血常规白细胞及其组份判读的一知半解

·专题评论· DOI:10． 3969 / j． issn． 1673-5501． 2011． 05． 002 血常规白细胞及其组份判读的一知半解 王晓川 作者单位 复旦大学附属儿科医院临床免疫科，儿科研究所免疫研究室 上海，201102 通讯作者 王晓川，E-mail:xchwang@ shmu． edu． cn 西医学的重要基础之一是实验医学，合理有效的认识 和应用实验医学的结果是西医诊断疾病和指导有效治疗的 重要手段。对实验医学相关的合理、准确解释依赖于 医生扎实的现代医学基础。实验医学不仅仅反映在现代的 分子、细胞生物学等发展给实验诊断带来的进步，许多传 统、经典的常规实验诊断内容对临床同样非常重要。 血常规是最常用的临床检测项目。理解和正确的应用 血常规是临床医生重要的基本技能。但无论是大学教育的 诊断学知识，还是毕业后继续教育，对血常规判读都缺乏系 统和深入的内容剖析。 病例:患儿，5 月龄，罹患急性蜂窝织炎，血常规 WBC 3． 01 × 109·L －1，中性粒细胞 0． 10，淋巴细胞 0． 67，单核细 胞 0． 19。短期内不治夭折。 临床医生对上述病例的血常规 WBC 结果可能产生不 同的印象。其中有些医生的直观判断是病毒感染的血常规 表现，理由是WBC减少，中性粒细胞相对计数降低，淋巴细 胞相对计数增高。一般而言，淋巴细胞相对计数增高，提示 病毒感染;中性粒细胞相对计数增高，提示细菌感染。如果 简单的持这种观念，将可能对另一半患儿的诊治造成延误 和严重的不良后果。如上述病例实质上是中性粒细胞缺乏 症，中性粒细胞绝对计数只有 0． 301 × 109·L －1。此类中 性粒细胞缺乏症患儿如果遇到侵袭力强的细菌感染，中性 粒细胞无法局限感染灶，感染将会在短期内播散，引起脓毒 血症、败血症，危及生命。针对上述病例，也有医生提出为 什么不是 T细胞缺陷所致呢?如先天性胸腺发育不良。上 述病例的淋巴细胞绝对计数为 2． 02 × 109·L －1，并没有明 显减少。此外，如为 T 细胞或 B 细胞缺陷，感染后疾病的 发展往往并没有这么快。机体正常的免疫应答反应是:如 果机体首次感染一种细菌，T细胞、B 细胞免疫应答的启动 需要 3 ～ 5 d;如果已经感染过该细菌产生了免疫记忆，发生 再次感染，T 细胞、B 细胞免疫应答的启动也需要 2 ～ 3 d。 也就是说免疫系统针对细菌感染启动细胞免疫或体液免疫 (适应性免疫)之前有一个“窗口期”，这一时期主要依赖固 有免疫，其中重要的是中性粒细胞移至感染部位，限制病灶 的迅速扩展。如果中性粒细胞数量缺乏，在这一“窗口期” 的感染可能迅速扩散，造成严重后果。明确上述问题，对于 这类患儿的救治以及避免医患纠纷具有重要的实际意义。 1 血常规 WBC的基本知识和正确的表述形式 血常规中WBC包括:中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒 细胞、嗜碱性粒细胞和单核细胞;其中淋巴细胞由 T细胞和 B细胞以及 NK 细胞组成，以 T 细胞为主，占淋巴细胞的 60% ～70%;B细胞约占 20%。 血常规WBC检测包括三分类法和五分类法，两个分类 方法中其他有核细胞不列为单项分类。 血常规 WBC 五分类法(相对计数):中性粒细胞 +淋 巴细胞 +单核细胞 +嗜酸性粒细胞 +嗜碱性粒细胞 +其他 有核细胞 = 1 血常规 WBC 三分类法(相对计数):中性粒细胞 +淋 巴细胞 +中值细胞(单核细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒 细胞总和)+其他有核细胞 = 1 1977年 5 月，第 30 届世界卫生大会上，通过了关于在 医学中应用国际单位制(SI)的决议，决议中建议全世界科 学界，特别是医学界均采用 SI，而且旧制单位向 SI 过渡时 间不宜过长。涉及到医学检验中构成比的结果旧制单 位以百分比表示，SI 以小数表示。如血常规 WBC 中性粒 细胞旧制单位为 70%，SI 以 0． 70 表示，血常规 WBC 数旧 制单位为 4 000，SI为 4 × 109·L －1。 2 血常规免疫细胞相对计数和绝对计数 血常规WBC判读时要特别注意以下 2 个问题:①WBC 各组份相对计数，SI 以小数表示，WBC 各组份相对计数总 和应等于 1;②WBC各组份绝对计数，某组份细胞绝对计数 (× 109·L －1)= WBC 总数 ×某组份细胞相对计数。当血 常规 WBC中各正常细胞组分相对计数之和 ＜ 1 时，应注意 存在异常细胞的可能。如传染性单核细胞增多症患儿，由 于存在异型淋巴细胞，如仅采用血常规三分类法检测，各组 份的相对计数之和可能 ＜ 1，此时应进行异常细胞检测。对 于发热患儿血常规 WBC 评估时应注意这个问题。血常规 WBC各个细胞组份的绝对计数，有些化验单会给出，有些 ·423· Chin J Evid Based Pediatr September 2011，Vol 6，No 5 (尤其是三分类法)并不给出绝对计数值。这时临床医生 可以通过上述公式计算获得。 血常规 WBC检查是反映免疫功能最基本的内容。血 常规中 WBC 各组份分别属于免疫系统的不同类别。中性 粒细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞属于固有 免疫的细胞组份，淋巴细胞属于适应性免疫。血常规可以 帮助初步判断上述各个细胞组份的数量有无明显异常，对 于一些疾病的诊断具有重要意义。在评价血常规 WBC 时 应注意:依据血常规中 WBC 各组份相对计数总和应等于 1，因此有一个组份的绝对计数异常增多或相对计数异常增 高，必然引起其他组份的绝对计数减少或相对计数降低，反 之亦然，在判读时应加以注意。 3 中性粒细胞 中性粒细胞相对计数增高，绝对计数增多:一般伴有 WBC总数增高，常见于各种细菌感染。WBC 黏附分子缺 陷患儿即便没有感染存在，WBC 也会持续增高，主要表现 为中性粒细胞增高。 化脓性细菌感染血常规:WBC 20． 3 × 109·L －1，中性 粒细胞 0． 75，淋巴细胞 0． 20，中值细胞 0． 05 中性粒细胞相对计数增高，绝对计数正常:一般伴有 WBC总数减少，可能由病毒感染导致淋巴细胞减少所致， 也可由于先天性 T细胞缺陷所致。 中性粒细胞相对计数正常，绝对计数减少:一般 WBC 总数减少，往往淋巴细胞也存在同样的变化特征。 中性粒细胞相对计数降低，绝对计数减少:一般 WBC 总数也减少，主要见于各种原发性和继发性中性粒细胞减 少 /缺乏症。 中性粒细胞减少 /缺乏症临床较常见，可由多种原因引 起，包括先天性缺陷和各种感染、肿瘤、药物、毒物所致的继 发性减少 /缺乏。无论何种原因所致的中性粒细胞减少 /缺 乏症都会造成机体抵御细菌感染的能力下降，容易造成细 菌感染的播散。 中性粒细胞绝对计数 ＜ 0． 5 × 109·L －1为中性粒细胞 缺乏症，＜ 1． 0 × 109·L －1为中性粒细胞减少症 中性粒细胞缺乏症血常规:WBC 2． 3 × 109·L －1，中性 粒细胞 0． 10，淋巴细胞 0． 75，中值细胞 0． 15 错误 1 仅根据中性粒细胞相对计数增高判定细菌感 染。 中性粒细胞绝对计数增多是细菌感染的重要标志之 一，而不是仅看相对计数。如果中性粒细胞绝对计数增多， 同时伴相对计数增高可作为细菌感染的可能性指标之一。 但要注意很多病毒感染也有这种情况，如重症手足口病虽 是 EV71 病毒感染，但也以中性粒细胞绝对计数增多为主 要表现。如果 WBC总数偏低，中性粒细胞相对计数增高， 说明淋巴细胞相对计数降低，也意味着淋巴细胞绝对计数 减少。这种情况要注意在儿童时期淋巴细胞减少的疾病。 4 淋巴细胞 由于外周血中主要的淋巴细胞组份是 T 细胞，因此 T 细胞减少可能通过外周血血常规反映出来;由于 B 细胞和 NK细胞在 WBC中所占比例较低，其减少外周血常规难以 反映，如 X连锁无丙种球蛋白血症，B 细胞为 0，血常规中 一般难以看出淋巴细胞减少。。 血常规淋巴细胞绝对计数增多主要见于一些病毒感染 以及淋巴细胞肿瘤性疾病。血常规中出现淋巴细胞绝对计 数减少，多由于 T细胞减少所致，包括原发性 T细胞缺陷和 联合免疫缺陷症，也可以由继发性 HIV 感染所致。血常规 淋巴细胞的变化特征与中性粒细胞相似。 淋巴细胞相对计数增高，绝对计数增多:常伴有 WBC 总数增高，常见于各种病毒感染和淋巴细胞肿瘤性疾病。 淋巴细胞相对计数增高，绝对计数正常:一般伴有 WBC总数减少，主要见于中性粒细胞减少 /缺乏症。 淋巴细胞相对计数正常，绝对计数减少:一般 WBC 总 数减少，往往中性粒细胞也存在同样变化特征。 淋巴细胞相对计数降低，绝对计数减少:一般 WBC 总 数也减少，主要见于各种原发性和继发性淋巴细胞减少 /缺 乏症。 病毒感染血常规:WBC 12 × 109·L －1，中性粒细胞 0． 25，淋巴细胞 0． 70，中值细胞 0． 05 重症联合免疫缺陷病患儿往往同时合并有严重感染， 血常规变化较大，但部分患儿可见外周血血常规淋巴细胞 持续或多次明显减少。新生儿期血常规检查可能有助于了 解 T细胞的数量，对于筛查重症联合免疫缺陷病具有一定 价值。 重症联合免疫缺陷病血常规:WBC 5 × 109·L －1，中性 粒细胞 0． 80，淋巴细胞 0． 10，中值细胞 0． 10 中性粒细胞和淋巴细胞是血常规中主要的两群免疫细 胞，其中之一的变化对彼此的影响较大。图 1 例 1 和例 2 患儿的血常规，虽然 WBC 总数均在正常范围:4 ～ 10 × 109·L －1。但例 1 或可考虑病毒感染所致，例 2 则存在中 性粒细胞缺乏症。图 1 例 3 和例 4 患儿 WBC 总数也在正 常范围，中性粒细胞和淋巴细胞相对计数相同。但例 3 考 虑细菌感染所致，例 4 则存在淋巴细胞减少。 图 1 血常规中性粒细胞和淋巴细胞相对计数与绝对计数的不同 意义 ·523·中国循证儿科杂志 2011 年 9 月第 6 卷第 5 期 错误 2 根据血常规淋巴细胞相对计数增高判定病毒 感染。 如果WBC总数增高或在正常上限，中性粒细胞和其他 细胞组份的绝对计数没有异常，或可作为一般病毒感染的 依据之一。但如果 WBC总数并不增高，甚至减少。则要注 意计算中性粒细胞的绝对计数。这种情况往往无法判断感 染的病原，而本质是存在中性粒细胞减少 /缺乏症。无论何 种原因造成的中性粒细胞减少 /缺乏症，都可能产生严重的 临床后果，尤其是侵袭力强和特殊部位的细菌感染。 5 其他细胞 5． 1 单核细胞 单核细胞缺乏见于极其罕见的免疫缺陷 患者，血常规难以确定。单核细胞绝对计数增多可见于病 毒感染。中性粒细胞或淋巴细胞减少可致单核细胞相对计 数增高。 5． 2 嗜酸性粒细胞 嗜酸性粒细胞减少一般临床意义不 大，嗜酸性粒细胞绝对计数增多临床较常见。以往以寄生 虫感染多见，现多为过敏性疾病患儿。过敏性疾病患儿嗜 酸性粒细胞绝对计数增多可能引起WBC总数严重增高，临 床应注意避免误判为感染所致。当然部分过敏性疾病患儿 也可能存在合并感染，需加以区别对待。婴儿期牛奶蛋白 过敏症，有时突出的表现是血常规中嗜酸性粒细胞绝对计 数明显增多。另外，持续的嗜酸性粒细胞增多还见于一些 少见的原发性免疫缺陷病，应注意排除。 5． 3 嗜碱性粒细胞 嗜碱性粒细胞减少一般意义不大。 嗜碱性粒细胞相对计数增高见于一些血液病，但要注意相 对计数增高可能由于其他 WBC组份显著减少导致。 5． 4 异常细胞 血常规 WBC 中存在异常淋巴细胞时，其 他有核细胞的相对计数会相应降低。这种情况最常见于 EBV感染患儿。一些特殊情况如外周血细胞吞噬了异常 颗粒后也会影响血常规 WBC 检查的结果。这时需要根据 临床表现和进一步检查以明确疾病诊断。 急性传染性单核细胞增多症血常规:WBC 15 × 109· L －1，中性粒细胞 0． 15，淋巴细胞 0． 70，中值细胞 0． 05，异形 淋巴细胞 0． 1 容易忽略的问题是，嗜酸性粒细胞的相对计数和绝对计数 容易被忽略，在三分类法无法显示其相对计数和绝对计数， 但当中性粒细胞和淋巴细胞相对计数降低，而其他细胞组 分相对计数增高时应注意到存在异常的可能。血常规 WBC评估时应注意可能存在的嗜酸性粒细胞绝对计数增 多与过敏的关系，儿科中这种情况多见于嗜酸性细胞肠炎、 湿疹、反复咳嗽和哮喘患儿。 (收稿日期:2011-07-17 修回日期:2011-08-13) (本文编辑:张崇凡) 点评(天津市儿童医院，胡坚) 曾在 BMJ看到 1 篇误诊后医生感言的短篇文章“You see only what you know”。 “白马非马”是我成长过程中常听到的老专家引用最 多的逻辑学语句。 临床医学与自然科学中其他学科一样，需要医生用良 好的思维和扎实的医学理论在临床实践中完成对疾病的诊 断和治疗，乃至发现和新研究的开始。 近日，预读了本刊的“血常规白细胞及其组份判读的 一知半解”一文，对其中所体现的医学与逻辑学内容深有 感触。作者从免疫评价的角度对一个看似简单的血常规中 WBC及其组份不同定义范围的临床背景得细致入微， 很好地展现了辩证逻辑的原则和维度。相信细心的读者在 结合自己的日常工作经历和经验之后会有新的收获。 借此机会，谈两点延伸认识。其一，判断血常规 WBC 及其组份相对计数与绝对计数的关系时，临床医生还应有 基于患儿症状与体征，以及其他实验室检查结果的系统发 现，作为关联前提或补充。如:感染相关或原发病相关的证 据。这样可以避免过于简单的线性逻辑推理后果。恰当地 选择临床证据作为必要的补充，丰富思维内容和思维层次， 使判断更接近客观本质，这是辩证逻辑的最高发展阶 段———对称逻辑的特征。这里借用一个简单的管理学常用 的鱼骨图表示(图 1) :图 1A 显示的是血常规 WBC 及其组 份的部分内容，图 1B 则附加了血常规以外的某一个试验 项目(可以是多项，包括体征和病史的任何资料)。其二， 需要连续判定，动态观察。当呈现某一次或连续或周期性 的临床和实验资料时，连续或周期性重新判断至关重要。 曾经有 1 例新生儿肺炎患儿，在使用抗生素治疗后出现了 周期性假性肠梗阻伴短暂发热和“感染性血象 + CRP 明显 升高”，在多次相同情况发生之后，终于认识到是过敏症导 致的，并发现了被忽略的其他过敏症状。 图 1 实验室检查数据与临床症状体征鱼骨图 很赏识本文题目的“一知半解”，一定有作者的谦逊之 意，以上点评也可能一知半解。 ·623· Chin J Evid Based Pediatr September 2011，Vol 6，No 5