骶髂螺钉固定在骶髂关节脱位中的应用解剖学研究

· 848· 中国矫形外科杂志 2004年6月第 l2卷第 11期 Orthop J Chin，Vo1．12，No．11 June 2004 礴尊≯ #善j ÷ ；蔓 ；荨： 蔓蔓壬 蓼尊尊；凉 冀蔓； {蔓}； 善 骶髂螺钉固定在骶髂关节脱位中 的 应 用 解 剖 学 研 究 杨开舜 马梦昆 劳汉昌 摘 要 目的：为应用骶髂螺钉固定骶髂关节脱位提供形态学依据。：对30具成人干燥骨盆标本，模拟骶 髂螺钉内固定手术并作 CT扫描，对进针点与不同解剖结构之间的距离、进针的方向、进针的深度以及s 骶孔上方 的骶骨翼的前后径和上下径进行测量。结果：进针点距臀肌线的距离为 (20．70 4-3．27)mm，距坐骨大切迹的距离为 (35．00 4-1．91)mm；轴位及冠状位CT测量进针与髂骨外板的交角分别为 (90．18 4-2．69)。和 (90．40 4-2．87)。；进 针深度为 (67．77 4-3．63)mm；S 骶孔上方骶骨翼的前后径和上下径分别为 (18．26 4-2．06)mm和 (18．74 4-1．51) mm。结论：临床应用骶髂螺钉固定需选择恰当的进针点和进针方向，术中需行骨盆正位、入口位和出口位的透视以 确定螺钉植入的准确性。 关键词 骶髂关节； 骶髂螺钉固定； 解剖学 中图分类号 R684．7 文献标识码 A 文章编号 1005—8478(2004)11—0848—03 Applied anatomic study on iliosacral screw f'Lxation for iliosacral joint disruption ff YANG Kai—shun，MA Meng—kun LAO Han—chang．Department of Orthopedics，Affiliated Hospital of Dali Medical College，Dali 67 1000 Abstract Objective：To provide the related morphological data for the application of iliosacral screw fixation in iliosaeral joint disruption．Method：Iliosacral screw fixation have been taken on 30 dry adult pelvic specimen，then they were studied un— der direct view and CT scans．The measurement included：the distances from the inserting point of the guidewire to various struc· tures of pelvis，the inserting direction of the guidewire，the length from the inserting point tO the center of Sl body and the dis· tances from the Sl foramen tO the anterior and upper cortex of the sacral ala．Result：The distances from the inserting point tO the crista glutea and to the greater sciatic notch were(20．7 4-3．27)mm and(35．00 4-1．91)mm；The angles between guidewire and iliac surface in axial CT scans and in coronal CT scans was(90．18 4-2．69)。and(90．40 4-2．87)。；The distance from the inserting point to the center of Sl body was(67．77+3．63)mm；The distance from the Sl foramen tO the anterior and upper cortex of the sacral alas was(18．26+2．06)mm and(18．74 4-1．51)mm．Conclusion：A suitable inserting point and direc— tion shoud be paid a great attention in the clinical application of iliosacral screw fixation．It is also very necessary tO take multiple AP as well as caudad and cephalad view under an image intensifier in the ope ration Key words Iliosacral joint； Iliosaeral screws fixation； Anatomy 对垂直不稳定的骨盆骨折，多主张手术治疗以降低致残 率。在常用的几种后环损伤内固定中，以骶髂螺钉最为有 效⋯，目前国内已陆续开展这方面技术 。由于对骨盆局部 解剖了解不够、惧怕神经血管损伤，国内应用骶髂螺钉治疗 骶髂关节脱位的报道仍不多。作者对30具干燥骨盆标本通过 模拟骶髂螺钉固定术，进行了解剖学和影像学研究，旨在为 国人骶髂螺钉固定提供解剖学依据。 作者单位：大理医学院附属医院骨科，云南大理 671000 昆明医学院第二附属医院骨科 ，昆明 650101 作者简介：杨开舜(1963一)，男，云南永平人，副主任医师，硕士。研究方 向：脊柱外科。电话：13987260598 1 材料与方法 1．1 材 料 成年人干燥骨盆标本30具，不分性别。克氏针，电钻， 游标卡尺及角度测量仪，螺旋 CT。 1．2 方 法 直视下从髂骨外板用电钻将克氏针钻入，经骶髂关节， 通过 s 侧块进入 s．椎体，尽量使克氏针处于骶骨侧块之中 央。将固定好的标本作经过克氏针的轴位及冠状位 CT扫描， 然后对每个标本及其 CT片作以下测量：(1)进针点定位测 量，于标本上直接测量进针点与以下结构之距离。 进针点 维普资讯 http://www.cqvip.com 中国矫形外科杂志 2004年 6月第 12卷第 l】期 Orthopj Chin．V·)1．12，No Il June 2004 849 与臀肌粗线的垂直距离；b．进什点与坐骨大 切迹之闷的距 离：c．进针点至S．椎体中央的距离 (2)进针 向测垃． 从轴位CT片J 测量d 5克氏针 髂骨外扳之交角以 克瞳针 向腹侧的1瓯斜角；从冠状位cT片上测量出克氏针与髂骨外 扳之交角以及克氏针向头删的倾斜角。(3)所允许的进针角 噬删量．分别从轴位 cT及冠状位CT片上测得 ．(4)S．骶孔 匕方骶骨翼的前后径盟 L下衽测量 分别从轴位 C。r及冠状 f赶cr片上测得一l 述测量如图 1～5所示 图l进针点至不同结构的距离飘j量示意翻： I至臀肌丰H线之距离；②至坐骨上切迹之距离 图2轴位 c1扫描测量示意围：①免 与髂骨面之空角：曾克氏针向暇删之炳磬 ；喜n 记计枘进针角度拒围；- s1雠 L上方骶骨y~fi,'j前后径： 进什点至S．椎体 中央之距离 图3 冠状位t]3-扫描榭量示意圊： 克 制与{I}f骨表 之交角；②克氏针向头侧之倾斜角；圆町允弁盼进针角度范闭； ． 骶孔 方骶 肾翼的上下柽 囤4 轴位 CT扫描图 2 结 果 测量结果如表 1—3所示 所有测量数据均采HJ SPSS软 件进行，}析，结果 ± 表示 表 I 进针点距各结构的且巨离 楹I齄 项 目 测壁结果 i± 进针点距将胍线的距离 2O 7O±5．27(6 3～22 3] 进针点距坐骨太切迹之距离 肿 ±I 91(3 50～44 8) 进针点距 SI椎障中央之距离 67．77±3 63 c s8 00 75 表2 轴位 ( l扫描剥量结果 制 量 项 目 测量蛄果 ；±^ (mi⋯ “ 克氏针与髂骨外韫之交角 c ) 克氏针向瞧 之侦斜角 ( ) 酉Ifc许的进针角度变化范围 ‘。) s．骶孔上方骶骨翼前后径 (mm) ㈣ 18±2 69 {84 00～98 00) 20 1±3 52 f14．5—26 0 【5．5±3 64 (8 00—22 00l l8 26±2．06 (14 10～23 0 一 j 图5 箍牡位 C3"扫描图 表 3 冠状位 c1、扫描测量结果 3 讨 论 3 l 骶髂螺钉固定在骶髂关节脱位治疗中的地位 随着人 】对骶髂复合体在维持骨盆稳定比的作用的认识， 日前对于垂直不稳定骨虢后环损伤．太多学者主张应行积极 的手术治疗 现在，嗣外通用 的后环损伤内固定技术有 3 种 卜’：(1)后路骶骨捧固定；(2)前踣钢板固定；(3 J后 路骶髂螺钉内固定。骶骨棒固定手术简单、安全，创伤小． 但要求瓶侧髂后上棘完好．如过度加压可能损伤骶神经，且 维普资讯 http://www.cqvip.com · 850· 中国矫形外科杂志 2004年6月第 12卷第 11期 Orthop J Chin，Vo1．12，No．11 June 2004 不能用于双侧骶髂关节脱位。经前路钢板固定，骶髂关节显 露好，能在直视下复位，但此固定抗应力作用差，不能早期 负重。后路骶髂螺钉固定即通过后方入路暴露复位，在影像 增强器控制下从髂骨拧入 1～2枚螺钉，跨过骶髂关节进入骶 骨翼，最后拧入 S 椎体，该法固定可靠，但要求骶髂关节要 完全复位，手术条件要求高，术中需反复透视，病人、医护 人员放射线照射时间长，如置钉位置不当，可造成骶前血管 及神经损伤。 Matta对上述几种内固定方法进行了生物力学研究，认为 骶骨棒固定效果最差，前路钢板固定效果优于骶骨棒，而骶 髂螺钉固定最符合生物力学特点，它可提供强有力的固定效 果，在骶髂关节间提供压力，负重时骨盆后环所承受的垂直 剪力可被进入骶骨的有效长度的骶髂螺钉所对抗，因此他认 为应尽可能使用骶髂螺钉固定骶髂关节以取得最大的稳定性。 但该法条件要求较高，除必须有高清晰的影像增强设备外， 还要求医生必须具备有关骨盆解剖学和影象学方面的知识才 能避免副损伤的发生。 3．2 骶髂螺钉植入点及其植入方向的选择 由于骶髂关节、骶管及其周围解剖结构的特殊性，在植 入骶髂螺钉时植入点及植入方向的选择就特别重要 文献中 有许多有关后路确定骶髂螺钉进针点及进针方向的方法。 Matta介绍的方法是距臀肌线15mm由髂嵴向坐骨大切迹作一 平行于该线的平行线，平行线的中点即为进针点，进针方向 垂直于髂骨表面。Routt采用的方法是进针点位于髂后上棘外 约 2～3横指及坐骨大切迹上方 2横指处 ，进针方向亦与髂骨 表面垂直。作者的测量结果与上述结果略有差异，即距臀肌 线外侧20mm由髂嵴向坐骨大切迹作臀肌线的平行线，该线 上距坐骨大切迹 35mm处即为进针点，进针方向与髂骨表面 垂直，或进针向腹侧倾斜20。角，向头侧倾斜20。角。此外， 从作者的测量结果还看出，骶髂螺钉植入所允许的角度变化 毒 ? 蠢鼍 ÷ 蔓蔓毫鼻 ．gi参 范围很小，同时 S，骶孔至S 侧块前缘及上缘之平均距离仅 为 18mm，提示植入骶髂螺钉的要求很高，手术须将骶髂关 节解剖复位，并反复进行骨盆后前位、入口位及出口位三个 位置的透视，才能保证骶髂螺钉的准确植入。 3．3 骶髂螺钉直径和长度的选择 选用骶髂螺钉的直径取决于 S 骶孔上方的骶骨翼的直 径，该直径代表骶髂螺钉进入 s 椎体所通过的最小骨性通 道。Templeman对术后 57枚骶髂螺钉固定的轴位 CT片进行 测量，测得S。骶孔上方的骶骨翼的前后径平均为 (21．7± 3．4)mm，其推荐的螺钉直径为7mm，作者所测得的前后径 为 (18．74±1．51)mm，若以直径 6mm的螺钉从中央植入， 则螺钉周围有6mm的骨质包绕，所以国人所用螺钉直径以6 ～ 6．5mm为宜。作者在轴位 CT上测得的髂骨外板至 s．椎体 中央的平均距离为 (67．77±3．63)mm，这可作为选择螺钉 长度的参考，但实际应用时可根据 CT片上所测得的数 据来决定进针的深度。 参考文献： 【1] Simonian PT，Rout ML JR．Biomechanics of pelvic fixation[J]．Or- thop Clin North(Am)，1997，28(3)：351～367． [2] 关凯，刘树清，胥少汀，等．不稳定型骨盆骨折的手术治疗(附23 例报告)[J]．中国矫形外科杂志，2001，8(11)：1129～1130． [3] Routt MCR，Simonian PT，Swiontkowski MF．Stabilization of pelxic disruptions[J]．O~hop Clin North(Am)，1997，28(3)：369～388． [4] Vanderschot P，Meuleman C，Lefevre A，et a1．Trans iliac—sacral—iliac bar stabilization to treat bilateral lesion of the saCIO··iliac joint or sa-- cvum：anatomical consideration and clinical experience[J]．Injury， 2001，32(7)：587～592． [5] Simonian PT，Rout ML JR．Biomechanics of pelvic fixation[J]．Or- thop Clin North(Am)，1997，28(3)：587～592． (收稿：2003—11—11 修回：2004-03-06) 致 作 者 为确保编委公平、公正、客观的对每篇来稿进行审阅和评价，本刊严格执行 “双盲” (不公开作者的姓名和单位)审稿制 度。因此，要求作者不要把您的论文直接投给本刊编委，即便编委有推荐意见，编辑部还得将此稿进行二审或三审，由于相互 转交，必然会延误审校及发表时问，尤其对急待发表的稿件，务请将稿件连同单位介绍信、审稿费直接寄给本刊编辑部收：本 刊历来对优秀论文实行绿色通道，及时送审，及时发表。 《中国矫形外科杂志》编辑部 维普资讯 http://www.cqvip.com