浅谈痔外科术式的演变

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procedures in recent decades，the basic operation points of the surgical procedure，indications，sur- gical advantages，disadvantages and clinical efficacy of surgical approaches are summarized and compared and the evolution of the theoretical basis is investigated，expecting a certain guidance to the clinical treat- ment and a prospect on development，and improvement of hemorrhoid surgery is made as well． Key words:Hemorrhoids;Treatment;Surgery mode 痔是最常见的肛肠疾病，其真正发病率不详，但 民间素有“十人九痔”的说法，说明其发病率之高。 痔分为内痔、外痔和混合痔，其病因尚未明确。传统 观念认为痔乃直肠下端、肛管的黏膜下或皮下的曲 张静脉团，即静脉曲张学说。但随着解剖学、组织学 和病理生理学的发展，人们对痔有了新的认识。 1975 年 Thomson［1］首次提出肛垫概念，指出肛垫是 位于直肠末端的组织垫，为静脉丛、平滑肌、弹性组 织和结缔组织构成的肛管血管垫，其功能是闭合肛 管，起到节制排便的作用，而当肛垫松弛、肥大、出血 或脱垂时便产生了痔。这个被称之为“肛垫下移学 说”，目前此学说已被国内外 学者普遍接受。根据这一学 说，痔的治疗原则已从原来的 逢痔必治改为只对有症状的 痔进行治疗，在治疗的目的上 也是着重减轻、消除主要症 状，最大限度地保护肛门生理 功能，而不是根治有病理改变 的肛垫。有症状的痔大多数 可经非手术疗法消除症状，治 疗方法包括内服药、外敷药及 贴药疗法、硬化注射方法、枯痔钉疗法、红外线凝固 疗法、胶圈套扎疗法等。而外科手术治疗主要是针 对内科保守治疗效果较欠佳的Ⅲ和Ⅳ度内痔、混合 痔以及外痔。现将常用的痔的手术方式介绍如下。 1 痔外科常见术式 1． 1 外剥内扎法 即外痔剥离和内痔结扎。根据 在切除痔核后肛管直肠黏膜和会阴部皮肤是否缝 合，可分为开放式和闭合式。 1． 1． 1 Milligan-Morgan法 最早由 Miles在 1919 年 提出，1937 年英国圣·马克医院的 Milligan 等［2］对 该术式进行了改良，目前一般称为 Milligan-Morgan ·6263· 医学综述 2012 年 11 月第 18 卷第 21 期 Medical Recapitulate，Nov． 2012，Vol． 18，No． 21 手术，是目前临床上手术方式的金标准［3］。该手术 的要点是在痔块基底部两侧皮肤上作 V 字形切口， 分离曲张静脉团，直至显露肛管外括约肌，再用血管 钳从内痔底部将其钳夹，贯穿缝合后切除结扎线远 端痔核。其优点是手术简单，对于单发或相对孤立 的内痔根治效果好。缺点是术后常有出血、疼痛、感 染、水肿以及小便困难等症状，不良反应持续时间较 长，且一次最多只能切除 3 个痔核，并且切除的 3 个 母痔创面需要保留一定的黏膜桥，否则手术后容易 引起肛门狭窄。 1． 1． 2 Ferguson 法 由 Ferguson 等［4］于 1959 年首 次报道，该手术要点是直接向下牵拉痔核，用直血管 钳钳夹整个痔，结扎后切除痔核，再用可吸收线从近 端痔核连续贯穿缝合至肛周皮肤后结扎。其优点是 操作简单，容易控制出血，无裸露的伤口，切口愈合 时间明显缩短［5］。但切口裂开和肛门狭窄等严重并 发症限制了其广泛应用。 为了减少外剥内扎术严重的术后并发症，新的 手术方式应运而生。例如，LigaSure 血管闭合系统因 有良好的凝血特性及轻微的组织损伤而被应用到痔 疮的切除手术中，并取得良好效果［6］。自动痔疮套 扎术(the automatic ligation of hemorrhoids，RPH)联合 手术治疗也是一种痔疮新疗法，适用于各期内痔和 混合痔的内痔部分，并已得到很多学者的肯定［7］。 1． 2 痔环形切除术 最早由 Walter Whitehead 在 1882 年提出，后由 Serola和 Klose予以改良［8］。主要 适用于严重环形痔或内痔伴有直肠黏膜脱垂者。该 手术要点是切除了肛管面整个痔核及直肠黏膜下 缘，再将直肠黏膜和肛管黏膜皮肤缝合，因此术后痔 疮复发率低。但手术创面大，易造成肛管狭窄、黏膜 外翻［9］，且出血量大，因此应用不广泛。对此，改良 后的痔环形切除术减少了手术创伤及术后并发症的 发生［10］。 1． 3 Parks 手术(黏膜下痔切除术) 1955 年 Parks［11］利用特殊设施，对痔行高位结扎和黏膜下切 除，称为“Parks 痔切除”。该法主要适用于Ⅲ～Ⅳ度 混合痔或有直肠黏膜脱垂者。其优点在于该术式尽 可能保留齿线部和齿线上黏膜，术后疼痛轻且保护 了感觉性控便功能。缺点是手术难度大，手术时间 长，容易出血(有时达到 250 mL) ，易造成大便 失禁［12］。 1． 4 吻合器痔上黏膜环切术 又称痔上黏膜环形 切除术、肛垫悬吊术，由意大利学者 Longo［13］在 1998 年首先报道，姚礼庆等［14］于 2000 年开展这一手术， 认为吻合器痔上黏膜环切术(procedure for prolapse and hemorr-hoids，PPH)具有极大的优越性。PPH 的 主要适应证为Ⅲ、Ⅳ度内痔或以内痔为主的混合痔。 其手术原理是利用吻合器将齿线上 2～ 3 cm 突出的 直肠黏膜环形切除并钉合，恢复肛垫正常的解剖位 置并固定，同时切断痔的血供。PPH 术与传统痔切 除术相比具有以下优点:①手术操作简便，大大缩短 了手术时间;②最大限度地保留了肛垫组织，不会形 成肛门狭窄，术后排便功能基本不受影响，术后疼痛 轻;③恢复快，住院时间短，恢复正常时间早［15-16］。 缺点:材料多是国外进口，价格昂贵，且远期疗效评 价不一，国外有报道超过 1 年随访复发率较高［17］。 吴菊平［18］报道，PPH 术后约 3%的患者发生吻合口 岀血需手术止血，约 33%发生尿潴留需插导尿管。 改良后的 PPH术可有效地减少术后严重并发症的发 生率［19］。 1． 5 痔切闭术 痔切闭术是在 PPH 术的基础上研 发而来，该术式着眼于痔体本身，直接切除脱垂、下 移的痔体，同时又不完全切除肛垫组织，有效地保护 了肛门功能。痔切闭术避开了疼痛区，所以术后疼 痛少;选择切口远离肛门，肛门水肿发生的机会降 低;伤口已作吻合处理，术后出血的因素大大减少; 术后疼痛较轻，尿潴留发生的机会亦少。 1． 6 多普勒引导下痔动脉结扎术 多普勒引导下 痔动脉结扎(Doppler-guided hemorrhoid artery liga- tion，DG-HAL)术是 Morinaga 等［20］在 1995 年首先报 道并迅速被推广应用的新技术，主要适用于Ⅲ～Ⅳ度 内痔。其手术方法为手指扩肛至两指，将已消毒的 肛门镜超声探头置入肛管直肠内，在齿线上方 2 ～ 3 cm直肠内旋转探头寻找动脉，探及动脉处可听到 血流声，在声音波动最明显处对痔动脉进行“8”字缝 合、结扎，结扎后可再次旋转肛门镜检测结扎效果， 对不满意处再次缝扎。一圈结扎完成后退镜 0． 5 cm 重复 1 遍。其作用机制为准确切断痔核的血供，流 入 /流出血流比例降低，导致痔核萎缩，且萎缩处结 缔组织的再生进一步促进痔核萎缩，最终达到症状 缓解的目的。近年来多项研究［21-23］表明，DG-HAL 术的具有损伤小、疼痛轻、术后愈合快、并发症少等优 点，比较适合作为为期一天的外科手术(one-day sur- gery) ，同时也符合微创外科手术的要求。DG-HAL 联 合减创外剥内切术［24］、DG-HAL 联合痔本体围扎悬 吊术也取得了良好疗效［25］。但其也有不足之处，如 适应证窄，对于Ⅳ度痔疗效不佳;其次由于术中没有 处理痔核，痔疮容易复发。 2 小 结 痔的治疗方法很多，各有利弊。随着人们对痔 病因、病理及解剖学的认识加深，新的技术在不断涌 现。这些新的技术大多数建立在“肛垫下移学说”理 ·7263·医学综述 2012 年 11 月第 18 卷第 21 期 Medical Recapitulate，Nov． 2012，Vol． 18，No． 21 论的基础上，主张针对肛垫进行治疗，要求尽可能地 保护肛门功能，在消除痔的症状的同时，减少术后疼 痛，术后并发症及复发率，进一步提高手术疗效。相 信经过广大医务工作者的不断努力及创新，必将会 有更新更好的手术方式诞生。 参考文献 ［1］ Thomson WH． The nature of hemorrhoids［J］． Br J Surd，1975，62 (7) :542-552． ［2］ Milligan ETC，Morgan CN，Nanton LE，et al． Surgical anatomy of the anal canal and the operative treatment of hemorrhoid［J］． Lan- cet，1937，2:1119-1124． ［3］ MacRae 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