补肾健脾、活血化瘀用于肾阴虚型再障的治疗体会_任莉

第 31 卷 第 6 期 2 0 1 3 年 6 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 31 No． 6 Jun． 2 0 1 3 中 华 中 医 药 1429 学 刊 补肾健脾、活血化瘀用于肾阴虚型再障的治疗体会 任莉 (浙江省立同德医院血液科，浙江 杭州 310012) 摘 要:目的:观察在西药基础上联合补肾健脾、活血化瘀法对于肾阴虚型再障患者的临床疗效。方法: 符合 中西医诊断的 34 例肾阴虚型慢性再生障碍性贫血患者随机分为观察和对照两组，每组各 17 例。入组后，对 照组常规予以西药安特尔 120 ～ 160 mg /d，观察组在此基础上联合补肾健脾、活血化瘀方，并随证加减。两组均以 3个月为 1 个疗程，连续治疗 2 个疗程。定期复查血象、骨髓象，观察疗效并监测肝肾功能。结果:治疗 2 个疗程 后，观察组治疗总有效率( 100% ) 显著高于对照组( 68． 75% ) ，差异有统计学意义。治疗前两组患者血象中各指 标及骨髓增生情况均无明显差异，治疗后各指标较前都有明显升高，且 Hb、WBC、PLT、网织红细胞( Ret) 百分比 及骨髓增生活跃者比例均显著高于对照组，P ＜ 0． 01 ～ 0． 05。结论:在西药治疗的基础上联合补肾健脾、活血化瘀 方辨证施治，疗效显著，值得临床推广。 关键词:慢性再生障碍性贫血;肾阴虚;补肾健脾;活血化瘀 中图分类号:R733． 7 文献标志码:B 文章编号:1673 － 7717( 2013) 06 － 1429 － 03 Treatment Experience of Bushen Jianpi and Huoxue Huayu Recipe of Chronic Aplastic Anemia with Kidney － yin Deficient Syndrome REN Li (Department of Hematology，Zhejiang Provincial Tongde Hospital，Hangzhou 310012，Zhejiang，China) Abstract:Objective:To explore the clinical effect of Bushen Jianpi and Huoxue Huayu recipe of chronic aplastic ane- mia with kidney － yin deficiency syndrome． Methods:34 cases of chronic aplastic anemia with kidney － yin deficiency syn- drome were randomly divided into 2 groups，17 patients in the control group were applied with testosterone 120 ～ 160 mg / d and，while for the other 17 cases，the same dose stanozolol and securinine combined with Bushen Jianpi and Huoxue Huayu recipe were given and drugs were modified depending on syndrome differentiation． Each course of treatment lasted 3 months． Both of the two groups were treated for 2 courses，rechecking the hemogram and marrow hematopoietic cells reg- ularly，monitoring the liver and kidney function，and comparing the differences of effective rate between the two groups． Results:After two courses of treatment，the total effectiveness rate of observing group (100%)was significantly higher than that of the control one(68． 75%)． Meanwhile，the observing group was superior to the control group in terms of he- moglobin concentration，white cell count，platelet count，reticulocyte count and proportion of bone marrow proliferation active cases． All the difference of data between the 2 groups showed significant statistical difference (P ＜ 0． 01 ～ 0． 05)． Conclusions:Combining western medicine with Bushen Jianpi and Huoxue Huayu recipe in the treatment of chronic aplas- tic anemia with kidney － yin deficiency syndrome has better efficacy and is worthy of clinical application． Key words:chronic aplastic anemia;kidney － yin deficiency;invigorating kidney and spleen;activating blood and reducing stasis 收稿日期:2013 － 01 － 15 作者简介:任莉(1978 －) ，女，主治中医师，硕士，研究方向:中西医 结合血液病。 自从 1989年全国中西医结合血液病会议以后，我国对 于慢性再生障碍性贫血即开始了从肾论治的治疗理念，将慢 性再障被分为肾阳虚、肾阴虚和肾阴阳两虚 3 种类型。中医 学理论认为:“阳虚易治，阴虚难调”，同时，大量临床证据也 明，肾阴虚型再障在治疗上更困难，即使治疗后短期症状 有所改善，血象和骨髓象也较难恢复，预后上较其他两型差， 严重影响了患者的生活质量。本方在常规西医治疗的基础 上采用补肾健脾、活血化瘀之法，对 17例肾阴虚型再障患者 辨证施治，取得了满意的疗效的疗效，现报道如下。 1 资料与方法 1． 1 临床资料 选取 2008 年 5 月—2012 年 5 月与我院门诊及住院治 疗的慢性再生障碍性贫血患者 34 例为研究对象。所有患 者的诊断均符合《血液病诊断与疗效标准》［1］和全国中西 医结合血液病讨论会(1989 年)修订的 AA 辨证分型中关 于肾阴虚型 AA 的相关诊断标准:心悸气短，周身乏力，头 晕耳鸣，面色无华，甲床苍白，低热盗汗，腰酸梦遗，五心烦 热，鼻齿衄血、皮肤紫癜，大便干结，妇女月经量多，脉弦细 数，舌红少苔。排除标准:急性 AA 者，中医辨证分型属肾 阳虚或肾阴阳两虚型者，合并有心肝肾等功能不全或其他 9241 第 31 卷 第 6 期 2 0 1 3 年 6 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 31 No． 6 Jun． 2 0 1 3 中 华 中 医 药 1430 学 刊 全身性疾病者，妊娠及哺乳期妇女。其中，男 22 例，女 12 例;年龄 8 ～ 72 岁，中位年龄 31． 7 岁;病程 3 个月 ～ 6 年，平 均 2． 5 年;骨髓象:增生极度减低者 19 例，增生减低 13 例， 增生活跃 2 例。将 34 例患者随机分为观察和对照两组，每 组各 17 例，两组患者在年龄、性别构成、病程、病情轻重及 实验室检查等方面的差异无统计学意义，具有可比性。 1． 2 治疗方法 入组后，两组患者均嘱避免过度劳累，预防感染等，对 照组患者予以安特尔 120 ～ 160 mg /d口服。观察组在对照 组的基础上加用中药，以左归丸合当归补血汤加减:生黄芪 30 g，生地 25 g，阿胶(烊化)、当归、茯苓、白术、龟甲、枸杞、 何首乌、女贞子、旱莲草、茜草根、丹参、鸡血藤各 15 g，杜 仲、菟丝子、参三七、炙甘草各 10 g。待患者阴虚症状改善 后加党参 30 g，巴戟天 10 g，补骨脂 15 g，干姜、附子各 6 g， 改菟丝子 15 g，杜仲 30 g，减女贞子、旱莲草、三七及水牛角 粉。每日 1 剂，水煎服，早晚各 1 次。服药期间忌食生冷油 腻，避免饮酒和劳累，必要时均予输血及抗感染等对症支持 治疗。两组均以 3 个月为 1 个疗程，连续治疗 2 个疗程。 定期复查血象、骨髓象，观察疗效并监测肝肾功能。 1． 3 疗效评价标准 根据《血液病诊断与疗效标准》［1］的相关标准，以临床 症状和血常规变化情况为指标分为: (1)基本治愈:出血、 贫血症状消失，3 个月内不输血，Hb 男性达 120 g /L，女性 100 g /L，WBC 4 × 109 /L，PLT 80 × 109 /L，随访 1 年以上无 复发;(2)缓解:出血、贫血症状消失，3 个月内不输血，Hb 男性达 120 g /L，女性 100 g /L，WBC 3． 5 × 109 /L 左右，PLT 增加，随访 3 个月病情稳定或继续进步; (3)明显进步:出 血、贫血均明显好转，3 个月内不输血，Hb 较治疗前 1 个月 增加 ＞ 30 g /L，且疗效维持 ＞ 3 个月;(4)无效:经充分治疗 后症状、血象未达到明显进步。总有效率 =(基本治愈 + 缓解 +明显进步)× 100%。 1． 4 统计学方法 使用 SPSS 16． 0 统计软件。计量资料以均数 ±标准差 (珋x ± s)表示，各项指标间比较采用 t 检验;治疗疗效的比较 用秩和检验。 2 结 果 2． 1 疗效比较 治疗期间，两组各有 1 例患者退出。故治疗后，观察组 16 例患者中基本治愈 5 例，缓解 7 例，明显进步 4 例，总有 效率 100%，显著高于对照组的 68． 75%，差异有统计学意 义(χ2 = 5． 926，P ＜ 0． 025) ，具体见表 1。 表 1 两组患者治疗疗效的比较［例(%) ］ 组别 例数 基本治愈 缓解 明显进步 无效 总有效率 对照组 16 3(18． 75) 4(25． 0) 4(25． 0) 5(31． 25) (68． 75) 观察组 16 5(31． 25) 7(43． 75) 4(25) 0 (100) χ2值 5． 926 P值 ＜ 0． 025 2． 2 治疗前后两组血象及骨髓象变化对比 治疗前两组患者血象中各指标及骨髓增生情况均无明 显差异，治疗后各指标较前都有明显升高，且 Hb、WBC、 PLT、网织红细胞(Ret)百分比及骨髓增生活跃者比例均显 著高于对照组，增生减低及极度减低者比例均较前下降，差 异均有统计学意义(P ＜ 0． 01 ～ 0． 05) ，见表 2、表 3。 表 2 两组治疗前后血象变化的比较 组别 时间 对照组 观察组 t值 P值 Hb 治疗前 49． 80 ± 13． 2 53． 10 ± 12． 6 1． 04 ＞ 0． 05 (g /L) 治疗后 67． 30 ± 11． 8 89． 00 ± 14． 4 6． 69 ＜ 0． 01 WBC 治疗前 2． 05 ± 1． 17 2． 10 ± 1． 23 0． 17 ＞ 0． 05 (109 /L) 治疗后 3． 12 ± 1． 22 3． 84 ± 1． 15 2． 48 ＜ 0． 05 PLT 治疗前 43． 90 ± 19． 8 41． 50 ± 21． 7 0． 47 ＞ 0． 05 (109 /L) 治疗后 55． 80 ± 20． 6 66． 50 ± 18． 9 2． 19 ＜ 0． 05 Ret 治疗前 0． 15 ± 0． 06 0． 16 ± 0． 05 0． 71 ＞ 0． 05 (%) 治疗后 1． 75 ± 0． 38 2． 49 ± 0． 55 6． 17 ＜ 0． 01 表 3 两组治疗前后骨髓象变化的比较［例(%) ］ 时间 组别 例数 增生活跃 增生减低 增生极度减低 P值 治疗前 对照组 17 1(5． 9) 6(35． 3) 10(58． 8) ＞0． 05 观察组 17 1(5． 9) 7(41． 2) 9(52． 9) 治疗后 对照组 16 2(12． 5) 8(50． 0) 6(37． 5) ＜0． 05 观察组 16 5(31． 25) 11(56． 25) 0 3 讨 论 慢性再生障碍性贫血是一组由于多种原因造成的骨髓 造血功能低下、以全血细胞减少为特征的综合症，其发病机 制主要存在于造血干细胞损伤、造血微环境异常和免疫功 能失衡等几方面。慢性再障在中医属于“虚劳”、“血虚”、 “血枯”、“髓枯”等范畴。《类证治裁》中有言曰:“凡虚损 多起于脾肾，劳療多起于肾”。在祖国医学体系中，“脾主 生化气血”，脾虚则气血无源;“肾主骨生髓”，肾虚则精血 不足，而“气为血之帅，血为气之母”，气虚则统血无权，或 出血成淤，或阻痹脉络，久致髓枯难复，影响造血。故在病 机上，再障属本虚标实之证，以脾肾亏损为本，以瘀血内停 为标，肾虚髓枯贯穿其发病始终［2］。故治疗上若既要强调 补虚以免伤正气，又要促进活血以祛瘀生新。因此，我们在 治疗的总体方向上秉承了“补肾填精以生髓”，刺激干细胞 分化造血;“健脾益气以生血”，减轻出血、贫血及感染等症 状;“活血化瘀以生新”，调节改善造血微环境的治疗理 念［3］。方中生地滋阴补血，益精填髓;黄芪性温健脾、补中 益气，还可调节免疫功能，刺激造血干细胞生长。丹参活血 通络，当归养血和营，二者与鸡血藤配伍则补血而不留瘀， 活血而不伤正，促进血液的流动，改善微循环及造血微环 境;再佐以阿胶等血肉有情之品，滋阴润燥、补益气血。另 外，参三七、旱莲草、茜草根等既可补虚又可活血、止血，对 伴有出血症状的患者可谓标本兼治。而对于经量较多的妇 女则可在行经前期加重补气，行经期间加重止血。 从中医证型上来看，现代中医理论将慢性再障分为肾 阳虚、肾阴虚和肾阴阳两虚三型。临床证据都显示，三种类 型中当属肾阴虚型患者疗效及预后最差［4］。笔者认为这 一现象可能与 Fas /FasL在肾阴虚型再障患者中表达增加， 加速了其对于造血细胞凋亡的诱导［5］;或骨髓造血祖细胞 集落刺激因子分泌明显低于其他两型，使造血微环境不良; 或 CD8 细胞比例上升增加，对 CFU － GM 的分泌抑制较肾 阳虚型更显著;或抑制 T 细胞活性增强造成骨髓造血祖细 胞增殖分化缺陷等多种机制有关［6］。魏学礼等［7］认为，肾 0341 收稿日期:2013 － 01 － 18 作者简介:俞金正(1974 －) ，男，浙江永康人，主管中药师，学士，研 究方向:传统医药在现代疾病诊疗中的应用研究。 阴虚型患者多处于再障病程中的相对稳定期，但也是较易 向肾阳虚或阴阳两虚转化的时期，故此期的治疗更应分时 辨证。以健脾补肾之大法不变，在疾病后期或迁延不愈时 则应投以温补肾阳、化瘀生新之药。本组中多数患者服药 30 ～ 40 剂后临床症状出现改善，但血象却未见好转趋势， 一方面可能是由于血红蛋白等恢复所需时间较长，疗效尚 未显现;另一方面，考虑方中女贞子、旱莲草等滋补肾阴药 性多寒凉，生血不易。故笔者将上述药物酌情减量，而对于 杜仲、菟丝子等温补肾阳药则适时适量添加，同时君以党 参、黄芪、当归，守补中益气，健脾补肾之本;臣以干姜、附 子、枸杞、巴戟天、补骨脂，补而不腻，平衡肾中阴阳，以改善 骨髓造血微环境，刺激造血干细胞。 本组结果显示，采用补肾健脾、活血化瘀方药联合传统 西药安特尔治疗肾阴虚型慢性再障患者，总有效率较单一 西药组显著提高，且高于以往文献报道的单纯补肾［8］或补 肾活血［9］。本研究属短期疗效观察，未能对已经获得基本 治愈的患者进行长期随访，笔者根据临床经验推测，只要辨 证无误，守方治疗 1 年以上可获益最多，但尚需临床实践的 证实。 参考文献 ［1］ 张之南，沈悌．血液病诊断及疗效标准［S］． 3 版． 北京:科学 出版社，2007:25 － 29． ［2］ 储真真，陈信义，李娜，等． 从肾论治慢性再生障碍性贫血 ［J］．国际中医中药杂志，2010，32(5) :444 － 445． ［3］ 丛培玮，易杰．中医治疗慢性再生障碍性贫血的新思路［J］． 中华中医药学刊，2008，26(3) :574 － 575． ［4］ 田杨，张淑慎．补肾活血治疗再生障碍性贫血 151 例(附远期 疗效随访 40 例分析) ［J］．重庆医学，2002，31(6) :518 － 520． ［5］ 刘宝山，戴锡孟，储榆林，等．慢性再生障碍性贫血中医辨证 分型与 Fas /FasL 抗原表达相关性研究［J］． 上海中医药杂 志，2007，41(4) :18 － 21． ［6］ 黄振翘．中医中药治疗再生障碍性贫血的临床与实验研究进 展［J］．上海中医药杂志，2000，34(8) :46 － 49． ［7］ 魏学礼，周永明．慢性再生障碍性贫血辨证施治的体会［C］． 北京:中华中医药学会血液专业委员会第二届第六次血液学 学术会议论文集，2006:147 － 149． ［8］ 闫盈滨，闫中亮，吕中阳，等．六味地黄丸对慢性再生障碍性 贫血的疗效及对 EPO、SCF细胞因子活性的影响［J］．中医药 信息，2010，27(4) :102 － 104 ［9］ 孙士玲．中西医结合治疗慢性再生障碍性贫血 42 例［J］． 四 川中医，2001，19(5) :40 － 41． 第 31 卷 第 6 期 2 0 1 3 年 6 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 31 No． 6 Jun． 2 0 1 3 中 华 中 医 药 1431 学 刊 中医辨证施治对糖尿病肾病代偿期近远期疗效的临床研究 俞金正 (浙江省永康市中医院药剂科，浙江 永康 321300) 摘 要:目的:观察在西药基础上中医辨证施治对糖尿病肾病代偿期患者近期及远期的临床疗效。方法: 符 合中西医诊断标准的 134 例糖尿病肾病肾功能不全代偿期患者随机分为观察和对照两组，各 67 例。对照组采用 健康教育、控制饮食、常规西医西药降糖降压等治疗措施，观察组在对照组基础上以中药辨证治疗，对阴虚型、阳 虚型及阴阳两虚型分别予止消通脉宁、止消温肾宁及止消保肾宁颗粒。观察两组治疗前及治疗 3 个月后的临床 疗效、中医症状积分、肾功能及 24 个月后的病情进展状况。结果:治疗 3 个月，观察组治疗总有效率( 83． 6% ) 与 对照组( 79． 1% ) 无显著性差异，但观察组中医证候积分( 19． 3 ± 2． 8) 及血肌酐浓度( 131． 7 ± 30． 5) μmol /L 均低 于对照组( 26． 9 ± 4． 0) 、( 143． 6 ± 34． 2) μmol /L且差异有统计学意义。随访 2 年，观察组 4 例( 6． 2% ) 发生 DN进 展，显著低于对照组 11 例( 17． 2% ) ，两组比较差异有统计学意义。结论:建立在西医基础上的中医辨证治疗方 案虽不能明显提高代偿期 DN患者近期的总体疗效，但可一定程度上改善其肾功能及中医证候，并有效延缓远期 的病情进展。 关键词:糖尿病肾病;慢性肾功能不全;中医药治疗 中图分类号:R587． 1 文献标志码:B 文章编号:1673 － 7717( 2013) 06 － 1431 － 03 Study of Short and Long Term Influence of TCM Syndrome Differentiation in Patients with Diabetic Nephropathy in Compensatory YU Jinzheng (Pharmacy Department，Yongkang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Yongkang 321300，Zhejiang，China) Abstract:Objective:To investigate the short term and long term clinical effect of TCM syndrome differentiation in pa- tients with diabetic nephropathy (DN)in compensatory phase． Methods:The selected 134 cases with DN in compensato- ry phase were randomly divided into 2 groups，67 of each． Patients in the control group were applied with western medi- 1341