卡托普利治疗糖尿病肾病96例疗效与病例选择

卡托普利治疗糖尿病肾病96例疗效与病例选择 作　者： 范立干　曹志萍 单　位： 江苏省建湖县人民医院，建湖224700 关键词： 糖尿病肾病；血管紧张素转换酶抑制剂；卡托普利；肾功能 摘　要： 窗体顶端 　　［摘　要］　目的：了解血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)卡托普利治疗糖尿病肾病的临床疗效及其对肾功能的影响。方法：临床糖尿病96例，按内生肌酐清除率(Ccr)分为下列4组：A组肾功能正常组，Ccr>70ml/min；B组肾功能代偿期，Ccr维持于50～70ml/min；C组轻度氮质血症组，Ccr维持于30～49ml/min；D组严重氮质血症组，Ccr维持于20～29ml/min。观察指标包括使用卡托普利前后尿蛋白排泄量、CCr及血清钾离子浓度。卡托普利用法：一般患者卡托普利25mg，每日3次；同时伴有高血压的患者根据血压情况，卡托普利用量随症加减，少数患者因单用卡托普利降压效果不好，加用小剂量氢氯噻嗪(12.5～28mg/d)。观察时间为2个月。结果：各组在使用卡托普利后尿蛋白下降有显著性意义，在轻度及重度氮质血症组，Ccr下降也有显著性意义，在重度氮质血症组血清钾浓度上升有显著性意义，其中4例发生高钾血症，而其它各组均无临床高钾血症发生。轻度氮质血症组有1例发生高钾血症。结论：卡托普利治疗糖尿病肾病可显著减少尿蛋白，在氮质血症患者容易引起肾小球滤过率下降，在重度氮质血症患者容易引起高钾血症。所以，对于重度氮质血症的糖尿病肾病患者可能不宜使用ACEI。 　　［中图分类号］　R587.1　　　　［文献标识码］　B 　　［文章编号］1000-2057(2000)04-0370-02 　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用于治疗糖尿病肾病（DN），可以减轻蛋白尿，延缓慢性肾功能衰竭的发展。但是由于ACEI可以使肾小球出球小动脉扩张，肾小球有效滤过压下降，肾小球滤过率下降，这可引起部分DN患者的肾功能恶化。本文对不同肾功能状态DN患者对卡托普利的反应性进行了初步临床观察，现报告如下。 1　临床资料 　　本院1995年6月～2000年6月使用卡托普利治疗DN96例，其中男61例，女35例，年龄41～66岁。临床糖尿病肾病的诊断为：在糖尿病病史的基础上，连续2次以上尿液检查发现蛋白尿，经病史及化验检查排除其它原因引起的肾脏病。卡托普利（常州制药厂产品）用法：一般患者卡托普利25mg，每日3次；同时伴有高血压的患者根据血压情况，卡托普利用量随症加减，少数患者因单用卡托普利降压效果不好，加用小剂量氢氯噻嗪（12.5～25mg/d）。使用卡托普利的观察时间为2个月。入选病例按内生肌酐清除率（Ccr）分为下列4组：A组肾功能正常组(20例)，Ccr>70ml/min；B组肾功能代偿期(29例)，Ccr维持于50～70ml/min；C组轻度氮质血症组(22例)，Ccr维持于30～49ml/min；D组严重氮质血症组(25例)，Ccr维持于20ml/min～29ml/min。观察指标包括使用卡托普利前后尿蛋白排泄量、Ccr及血清钾离子浓度。 2　结　　果 　卡托普利对尿蛋白排泄量、Ccr及血清钾离子浓度的影响见1。各组在使用卡托普利后尿蛋白下降有显著性意义，在轻度及重度氮质血症组，使用卡托普利后Ccr下降也有显著性意义，在重度氮质血症组血清钾浓度上升有显著性意义，其中4例发生高钾血症，其浓度5.7～6.3mmol/L。而其它各组均无临床高钾血症发生。在轻度氮质血症组，血清钾总体水平上升无显著性意义，但有1例发生高钾血症（6.1mmol/L）。 表1　卡托普利对尿蛋白排泄量、Ccr及血清钾离子浓度的影响 　 n 尿蛋白排泄量(g/24h) Ccr(ml/min) 血清钾(mmol/L) 用药前 用药后 用药前 用药后 用药前 用药后 A组 B组 C组 D组 20 29 22 25 3.0±1.2 2.3±1.7 5.6±2.4 4.3±1.6 2.5±0.8 2.0±1.2 4.3±1.7 3.3±1.4 97.3±17.4 61.7±9.2 34.4±8.8 25.3±2.1 92.8±19.8 62.9±11.3 30.8±9.9 17.8±4.0 4.9±1.2 4.7±1.0 4.6±0.8 4.3±0.7 4.9±0.9 4.6±0.9 4.8±1.0 5.5±2.5 　*P<0.05，用药前后比较 3　讨　　论 3.1　卡托普利治疗DN可以有效地降低尿蛋白排泄量　在本研究4个组别中，卡托普利使用前后，尿蛋白排泄量下降都有显著性意义，提示卡托普利对不同肾功能状态的DN患者都有一定疗效，卡托普利治疗DN的降低尿蛋白作用具有普遍性意义。一般认为，慢性肾小球病变时蛋白尿持续存在，蛋白尿的严重程度与慢性肾功能衰竭的发展速度呈正相关，而各种降低尿蛋白排泄量的干预性治疗，在减少尿蛋白的同时也可有效地抑制肾功能的进一步恶化。Haider等［1］研究认为，ACEI对于早期或严重的DN,伴或不伴高血压的DN都能延缓肾功能的恶化。而Kshirsagar等［2］则认为，ACEI可以保护各种原因引起的肾脏损害，对各种状态的肾功能不全也都有保护作用。 3.2　ACEI治疗DN的作用机制　整体水平、细胞水平及分子水平的研究都证明，肾脏内部的肾素-血管紧张素系统（RAS）在DN的发病过程中起重要作用。在整体水平的研究中人们已经发现，微血管病变是DN的根本原因，ACEI可以逆转糖尿病微血管病变，从而改善DN的预后［3］。ACEI 及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 (ARB)可以延缓进行性肾损害模型的进展，并能减轻DN人的肾脏损害。一些研究还提示血管紧张素Ⅱ在糖尿病肾损害的发病过程中可能通过不依赖于肾小球血流动力学变化的机制引起肾损害。Ustundag等研究发现，糖尿病患者血清的ACE活性显著升高，其中DN组的ACE活性高于无并发症糖尿病组有显著意义［4］。Sharma等研究发现，卡托普利使用6个月，可以降低Ⅰ型糖尿病患者血清转化生长因子-β1（TGF-β1），与此同时GFR的变化率也显著下降。基础肾小球滤过率（GFR）低于75ml/min的患者组卡托普利降低TGF-β1与GFR的相关性更加显著［5］。 3.3　ACEI治疗DN的病例选择　ACEI及ARB用于治疗DN，都可某种程度上减少GFR。大多数临床研究显示,肾功能不全的患者使用ACEI之后GFR下降，Scr上升。基础Scr>124μmol/L的患者与肾功能正常的患者相比,使用ACEI之后,肾功能损害的危险度下降55%～75%。基础肾功能损害的程度与长期使用ACEI期间肾功能下降的速度之间具有负相关性。基础Scr>124μmol/L的患者在使用ACEI后，Scr可上升30%，但在持续用药的2个月内Scr可稳定，长期使用ACEI则可对肾功能产生保护作用。只有在使用ACEI后Scr在2个月内上升幅度超过30%，或发生高钾血症(>5.5mmol/L)时［6］。本研究中发现，在轻度及重度氮质血症组，卡托普利使用后，血清肌酐浓度升高都有显著性意义，在重度氮质血症组有3例患者发生高钾血症，总体血清钾浓度升高也有显著性意义，这提示在重度氮质组使用卡托普利及其它ACEI，具有一定的危险性，为安全起见最好不用。对于轻度氮质血症患者，在使用ACEI期间要加强血钾监测。 ［参考文献］ for concern［J］?Arch Intern Med, 2000 Mar 13,160(5)∶685 窗体底端