Denis+Ⅲ型骶骨骨折合并神经损伤的外科治疗

实用骨科杂志第14卷，第3期．2008年3月 文章编号；1008—5572(2008)03一0129一04 DenisⅢ型骶骨骨折合并神经损伤的外科治疗 蒋欣，谭明生 (卫生部中日友好医院骨科，北京 100029) ·129· 摘要：目的 探讨髂骨螺钉联合椎弓根螺钉重建骨盆环的稳定性治疗DenisI型骶骨骨折合并神经损伤。方法 回顾性自2002年2月至2006年3月期间来我院治疗的14例DenisII型骶骨骨折合并神经损伤的患者，所有患 者均为外伤所致，其中车祸伤6例，坠落伤4例，重物压伤4例。在该组患者中，9例仅伴有坐骨神经损伤，而不伴有马 尾神经损伤的症状，另外5例既有坐骨神经损伤，也有马尾神经损伤的临床表现。所有患者均采用后路减压。髂骨螺 钉联合椎弓根螺钉重建骨盆环稳定性，术前术后以及随访时按照Majeed骨盆骨折评价进行评分。结果14例患 者中．男9例．女5例，年龄23～48岁。平均37岁。随访时间12～52个月。平均35个月。所有14例患者均重新获得 了骨性愈合，在合并有马尾神经损伤的5例患者中，有3例完全恢复正常．Majeed评分大于85分；另外2例获得部分 恢复，Majeed评分分别为71分和78分；在9例仅伴有坐骨神经损伤的患者中，有7例完全恢复正常。Majeed评分大 于85分；另外2例仅获得部分恢复，Majeed评分分别为67分和64分。结论对于骨翁稳定性受到破坏，合并有神经 受损的DenisI型骶骨骨折，应在神经探查的同时采用髂骨螺钉联合椎弓根螺钉重建骨盆的稳定性，能保留骶髂关节 的功能．获得优良的预后。 关键词：骶骨骨折；神经；损伤；外科治疗 中图分类号：R683．3文献标识码：B SurgicalTreatmentofDennisITypeSacralFractureComplicatedwithNeurologicalDeficit JlANGXin，TANMing—sheng (DepartmentofOrthopaedics．Sino—JapaneseFriendshipHospital，Beijing100029，China) Abstract：ObjectiveTodiscussthesurgicaltreatmentofDennis1typesacrumfracturecomplicatedwithlieu— rologiealdeficitbyiliacpedicleinstrumentation．MethodsAtotalof14cases(9malesand5females，withtheaver— ageageof37yearsold)withDennisItypesacrumfracturecomplicatedwithneurologicaldeficitduotoinjuryfrom Feb2002toMarch2006werereviewedretrospectively．Ofthesepatients。6casesweresubjectedftomtrafficaccident。 4casesfromdownfallinjuryand4Easesfromcrushinjury．9caseshadtheclinicalsymptom0fonlysciaticnerve deficitwhiletheother5casesdemonstratedbothsciaticnerveandsaddleparenthesiaafterinjury．Allcaseswerefol— lowedbysurgicaltreatmentofposteriordecompressionandpelvicringreconstructionbyiliacpediclecombinedwith lumbarpedielescrewinstrument．MajeedpelvicscoringsystemwasusedtOevaluatethepreandpostsurgicalstatusof eachpatients．ResultsAllcaseswerefollowedforanaverageof35months(range·12～52months)，bonyfusionwas evidencedrediographicaIlyatfinalfollowup．Of5caseswithsaddleparenthesia，3casesrecoveredcompletelywiththe finalMajeed>85．whiletheother2casesonlygotpartialrecoverywithMajeedof71and78respectively：of9cases withonlysciaticnervedeficit，7casesgotcompletelyrecoverywithMajeed>85．whiletheother2casesgotpartialre· eoverywithMajeedof67and64respectively．ConclusionForthosewithDennisitypesacrumfracturecomplicated withneurologicaldeficittposteriordecompressionandpelvicringreconstructionbyiliacpediclecombinedwithlumbar pediciescrewinstrumentcanmaintainthesacroiliacjointaswellasagoodoutcome． Keywords：sacrumfracture；neurological；deficit；surgicaltreatment DenisI型骶骨骨折常引起鞍区感觉丧失和括约肌功能 障碍。其在垂直不稳定骨盆骨折中占有较大比例。由于该骨 折是一种高能量损伤，常伴有休克及其他危及生命的合并 伤，往往在抢救生命的同时忽视了对骨折的处理，遗留较严 重的后遗症。根据现有的病例报道，无论是在该型骨折的病 因、分类及临床表现方面，还是在骨折的诊断及治疗选择等 方面，都存在相当多的争论。我科自2002年来对14例Denis I型骶骨骨折患者进行手术治疗．获得了满意疗效，现 如下。一 1材料与方法 1．1病例资料本组14例，男9例，女5例；年龄23—48 岁，平均37岁。受伤机制均为外伤所致，其中车祸伤6例，坠 万方数据 JournalofPracticalOrthopaedicsV01．14，No．3。Mar．2008 落伤4例，重物压伤4例。骨折类型均为Denisl型(骶管骨 折)。所有14例患者同时合并骨盆其他部位骨折，其中髂骨 翼骨折4例，耻骨支骨折4例，坐骨支骨折4例，耻骨联合分 离2例。在该组患者中，9例仅伴有坐骨神经损伤，而不伴有 马尾损伤的症状，另外5例既有坐骨神经损伤，也有马尾神 经损伤(表现为鞍区感觉障碍和大小便功能障碍)的临床表 现。本组9例伴有失血性休克，7例伴有脑外伤、腹腔脏器损 伤或尿道损伤。入院后均行骶骨CT三维重建以明确骨折类 型、粉碎程度以及骶管及骶前孔的破坏情况。伤后4～14d手 术，平均7d。 1．2手术方法采用后路手术，手术在联合硬膜外麻醉下 进行，取后正中切口，切除相应的骶椎椎板，根据术前的临床 检查及影像学资料，探查相应的骶神经，去除对神经构成压 迫的骨块和瘢痕组织，使之充分松解。L。经两侧椎弓根置入 椎弓根螺钉，在骶岬处用较长的椎弓根螺钉穿过骶岬，走行 于髂骨内外板之问。术后可在床上活动，4周后患侧不负重 下地，6周弃拐。所有患者都不做骶髂关节的融合。 1．3评价方法术后的随访按照Majeed骨盆评分标准[1]， 包括疼痛、劳动强度、行走以及大小便和性生活的改变。 2结 果 7 手术时间2～3．5h，平均2．5n输血200～600ml。，平 均300mI。。手术过程顺利，术中未发生神经根、大血管等重 要解剖结构的损伤。随访时间12～52个月，平均35个月，骨 折均一期愈合，在随访时间内未发生内固定的松动、断裂等 现象；无双下肢不等长，无明显骨盆畸形；在合并有马尾神经 损伤的5例患者中，有3例完全恢复正常，Majeed评分大于 85分，另外2例获得部分恢复，Majeed评分分别为71分和 78分；在9例仅伴有坐骨神经损伤的患者中，有7例完全恢 复正常，Majeed评分大于85分，另外2例仅获得部分恢复， Majeed评分分别为67分和64分。根据Maieed评分标准。所 有评分大于85分的患者都只表现为轻微的疼痛或无疼痛， 能够从事原来的职业．劳动强度不变或轻微降低，行走不需 手杖，大小便能自理。合并有马尾神经损伤的Majeed评分小 于85分的2例患者，都只能从事轻体力工作，由于疼痛使得 活动受限，行走需要手杖，但是大小便均能自理。而对于Ma— jeed评分分别为67分和64分的2例患者则需更换职业。需 借助双手杖才能行走。由于没有做融合。在Majeed评分大于 85分的患者中，有2例于术后2年骨折愈合后取出内固定， 骶髂关节的功能得到了恢复(典型病例见图1～6)。 3讨 论 一． DenisII型骶骨骨折患者中合并神经系统损伤者可高达 22％～60％，大大超过骨盆骨折患者中神经系统损伤的发生 图I 骨盆前后位X线片 图2‘骶骨三维重建 ‘。 图3骶骨断层扫描可显示病变的程度 率。由于骨折累及中央椎管，可能导致马尾和双侧神经粮的 损伤’。Majeed等m将骶骨骨折引起的神经系统损害分成3 种类型，a)一侧感觉障碍；b)一侧运动功能减退．同时伴有或 万方数据 实用骨科杂志第14卷．第3期。2008年3月 图4术后X线片示固定位置良好 图5术后断层扫描显示螺钉位置良好 ·131· 往提示马尾或两侧神经根损害，但骶骨骨折患者常常同时合 并有全身其他部位的损伤，当多发伤较为严重时常使病情被 掩盖。本组患者有5例合并鞍区感觉障碍和大小便功能障 碍．发生率为36％，与文献报道的近似口]。 ：对DenisⅢ型骶骨骨折合并神经系统损伤的治疗，目前 尚有争论，部分作者主张行保守治疗，认为对骨折移位不明 显，仅是神经挫伤、血肿压迫、应力传导造成暂时性传导功能 丧失而导致大小便功能障碍者，保守治疗后均可恢复正常。 而另一部分意见则倾向于积极的手术治疗，早期切开复位， 解除压迫。他们认为当S。、S。孔压缩50％以上尤其是75％以 上的挤压，易产生不可逆的神经损伤，此时应积极手术治 疗[3]。Zelle等_]也认为当发生神经的挤压伤，手术干预可 促进神经损伤恢复。Templeman[53也认为早期手术能够将骶 骨骨折复位，解除骨折处的神经压迫，防止神经根的长期牵 拉，同时复位可减少骨痂形成和纤维化导致的神经损伤。由 于骶骨为海绵状骨。骨折后愈合快，延误1周以上将难以复 位。骶骨骨折合并骶神经损伤如早期未能复位或复位不理 想．将有部分患者遗留骶神经损伤的症状。这是骶骨骨折疗 效不佳的重要原因之一。我们认为对于骶骨骨折治疗的 选择应主要考虑两方面的因素。即骨盆的稳定性和神经系统 受累程度。对于骨盆稳定性受到严重破坏、存在神经系统损 害的患者，应施行积极的治疗以使移位的骨折断端获得复 位。并重建骨盆的稳定性。一旦骨折得以复位，骨盆的稳定性 得以重建，神经系统的功能多能获得满意的恢复。本组5例 合并鞍区感觉障碍和膀胱括约肌功能障碍患者，术中固定的 同时进行骶神经探查．发现双侧Si-3神经根被骨折块压迫， 将骨折块复位并去除压迫神经根的碎骨块，术后3周患者鞍 区感觉和括约肌功能得到恢复，1年后完全恢复正常。由于 手术的目的是减压和重建骨盆的稳定性。不做骶髂关节的融 合．因此能保留骶髂关节的功能。 陈旧性骶骨骨折合并神经损伤是否需要手术减压，如何 减压及手术减压的指征等．还存在争论。Bodkin等r6]认为确 实由骨折卡压引起的神经损伤应该早期减压。减压后是否对 移位骨块进行固定及固定方式尚未达成共识。本组患者中， 对于Majeed评分大于85分的患者。术后都能够从事原来的 职业。劳动强度不变或轻微降低，行走不需手杖，大小便能自 理。而对于Majeed评分分别为67分和64分的2例患者则 需更换职业，需借助双手杖才能行走。此2例患者均因大骨 图6 术后30个月X线片示骨折愈合良好 折块凸入椎管，导致神经不可逆损伤。 不伴有感觉减退；c)直肠和／5膀胱功能损害．同时伴有轻微 Bodkin等‘6j认为对于骨折卡压的问应该早期减压，但 运动和感觉减退。一般认为，一侧种经根损伤尚不至于引起 应注意DenisⅢ型骨折合并神经损伤者多同时合并有骶孑L 直肠及膀胱损害。当出现直肠或膀胱括约肌损害症状时，往 区的骨折．因此在手术时．要同时作骶管和骶孑L的减压。本组 万方数据 JournalofPracticalOrthopaedicsV01．14，No．3，Mar．2008 14例患者中12例术前Majeed评分大于70分的患者术后随 访时发现受损的神经功能恢复满意，但对于术前Majeed评 分小于70分的2例患者，术后神经功能恢复比较差。 对于减压后是否进行融合固定及固定术式等尚未达成 共识口~9]。对于骶骨骨折的内固定，部分作者采用松质骨螺 钉或骶骨棒固定[】“1川，松质骨螺钉由患侧髂后棘经骶髂关 节固定到正常的骶骨体，仅适用于DenisI型骨折患者，对 于Denis’I、I型骨折及骨折粉碎严重的病例不适用，且此 方法有误入骶管的风险。也有作者采用经皮松质骨螺钉固 定，对于开放和闭合打钉两种方法，TemplemanL5]比较两种 方法后认为开放复位内固定的复位效果较闭合复位经皮内 固定的效果要好。对于骶骨棒，我们认为它适用于DenisI 型骨折，对于DenisI及i型骨折，骶骨棒的横向加压作用 可能引起或加重骶神经损伤，这也是由于骶骨棒的固定原理 决定的。也有一些作者选择骶髂螺钉，螺钉起自髂骨外侧面， 向内侧依次穿过髂骨的两侧皮质和骶骨的一侧皮质，共穿过 三层皮质，从生物力学上看它具有优势，尤其是在对抗屈伸 应力上。Bellabarba等[12]研究后发现，骶髂螺钉的生物力学 性能优于骶骨棒，因为它的位置相对靠外，因而冠状面上的 矫形力臂更长，在他应用的154名患者中，发生螺钉松脱者 仅有4例。 吴乃庆等[8]对30例骶骨骨折的患者采用了骶骨棒联合 CD棒的结构，他们认为由于有CD棒的纵向支撑对抗骶骨 的垂直移位，骶骨棒无须加压过紧，其压缩固定可以根据骨 折的不同情况调节。对于DenisI及I型骨折可使用位于髂 后棘内侧的螺帽以防止过度加压，从而避免损伤骶神经，因 而该结构可适用于各种类型的骶骨骨折。 我们根据ISOI。A系统中髂骨螺钉的固定方式，在腰椎 上选择椎弓根钉，在骶骨岬处使用S．椎弓根钉，通过髂骨内 螺钉固定髂骨，通过使用横连来达到骶尾部的生物力学性 能。Pera等[133提出这种螺钉更易于打人，因为它不像骶骨棒 那样的长棒结构，术中所需切开的组织也较少。Asher对此 固定方法经过长期随访，没有发现内固定失败的并发症； Kostuik[14]也对使用髂骨螺钉固定的病例进行了平均60个 月的随访，没有发现骶髂关节退变的证据。本组患者经过平 均35个月的随访，术后骶髂关节的功能几乎未受影响。我们 认为与其他固定方式不同，在髂骨使用髂骨螺钉的固定方式 并未将骶骨牢固地固定在髂骨上，并且它穿过髂骨的位置接 近骶髂关节的运动轴，同时由于不融合骶髂关节，从理论上 讲，对骶髂关节自然运动的影响较小，术后发生骶髂关节的 远期并发症较少。 参考文献： 1-13MajeedSA．Gradingoutcomeofpelvicfractures[J]．J BoneJointSurg(Br)，1989，71(2)：304—306． Ez]马江涛，张剑，全仁夫。等．I、I区骶骨骨折合并神经 损伤的手术治疗[J]．中国矫形外科杂志，2003，2 (11)：282—289． 1-33SchildhauerTA，BellabarbaC，NorkSE，eta1．De— compressionandlumbopelvicfixationforsacralfrae— ture—dislocationswithspino—pelvicdissociation[J]．J OrthopTrauma，2006，20(7)：447—457． [4]ZelleBA，GruenGS，HuntT，eta1．Sacralfractures withneurologicalinjury：isearlydecompressionben— eficial?[J]．IntO}thop，2004，28(4)：244—25I． 1-53TemplemanD。GouletJ，DuwelinsPT，eta1．Internal fixationofdisplacedfracturesofthesacrumEJ]．Clin Orthop，1996，(329)：180—185． 1-63BodkinPA，ChokseyMS．Managementofasacral fracturewithneurologicalinjury[J]．JOrthopSci， 2006。11(5)：524—528． [73EnkerP，SteffeeAD．LeoneVJ．Posteriorlumbarin— terbodyfusionandinstrumentation．atthelum— bosacraljunction[J]．SpineStateArtRev．1997，11 (1)：181—200． [83吴乃庆。王道新，沈家维，等．“l棒”及“T”型钢板治 疗垂直不稳定骨盆骨折[J]．中华骨科杂志，1997，17 (1)：51． [93MouhsineE。WettsteinM。SchizasC，eta1．Modified triangularposteriorosteosynthesisof unstable sacrumfracture[J]．EurSpineJ，2006。15(6)：857— 863． [10]GriffinDR，StarrAJ。ReinertCM。eta1．Vertically unstablepelvicfracturesfixedwithpercutaneousil— iosacralscrews：doesposteriorinjurypatternpredict fixationfailure?[J]．JOrthopTrauma，2006，20(1 Suppl)：30—36． [11]SmithSA，AbitbolJJ，CarlsonGD，eta1．Theeffects ofdepthpenetration，screworientationandboneden— sityonsacralscrewfixationl-J]．Spine，1993，18(8)： 1006—1010． [12]BellabarbaC，Schi／dhauerTA，VaccaroAR，eta1． Complicationsassociatedwithsurgicalstabilization ofhigh--gradesacralfracturedislocationswithspino—· pelvicinstability[J]．Spine。2006，31(11Suppl)：80— 88． [133PeraJH．WinterRB，DenisF。ela1．Techniqueoflong fusiontOthesacrum[J]．OrthopClinNorthAm， 1994，25(2)：287—299． [14]KostuikJP．ValdevitA，ChangHG，ela1．Biomechan— icaltestingofthelumbosacralspinel-J]．Spine．1998， 23(10)：1721一1728． ’ 收稿日期：2007—11—15 作者简介：蒋欣(1974一)，男，主治医师，卫生部中日友好医院骨科，100029。 万方数据