横结肠切除术

【编号】1.7.5.2 【手术名称】横结肠切除术 【英文名称】resection of transverse colon 【别名】 【ICD 编码】45.7401 【相关解剖】 结肠相关解剖 结肠长约 1.5m，约为小肠的 1/4。结肠外观上有 4个特征，易与小肠鉴别： ①结肠带：是结肠壁纵肌层集聚而成的 3条纵带，自盲肠端至乙状结肠直肠交界 处；②结肠袋：因结肠带较短而结肠较长，引起肠壁皱缩成囊状；③脂肪垂(肠 脂垂)：是结肠的脏层腹膜下脂肪组织集聚而成，沿结肠带分布最多，在近端结 肠较扁平，在乙状结肠则多呈带蒂状；④肠腔较大，肠壁较薄(图 1.7.5.2-0-1)。 结肠分为盲肠、升结肠、横结肠及乙状结肠等。结肠的功能主要是吸收水分和储 存粪便(图 1.7.5.2-0-2)。吸收作用以右半结肠为主，因其内容物为液体、半液 体及软块样，故主要吸收水分、无机盐、气体、少量的糖和其他水溶性物质，但 不能吸收蛋白质与脂肪。若右半结肠蠕动降低，则加强吸收能力；横结肠内若有 硬的粪块，常导致便秘。左半结肠的内容物为软块、半软块或固体样，故仅能吸 收少量的水分、盐和糖。若左半结肠肠蠕动增强，则降低吸收能力，常有腹泻或 稀便。结肠黏膜仅能分泌黏液，使黏膜润滑，以利粪便通过。切除结肠后，吸收 水分的功能逐渐由回肠所代替，故主要对切除结肠的任何部分，甚至全部，也不 致造成永久性代谢障碍。 盲肠位于右髂窝，为升结肠的起始部，与回肠末端相接，在其后下端有盲管 状的阑尾。回肠突入盲肠处的黏膜折成唇状为回盲瓣，它具有括约肌的作用，可 防止肠内容物反流。盲肠全被腹膜所覆盖，故有一定的活动性。若活动范围过大， 可形成移动性盲肠，并可发生扭转，也可进入疝囊中。升结肠是盲肠的延续，上 至肝右叶的下方，向左弯成结肠肝曲，其移行于横结肠。升结肠前面及两侧有腹 膜覆盖，位置比较固定。但后面以蜂窝组织与腹后壁自右肾和输尿管相隔。结肠 肝曲内侧稍上方有十二指肠降部，在右半结肠切除时，切勿损伤十二指肠，特别 是有粘连时更应注意。横结肠自结肠肝曲开始，向左在脾下极变成锐角，形成结 肠脾曲，向下连接降结肠。横结肠全被腹膜所包裹，并形成横结肠系膜，同时借 此系膜连于腹后壁。结肠脾曲的位置较高，上方与胰尾及脾相接近，在结肠切除 时须注意对胰、脾的保护。同样，在脾破裂大出血及巨脾切除时，也应随时防止 结肠脾曲的损伤。降结肠自结肠脾曲开始，向下至左髂嵴处与乙状结肠相接。降 结肠与升结肠大致相同，只在前面和两侧被以腹膜。由于升、降结肠的后面均在 腹膜之外，故在腹膜后有血肿存在时，须游离结肠探查其腹膜外部分，以免遗漏 造成严重后果。乙状结肠起自左髂嵴，至第 3骶椎上缘连于直肠。乙状结肠的系 膜比较长，故活动性较大，可能成为肠扭转的诱因之一。 右半结肠的血液供应(图 1.7.5.2-0-3)来自肠系膜上动脉分出的结肠中动 脉的右侧支、结肠右动脉和回结肠动脉。约 25%病人无结肠中动脉，而由结肠右 动脉的一支代替，有的病人有两条结肠中动脉。横结肠的血液供应来自肠系膜上 动脉的结肠中动脉。左半结肠血液来自肠系膜下动脉分出的结肠左动脉和乙状结 肠动脉。静脉与动脉伴行，最终注入门静脉。有的结肠左动脉与结肠中动脉之间 无吻合，也很少有边缘动脉，此处称 Roilan 点，手术时应加注意。淋巴管也与 血管伴行，经过肠系膜上、下动脉根部淋巴管至腹主动脉旁淋巴结，最后注入胸 导管。因此，在根治结肠癌时，须将该部结肠动脉所供应的整段肠管及其系膜全 部切除。 【概述】 横结肠分中部、肝曲及脾曲 3 部分，各部的淋巴转移途径不同，因此手术切 除的范围也各异。下面分述各部位癌的切除范围。 【适应证】 横结肠中部，肝曲及脾曲的恶性肿瘤，但无远处转移者。 【禁忌证】 【术前准备】 1.饮食 术前 3～5d进半流食，术前 1～2d进清流食。 2.内服泻药 术前 3d 每晚口服 25%硫酸镁 30ml 或蓖麻油 30ml。 3.机械性肠道灌洗 术前 3d，每晚盐水灌肠 1次，术前晚清洁灌肠。 4.口服抗生素 下述可任选一种：①新霉素 1g，红霉素 0.5g，术前 1d 8 时、14 时、18 时、22 时各服 1 次；②卡那霉素 1g，甲硝羟乙唑 0.4g，术前 3d，3次/d。 5.其他药物 维生素 K4～8mg，4次/日。注意水与电解质平衡。必要时，术 前 1d 静脉输入适量的水与电解质溶液。为避免结肠准备过程中营养供给不足， 可用要素饮食替代半流食和全流食。要素饮食本身可导致轻微腹泻，故应减少或 不给泻药。如用要素饮食达 1周左右，则口服泻药及肠道灌洗均可免除，但仍需 服抗生素及维生素 K。 6.全胃肠道灌洗法 手术前日中餐给流食，午餐后 3h 开始做全胃肠道灌 洗。灌洗液为等渗的电解质溶液或用温开水 1000ml 加氯化钠 6g，碳酸氢钠 2.5g， 氯化钾 0.75g 配制的溶液，经胃管注入或口服，每小时灌入 2000～3000ml， 直到肛门排出的液体清洁无粪渣为止。该法优点是快速、效果好并可免除饥饿状 态。缺点是易致腹胀，可引起水钠潴留，故心、肝、肾功能不全者不宜应用。 【麻醉与体位】 持续硬膜外麻醉或全麻。仰卧位。 【手术步骤】 1.横结肠中部癌，随中结肠动脉的左、右支转移至肠系膜上动脉区淋巴结。 手术应将大网膜、横结肠及其系膜、淋巴结等全部切除，再游离升结肠及降结肠， 做结肠对端吻合(图 1.7.5.2-1)。横结肠癌常与附近脏器粘连，如胃大弯、小肠 等，或浸润至胰腺体尾部，手术时如有可能应将粘着的组织一并切除。对引起梗 阻的晚期癌肿，可做回肠末端与降结肠或乙状结肠吻合，以解除梗阻症状。 2.结肠肝曲癌随右结肠动脉及中结肠动脉转移至肠系膜上动脉区淋巴结。切 除范围应包括回盲部、升结肠、横结肠大部分、中结肠动脉及其周围淋巴结。此 外，肿瘤常侵犯肝右叶下缘，从该处可向肝脏广泛转移或向肝门处淋巴结转移， 故当病情许可时，同时将肝右叶部分切除，以增加手术的彻底性(图 1.7.5.2-2)。 结肠脾曲癌的淋巴转移途径是：一方面沿左结肠动脉转移至肠系膜下动脉周 围淋巴结，另一方面沿中结肠动脉左侧支循中结肠动脉转移至肠系膜上动脉周围 淋巴结。由于结肠脾曲与脾下极、胰尾的关系密切，肿瘤可向脾门处转移，因此 手术范围除应切除中结肠动脉左支与左结肠动脉的所属范围外，同时切除脾脏及 胰腺尾部，以便清扫脾门处的淋巴结，增加手术彻底性(图 1.7.5.2-3)。 【术中注意要点】 1.结肠癌的扩散主要通过淋巴、血管、直接浸润及腹膜腔内种植等途径，其 中最主要的是经淋巴途径转移。所以结肠癌手术时，强调广泛切除癌肿部位的淋 巴引流区域是必要的。 肝曲结肠癌还需廓清中结肠动脉根部淋巴结。横结肠癌要将中结肠动、静脉 自根部切断、结扎，重点廓清中结肠动脉根部淋巴结，距癌肿 10cm 切断横结肠 及所属大网膜。 2.有资料证明，若在手术开始时，先在距离肿瘤上、下端 10cm 处以线结扎， 闭塞肠腔，手术后检查切除的标本，发现在被结扎的肠腔内，有脱落的癌细胞， 而在结扎以外的肠腔内则未见癌细胞。因此，手术时应先将预定切除的肠管上、 下端结扎，以阻止癌细胞在肠腔内播散。 3.有结肠梗阻者，回盲部结肠胀大，肠壁变薄，易在游离中损伤肠管，粪便 污染腹腔，故应先给予减压，然后再游离肠管。 4.右结肠动脉变异较多，术中一定要在充分显露回结肠动脉、右结肠动脉和 肠系膜上动脉关系后，根据血运情况决定结扎血管的平面。 5.钝性分离腹膜后脂肪时，往往因撕裂小血管引起渗血，用温盐水垫压迫即 能止血。对活跃的出血点，应予以结扎。在腹膜后分离中，也要保护好右输尿管， 以免误伤。 6.分离肠系膜时，注意保留肠管断端附近肠系膜的血管，以免影响吻合口的 血液供应。吻合时，肠的切缘不可翻入过多，以免引起吻合口狭窄。一般翻入 0.3cm 较为合适。 7.对不能根治切除者，应力争做姑息性切除。这时对解除梗阻、出血、疼痛 及机体中毒有一定作用，较旷置术为好。 8.手术完毕后，应用多量盐水冲洗腹腔及腹膜后间隙，吸净积血及血块，再 用 500ml蒸馏水冲洗，利用其低渗的特点，有可能破坏癌细胞。最后可再用噻替 哌 10mg溶于 300ml蒸馏水冲洗，并吸净腹腔内的液体。因为结肠癌切除术后从 创口的冲洗液中，可找到具有活力的癌细胞，此等细胞种植于网膜及腹膜面， 是手术后腹膜腔内复发的原因之一。 【术后处理】 1.继续胃肠减压，直至肠蠕动恢复、肛门排气、即可拔除。减压期间须静脉 补液。 2.术后第 2天可进少量水，第 3天进流食，第 5天改半流食，以后根据情况 逐渐改为软食。 3.继续使用抗生素。 4.术后第 5天起，每晚口服液体石蜡 30ml，共 3～4次。 【主要并发症】 1.吻合口瘘，若缝合技术完善，则系肠胀气或肠系膜血管结扎过多所致。前 者与肠麻痹同时存在，不易察觉；后者临床表现清楚，主要为晚期腹膜炎的表现。 如腹部炎症明显，且范围广泛，应开腹引流；如炎症局限，可将切口缝线拆除几 针，放入引流，用非手术疗法待其愈合。 2.吻合口狭窄：轻度狭窄，不必特殊处理，由于粪便的扩张作用，大多可自 行缓解。重度狭窄，则须手术处理。 【述评】 傅培彬认为横结肠癌行横结肠切除术的关键是在胰腺钩突内侧，胰腺下缘解 剖肠系膜上血管和结肠中血管。清除结肠中血管根部的脂肪淋巴组织，即在此处 予以结扎切断，然后将受累肠段和相应的肠系膜整块切除。