慢性重度苯中毒

慢性重度苯中毒（白血病）1例诊断的回顾 分析慢性重度苯中毒（白血病）诊断中值得注意的问题。方法 回顾1例职业性慢性重度苯中毒（白血病）的诊断过程，依据有关职业卫生法律、法规和，进行综合分析和探讨。结果 慢性重度苯中毒（白血病）的诊断应以事实为根据、以标准为依据深入研究、以法律为准绳慎重从事。结论 慢性重度苯中毒（白血病）诊断中应正确把握诊断标准和相关法律法规。 　　 近年苯中毒病例不断出现，苯致白血病也随之增多。因此，职业病诊断工作中的困惑亦显突出。苯作业工人不服诊断结论申请鉴定和与诊断机构间纠纷时有发生。为避免此类事件的发生，现将襄樊市1例职业性慢性重度苯中毒（白血病）的诊断情况进行分析、讨论，以期在今后职业性慢性重度苯中毒（白血病）或职业性苯致白血病诊断中更好把握诊断标准和相关法律法规。 1、临床资料 　　某男，30岁，某单位操作工。2005-04上岗， 2006-03-14夜间睡眠中突感左下腹疼痛，随即就诊于本市某医院。入院查血常规：WBC183.50G/L，Hb103g/L，PLT747 G/L；B超示：巨脾、脾破裂。即以脾破裂、慢性粒细胞性白血病收入院行脾切除术。术后病检（脾）慢性粒细胞性白血病。出院后患者继续原岗位工作3个月后因头痛、头晕、鼻衄、全身乏力等不适，到省城某医院就诊。入院查血常规：WBC 265.50G/L，Hb 92g/L，PLT 314 G/L；骨髓象：骨髓增生极度活跃，其中粒系占98.5﹪，红系占0.5﹪，粒：红=197.00；粒系统异常增生，以中、晚幼粒细胞为主；红系增生受抑；淋巴细胞占1﹪；巨核 细胞易见，计数25个，其中产板巨核细胞10个，颗粒巨15个，血小板丛集易见。诊断为慢性粒细胞性白血病（急变期），因经济困难在该院治疗10d后出院。后得知其病可能与职业接触有关后于2007-09向襄樊市职业病防治院提请职业病诊断。患者曾于2005-08进行在岗期间职业健康检查时主诉乏力、倦怠。查血常规WBC：11 G /L， 余无异常。 2、职业史及现场卫生学调查 患者于2005--04 /2006-03一直在上述单位工作（实际工作不足1年），该单位仅1个生产车间，生产工人共26名，分两班运行，工作岗位采用轮换制。生产岗位配有通风排毒设施。工艺：配料—搅拌—检验—封装。主要职业病危害因素有粉尘、苯系物、甲醛等。2005-2006年对生产车间进行，各种职业病危害因素的浓度均符合国家标准，其中苯＜0.5mg/m3，甲苯1.5～126.6mg/m3，二甲苯＜2～18.4mg/m3。 3职业病诊断结果及依据、方法 3.1 诊断结果 慢性重度苯中毒（白血病）。 3.2 诊断依据 有明确的职业史和职业性危害因素苯接触史，该患者职业性苯接触近1年；现场职业病危害因素调查：作业环境存在苯系物（苯、甲苯、二甲苯），尽管苯浓度均未超过国家职业卫生标准［1］；临床表现和辅助检查结果。 3.3 诊断方法 在对该患者职业史、工作场所苯浓度检测与评价、临床资料、其他致病因素和职业病诊断等情况充分调查论证的基础上，依据《职业性苯中毒诊断标准》［2］和《中华人民共和国职业病防治法》第四十二条的规定，参考《职业性肿瘤诊断标准》［3］进行综合分析、判断和探讨做出诊断。 4、诊断争议 　　职业病诊断后，用人单位提出异议，认为：患者工作时间较短且场所工作空气中苯浓度符合国家标准且处于极低水平；患者在工作3个月时，职业健康检查就发现其血象异常。结合这两点用人单位疑患者病因应该不是接触苯所致，不接受诊断结论，欲提出职业病诊断鉴定。 5、讨论 根据患者的症状、体征、术后病检、骨髓穿刺等报告，临床诊断慢性粒细胞性白血病（急性期）是不容置疑的。是否为职业性接触苯所致，我们在诊断过程中予以了充分的讨论。 5.1诊断标准选择 患者苯接触累计接触工龄不满1年、潜隐期也不满1年，不满足《职业性肿瘤诊断标准》3.3.2和3.3.3[3]。由于缺乏上岗前体检资料，尽管且在工作3个月时曾出现病症，血常规也WBC升高，但找不到客观证据其上岗前即有患病或患相关联的疾病。换言之，在没有证据否定其工作场所苯与其白血病之间的必然联系时，在排除其他致病因素后，根据《中华人民共和国职业病防治法》第四十二条的规定完全可以诊断。同时在查阅大量文献资料发现苯所致白血病不但潜隐期长[4]，范围也很广（5 月-42年），且1年内发病的占3.6%[5]。根据这些客观事实和《中华人民共和国职业病防治法》第四十二条，采用《职业性苯中毒诊断标准》予以诊断。 5.2现场调查苯系物浓度低于国家现行标准 尽管苯致白血病发病机制不十分清楚，但公认与苯的代谢物与机体蛋白质和DNA形成的加合物造成DNA损伤而突变、染色体畸变和癌基因的激活、抑癌基因失活等相关[6~[7]。据报道潜隐期长短的差异，除了与工作场所有关外，还与劳动者的个人体质有关[8]。再说监测时的浓度并不能代表平时的浓度。 5.3缺乏上岗前体检资料 本例诊断困难和用人单位质疑的焦点问题的是患者缺上岗前体检资料。如果有上岗前体检资料，虽有利于排除诊断，但缺乏上岗前体检资料，也不应成为“排除其他因素”的理由。用人单位未执行患者上岗前体检，既违背《中华人民共和国职业病防治法》第三十二条相关规定，又导致不能举证否定该患者上岗前即有健康损害的可能。因此，用人单位应当为此后果负责。 通过对本病例的分析，有几点教训值得吸取：⑴、由于苯所致白血病诊断暂无标准，且印象因素众多，应该加强《中华人民共和国职业病防治法》的宣传，强化岗前体检；⑵、患者在岗3个月体检时发现血常规中白血病异常应敦促其复查，这也可以做到早发现、早治疗；⑶、在进行诊断时如果与诊断标准出入加大，应当充分研究、深入分析，把握好诊断标准和相关法律法规，尤其是《中华人民共和国职业病防治法》第四十二条相关规定。因为劳动者是弱势群体，理受到法律的保护。这样更能充分体现“和谐社会”的理念。