运、水湿内停者采用健脾利湿之法。如有热者，用胃苓汤合五皮饮加减；脾虚者用参苓白术散加上利水之药；脾阳虚者，温运脾阳利水湿，用实脾饮加减。肾阳虚者可从温补肾阳入手用济生肾气丸和真武汤加减，肾阴虚者可用左归丸加减。另外，水肿病的治疗，常配合活血化瘀之法，取血行水亦行之义。在具体治疗时，随证候不同而适当加减。3.肺、脾、肾三脏病变的水肿症状表现由于肺脏病变而引发的水肿，其临床表现多起病迅速，多见眼睑水肿，可迅速发展到四肢及全身皆肿，多伴有外感症状。《金匮要略》曰：“肺水者，其身肿，小便难，时时鸭溏”。肺病水肿多为风水，“伤于风者，上先受之”，如及时治疗预后良好。脾脏引发水肿多病程较长，全身浮肿，皮肤绷急光亮，水湿之邪伤阳气，可见腰以下为甚，按之凹陷不起，伴身重神疲，胸闷纳呆，脾虚湿盛之症。正如《素问·脉要精微论》所说：“脾脉搏坚而长，其色黄当病少气，其耎而散色不泽者，当病足肿，苦水状也。”指出少气为脾病水肿的最早信号。《金匮要略》亦明确提出：“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”。如病情反复发作，迁延不愈，预后不良。肾脏病变水肿多是全身浮肿，尿少，腰以下为甚，按之凹陷不起，伴肾虚之症。如《金匮要略》曰：“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”。亦曰：“黑水者，先从脚趺肿，其根在肾。”水肿病到此期，多属于正虚邪实之候，预后不良。4．中药治疗水肿病临床非常多见，很多原因都能引发水肿，根据中医辨证施治原则，采用中药治疗，从肺、脾、肾三脏入手，其中以肾为本，肺为标，脾为治水之脏，掌握阴阳、虚实、寒热之间的变化，效果较理想。脾不健运型　眼睑浮肿遍及全身浮肿，下肢较重，按之没指，小便短少，体重倦怠，胸闷纳呆，恶心，苔白腻，脉沉细。此证多因冒雨，感寒，使水湿内渍，脾不健运，因脾喜燥而恶湿，今脾被湿困，运化失职，不能升降，使水湿不能下行，泛于肌肤而成水肿。治宜通阳利水，健脾和胃。处方：苍术15g，茯苓15g，泽泻15g，猪苓10g，车前子15g，大腹泻15g，桂枝10g，防己15g，木瓜15g，陈皮10g，白豆蔻5g，葶苈子10g。水煎服，日2次。若上半身肿甚而喘者加麻黄5g；若舌苔白腻，口淡，神倦，脘胀及湿阻气滞者加厚朴10g，枳壳10g。脾肾阳虚型　下肢肿甚，按之凹陷，不易恢复，胸闷，腹胀，纳少便溏，心悸气短，腰酸重冷痛，四肢不温无力，苔白而腻，脉沉缓。此证多因房劳伤肾，使肾气内伤，加之劳倦伤脾，云“诸湿肿满，皆属于脾”。脾喜燥而恶湿，由于中焦阳气不足，脾气虚弱运行无利。水湿内停，更由于肾阳虚衰温煦失职，气化无权，使膀胱气化失职，令水湿潴留侵渍肌肤而成。治宜温肾健脾，利湿消肿。处方：苍术10g，厚朴15g，附子10g，桂枝10g，大腹皮20g，陈皮10g，茯苓皮15g，姜皮10g，猪苓10g，泽泻15g，防己15g。水煎服，日2次。若气虚息短，可加党参15g，黄芪20g；若虚寒过甚可加葫芦巴15g，巴戟天10g，肉桂5g；若水邪凌肺，肾不纳气可加党参15g，炙甘草10g，五味子10g，牡蛎15g；若心悸，唇发绀，脉虚数，水邪上犯，心阳被遏，血瘀阻加丹参15g，红花10g。　风水证型　面部浮肿，遍及全身，行动不便，有发热，恶风，时有咳嗽，肢体酸重，小便不利，苔白脉浮缓。多因感冒风寒之邪侵袭肺，使肺气壅郁而畅，又因肺司肃降，主宣通气化，为水之上源，肺气宣，则皮毛开合失常，汗液不得外泄，肺气不降，则通水道之职，风水相搏，流溢肌肤而成。治宜祛风水或清热利水。处方：麻黄10g，透骨草25g，松茶20g，梭葡萄20g，大枣2个。水煎服，日2次。无松萝茶可用花茶代之，无梭葡萄可用白葡萄干之。总结：对于水肿病的病因病机，张景岳云“凡水肿等症，乃肺脾肾相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水惟畏土，故其制在脾，今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”说明水肿之病主要是肺、脾、肾三脏功能失常，气化失常，三焦水道不通而致。古人曰“治水者，先治气，益气则水自化，治气者益当先行水，以水行则气益行也”。《内径·汤液醪醴论》指出“平治于衡，去菀陈……，开鬼门，洁净府”。对于久病体弱者需配补益脾胃，化湿降浊之法。根据病情体质强弱，选用先攻后补，先补后攻，或攻补兼施。参考文献：[1]韩旭艳,董永利.水肿的辨证施护[J].丹东医药,2009(4):40.[2]何立群,杨雪军.中医肾病内涵与外延的理论研究[J].上海中医药大学学报,2005,19(3):58-59.[3]敬满芳.自拟肾衰I号治疗慢性肾功能衰竭30例[J].长春中医药大学学报,2009,25(3):376.