早期综合康复对肘关节骨折术后恢复的影响_吴利和

第 31 卷 第 6 期 2 0 1 3 年 6 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 31 No． 6 Jun． 2 0 1 3 中 华 中 医 药 1470 学 刊 早期综合康复对肘关节骨折术后恢复的影响 吴利和，陈月卿，徐淑芬 (衢州市人民医院，浙江 衢州 324000) 摘 要:目的:探讨早期综合康复对促进肘关节骨折病人手术后患肢功能恢复的影响。方法:将所有肘关节 骨折患者共 60 例随机分为两组，术后两组病人均常规口服云南白药胶囊和仙灵骨葆胶囊，同时对照组采用常规 康复办法，治疗组在常规的基础上实施早期综合康复治疗。术后 6 个月采用肘关节评分法对两组病人的康复效 果进行评价。结果:两组治疗后在肿痛消失时间、骨折愈合时间方面与对照组比较存在显著性差异，( P ＜ 0． 05) ， 治疗组的优良率为 93． 3%，对照组优良率为 46． 7%，两组比较存在显著性差异( P ＜ 0． 05) 。结论: 说明采用综合 康复可以明显改善骨折后肘关节的功能恢复状况，可以减少肢体残疾的发生，从而提高病人的生活质量。 关键词:肘关节骨折术后;康复;肢体功能;临床观察 中图分类号:R730． 9 文献标志码:B 文章编号:1673 － 7717( 2013) 06 － 1470 － 03 Early Comprehensive Rehabilitation Therapy for Postoperative Recovery of Elbow Fracture WU Lihe，CHEN Yueqing，XU Shufen (Quzhou Province People＇s Hospital，Quzhou 324000，Zhejiang，China) Abstract:Objective:To investigate the impact of early comprehensive rehabilitation therapy on promoting functional recovery of elbow fracture after surgery． Methods:All elbow fractures patients with a total of 60 patients were randomly di- vided into two groups． Two groups patients were given conventional oral Yunnan Baiyao capsules and Xianling Gubao cap- sule，while the control group used conventional rehabilitation care approach，the treatment group on the basis of the rou- tine care added the implementation of the early comprehensive rehabilitation． After 6 months，the elbow scoring method was used to evaluate the effect of rehabilitation of patients． Results:After treatment，there were significant differences in the swelling disappeared time and fracture healing time compared with the control group (P ＜ 0． 05) ，the excellent rate of treatment group was 93． 3%，of the control group was 46． 7% ． There was a significant difference (P ＜ 0． 05)． Conclu- sion:The integrated rehabilitation therapy can significantly improve the function of the elbow fracture recovery，reduce the occurrence of physical disabilities and improve the patients＇ quality of life． Key words:elbow fracture surgery;rehabilitation therapy;limb function;clinical observation 收稿日期:2012 － 12 － 28 作者简介:吴利和(1970 －) ，女，浙江江山人，副主任护师，学士，研 究方向:中医康复。 骨折是指由于外伤或病理等原因致使骨质部分或完全 断裂的一种疾病。其主要临床表现为骨折部有局限性疼痛 和压痛，局部肿胀和出现瘀斑，肢体功能部位或完全丧失， 完全性骨质尚可出现肢体畸形及异常活动。肘关节骨折及 关节周围骨折是临床较常见的损伤之一，资料显示每年每 10 万人中，肘关节骨折的发生人数为 1． 5 人［1］，多发生于 中年及老年，男性多于女性。骨折的治疗特点是要用石膏、 夹板的外固定、牵引或者局部钢板和钢针的内固定，恢复的 周期比较长，并且需要较长时间的制动和休息，甚至卧床限 制活动。在很大程度上影响着患者的生活质量，甚至可能 出现不同程度的暂时或永久性功能障碍。骨科术后所遗留 功能障碍一般多与瘢痕挛缩、肌腱粘连、水肿、关节僵硬、肌 肉萎缩、组织缺损、伤口长期不愈合等因素有关。骨折病人 多数因为疼痛不愿意活动肢体，错过了最佳康复期，容易导 致关节僵硬和肌肉萎缩、肌力下降。因此对术后病人早期、 有地协助及指导患肢进行主动和被动功能锻炼，对促 进患肢功能早期康复有重要的临床意义。我科 2010 年 1 月—2012 年 7 月对 30 例肘关节骨折病人进行手术复位治 疗，并及时进行早期综合康复锻炼，取得了满意疗效，现报 道如下。 1 临床资料 1． 1 一般资料 本研究所选病例均来源于 2010 年以来于我院骨科病 房住院的病人，共 60 例，随机分为治疗组与对照组两组，每 组各 30 例。骨折原因均为外伤。 其中观察组 30 例，男 18 例，女 12 例;年龄 25 ～ 75 岁， 0741 第 31 卷 第 6 期 2 0 1 3 年 6 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 31 No． 6 Jun． 2 0 1 3 中 华 中 医 药 1471 学 刊 平均(36． 5 ± 6． 5)岁;伤后至就诊时间 40min ～ 24 h，平均 (6． 4 ± 1． 1)h。 对照组 30 例，男 20 例，女 10 例;年龄 25 ～ 74 岁，平均 (36． 3 ± 5． 6)岁;伤后至就诊时间 30min ～ 24 h，平均(6． 5 ± 1． 1)h。 两组患者的年龄、性别、伤后就诊时间、骨折状况、病情 程度等方面的情况比较均无统计学意义(P ＞ 0． 05) ，具有 可比性。 1． 2 诊断标准［3］ 参照《中医伤科学》5 版教材拟定: (1)有明显外伤史; (2)伤后肢体疼痛并迅速肿胀，活动因疼痛而受限; (3)骨 折移位严重者，可出现餐叉状畸形、骨擦音、异常活动体征; (4)经 X线摄片证实存在骨皮质的断开不连续。 2 治疗方法 所有病例根据不同的骨折类型，均接受了切开复位内 固定手术治疗，骨折达到解剖复位，手术效果满意。术后给 予云南白药胶囊和仙灵骨葆胶囊口服。先口服云南白药胶 囊(每粒 0． 25 g) ，每次 2 粒，每日 3 次，服用 2 周后改为口 服仙灵骨葆胶囊(每粒 0． 5 g) ，1 次 3 粒，1 日 2 次，疗程 6 周。 3 康复治疗 3． 1 对照组 按照术后常规康复进行康复，包括以卧床休息为 主，尽量抬高患肢，观察术后伤口情况，血流循环、肢体活 动、感觉等情况，并指导常规功能活动。 3． 2 治疗组 在常规的基础上实施早期综合康复干预。通过评估病 人一般情况和全身健康状况，有针对性地制订相应的康复 计划，指导病人进行康复训练。具体方法如下。 3． 2． 1 心理康复 心理康复的目的是让患者从根本上消 除骨折术后只能限制活动才可以较快恢复的错误想法。多 数患者由于紧张、焦虑、悲观的心里情绪以及术后的疼痛而 不愿意主动配合医生进行科学的康复锻炼，从而错过了最 佳的功能恢复时期，我们应该通过积极的健康宣教，多与患 者沟通，向患者说明康复治疗的方法和意义，让患者能够主 动与医护人员配合，最终达到治愈和康复的目的。 3． 2． 2 早期康复 此时康复训练宜在术后 1 ～ 3 周进行， 但要视患者的年龄、骨折的部位及手术的严重程度而定。 因为此时的临床特征主要表现为局部的肿胀、疼痛、肌肉痉 挛，骨折处还不稳定，容易发生再移位，因此在早期进行功 能锻炼的同时又要注意锻炼的强度不要过强。通过康复锻 炼可以促进患肢的血液循环，消肿，防止肌肉萎缩，避免关 节粘连。具体措施主要有:①抬高患肢，减少肿胀。要尽量 抬高手术肢体，这样有助于局部的静脉回流，这是消除水肿 简单有效的方法。②进行未固定关节的活动。如手指关 节。以屈、伸活动为主，每日进行 3 ～ 5 次，每次 15 ～ 20 min。这样可促进肢体的静脉、淋巴回流，，消除肿胀，减少 肌肉之间的粘连，减慢肌肉萎缩，以利骨折愈合。治疗要在 医生指导下进行，避免发生不利于骨折愈合的活动。③连 续被动活动(CPM)是指让肌肉处于无收缩状态下的被动 活动。一般让肢体的活动度从 30°开始，逐渐加大活动角 度，每天 3 ～ 5 次，持续 3 ～ 4 周。如肩关节外展运动从 0° ～ 90°，也可以进行屈伸运动。通过 CPM 可以促使术后伤口 和关节疼痛缓解或消失，促进局部血流及关节液循环，有利 于水肿的消退，防止肌肉痉挛、萎缩，关节僵硬、粘连等情 况。④局部使用理疗:超短波理疗仪、红外线治疗仪等治疗 仪，促进水肿、疼痛的快速消失。⑤饮食应清淡易消化，以 营养全面的软食为主，骨折早期不宜以高钙高磷饮食为主， 因为此时骨的愈合并不需要钙、磷质的参与，而是需要有机 质的参与。高钙磷饮食会使骨质内有机骨胶原生成受阻， 阻碍骨折的早期愈合。对于下肢骨折不能下床的病人，还 应指导其进行床上排便练习，养成良好的排便习惯，避免便 秘的发生。 3． 2． 3 中期康复 此时康复训练宜在术后 3 ～ 10 周进行， 此时表现主要为局部软组织创伤已基本愈合，疼痛也逐渐 消失，骨折断端纤维组织增加并形成骨痂，骨折部位较为稳 定。但骨折处的关节或别处关节、肌肉、肢体等可能会出现 明显的肌肉萎缩、肌力下降、活动功能减弱等表现，因此，除 了要继续锻炼肌肉收缩外还要适当的加大锻炼强度，但要 注意以下几点:①动作要由简单到复杂，不能操之过急，动 作强度要轻柔，活动范围逐渐增大，关节的活动应在肌力的 控制下进行，避免粗暴、被动、疲劳锻炼。②受伤关节要进 行主动与被动活动相结合的康复锻炼:可以做以下几种活 动:五指的屈伸运动，握拳与伸指;前臂的旋内与旋外运动; 肘关节即可达到屈曲与伸直运动;肩关节外展、内收、上举 运动。无论主动锻炼还是被动锻炼，都应慎重，严防再次骨 折。③对于伤口已经愈合的患者可以给予温水浴或中药 浴，促进血液循环，利于骨痂生长。此期间病人的饮食应由 清淡改为高营养、高蛋白、高热量饮食，满足骨痂生长的需 要，还应补充含钙量较高的食物。 3． 2． 4 后期康复 此期的康复锻炼是在术后 10 周以后 所进行的。此期临床上主要表现为软组织已恢复正常，肌 肉较有力，骨痂形成，局部疼痛基本消失。此时锻炼的目的 要恢复正常的肌力与关节活动度，主要是以加强肌肉关节 的负重力量为主。上肢的负重练习。但锻炼一定要通过主 动或适当被动的方式，循序渐近，避免操之过急。此期的 康复应该注意:①关节的锻炼应该注重负重运动与协调运 动相结合进行。②必要时应该借助运动器材来完成相应活 动，如通过器材(橡胶、拉力器、弹簧)行抗阻练习增强肌肉 力量、恢复肌肉功能。③肌肉力量的增加有赖于持续性、渐 进性的锻炼，同时采取多种康复锻炼形式，不断提高锻炼兴 趣，克服害怕心理，直到最后完全恢复功能。④坚持采用物 理治疗的方法，如红外线、超声波、电磁场刺激，通过理疗可 以加强局部血流循环，缓解疼痛，快速康复。⑤采用补肾、 活血、止痛的中草药进行外洗治疗，缩短疗程。同时注意此 斯的饮食要以滋补为主，以促进骨折完全康复。 3． 3 疗效评定标准 分别于康复治疗前、后对患者进行关节活动度(ROM) 1741 第 31 卷 第 6 期 2 0 1 3 年 6 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 31 No． 6 Jun． 2 0 1 3 中 华 中 医 药 1472 学 刊 评定，并按美国特种外科医院(hospital of special surgery， HSS)肘关节功能评价标准［3］，对肘关节疼痛、功能(包括活 动、持久性和整体使用情况等)方面进行评估，优:90 ～ 100 分，良:80 ～ 89 分，可:70 ～ 79 分，差:≤69 分。 3． 4 统计学方法 所有数据使用 SPSS 11． 0 软件进行统计，计数资 料以卡方检验，计量资料的比较采用 t 检验，等级资料采用 Ridit分析，P ＜ 0． 05 为有统计学意义。 4 结 果 4． 1 两组临床症状肿痛消失时间及骨折愈合时间比较 见表 1。 两组治疗后肿痛消失时间比较存在显著性差异，(P ＜ 0． 05) ，骨折愈合时间比较存在显著性差异，(P ＜ 0． 05)。 表 1 两组肿痛消失及骨折愈合时间比较 组别 例数 肿痛消失时间(d) 骨折愈合时间(d) 治疗组 30 6． 37 ± 2． 46* 28 ± 3． 51* 对照组 30 10． 58 ± 3． 47 36 ± 3． 42 注:与对照组相比，* P ＜ 0． 05。 4． 2 两组肘关节功能恢复情况比较 见表 2。 治疗组的优良率为 93． 3%，对照组优良率为 46． 7%， 与对照组比较，存在显著性差异(P ＜ 0． 05)。 表 2 两组肘关节功能恢复情况比较 组别 例数 优 良 可 差 优良率(%) 治疗组 30 16 12 2 0 93． 3* 对照组 30 5 9 8 8 46． 7 注:与对照组相比，* P ＜ 0． 05。 5 讨 论 肘关节的构成复杂，包括肱尺关节、肱桡关节和上尺桡 关节，周围还包裹着关节囊及很多韧带。肘关节的功能也 相当复杂和重要。主要包括:发生在上尺桡关节的旋前、旋 后运动;发生在肱桡和肱尺关节的屈曲和伸直运动，研究显 示，手部 50%以上的功能是通过肘关节的运动完成的，如 果肘关节的失去了正常功能，手部的运动功能可能 70%以 上都将受到限制［4］。不同于其它上肢关节，肘关节受伤骨 折后，更容易产生僵硬和关节囊、肌肉、肌腱的挛缩。创伤 后肘关节发生僵直的比例为 5%。是肘部创伤疾患的常见 并发症，主要发生两种变化［5］:一是软组织损伤后出血、瘀 血、机化;一是软组织破损后自我修复、结疤或互相粘连。 而僵直的程度取决于原始损伤程度、手术创伤大小、内固定 牢固性、外固定时间长短和病人主观因素等。对于肘关节 骨折术后的功能障碍我们采用综合康复治疗手段，早期主 动功能锻炼有助于关节及其周围组织形态学及抗张力强度 的恢复。通过主动活动未受伤的关节以及持续被动运动 (CPM)能够起到以下 3 个作用［6］，首先肌肉、韧带的牵伸 可以对局部组织的血流循环有促进作用，同时也促进关节 液的循环加速，有利于静脉回流，消除水肿;其次可以防止 肌肉关节因长期不运动所产生的粘连及关节僵硬，有利于 正常关节解剖结构的正常恢复。第三通过锻炼还可以加强 局部肌肉的活动力量，增加关节的稳定性及牢固性，肌肉的 收缩力增加可以有效地防止发生废用性肌萎缩的可能性。 红外线、超短波等物理疗法具有热效应、滑润、机械压 迫消除肿胀和疼痛、软化瘢痕、松解粘连等作用且热效应持 久，有助于手法治疗的顺利进行;蜡块冷却后有一定的机械 挤压作用，可消除肿胀以及对关节韧带、肌肉、肌腱有松弛 作用。中药熏洗的疗法可以促进局部血液循环，加快炎症 因子吸收，并可以软化瘢痕及粘连，为进一步进行关节松动 术及上肢 CPM治疗提供基础。 从本次临床观察的结果来看，两组治疗后在肿痛消失 时间、骨折愈合时间方面与对照组比较存在显著性差异， (P ＜ 0． 05) ，治疗组的优良率为 93． 3%，对照组优良率为 46． 7%，两组比较存在显著性差异(P ＜ 0． 05)。说明采用 综合康复可以明显改善骨折后肘关节的功能恢复状况。在 治疗过程中，应注意遵照循序渐进原则，避免产生过快、过 强的运动，防止出现肘关节再次移位、骨不连都并发症出 现。我们采取康复治疗不但可以促进肘关节周围肌肉力量 恢复，从而加快肘关节活动动力的尽早恢复。还减少了患 者的病痛，提高生活质量，缩短疗程，减轻患者的痛苦及经 济负担。 参考文献 ［1］ 胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学［M］． 2 版．北京:人民军 医出版社，2003:823 － 824． ［2］ 岑泽波． 中医伤科学［M］． 上海:上海科学技术出版社， 1985:66． ［3］ 刘云鹏，刘沂．骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定 标准［M］．北京:清华大学出版社，2002:205． ［4］ Jason Wells，BS and Robert H，Ablove，MD． Coronoid Fractures of the Elbow［J］． Clin Med Res，2008，6(1) :40 － 44． ［5］ 张志海，魏合伟，程英雄．中西医结合治疗创伤后肘关节强直 的疗效观察［J］．中国康复医学杂志，2006，21(1) :76． ［6］ 刘颖，陆一帆，杨少锋．运动对大鼠骨骼肌废用性萎缩的恢复 及血清雄激素水平的影响［J］． 中华物理医学与康复杂志， 2001，23:133 － 136． ［7］ 刘震，付 伟．经皮穿针内固定治疗跟骨骨折 50 例疗效分析 ［J］．辽宁中医杂志，2010，37(5) :849． ［8］ 高小勇，魏 戌，邹本贵，等．复元活血汤加减治疗骨折后发热 临床观察［J］．辽宁中医杂志，2010，37(3) :480． ［9］ 王斌 ．丹红注射液配合长腿石膏托外固定治疗闭合性胫骨 中下段 骨折的疗效观察［J］． 辽宁中医杂志，2009，36(8) : 1363． ［10］ 高小勇，魏 戌，邹本贵，等． 复元活血汤加减治疗骨折后发 热临床观察［J］．辽宁中医杂志，2010，37(3) :480． ［11］ 刘震，付伟．经皮穿针内固定治疗跟骨骨折 50 例疗效分析 ［J］．辽宁中医杂志，2010，37(5) :849． ［12］ 张向阳，胡雁，李奇，等． 人力抗阻训练促进老年下肢骨折 康复临床分析［J］．辽宁中医药大学学报，2010，12(10) :83． ［13］ 岳丽． 锁定加压接骨板在肱骨近端骨折中的应用［J］ ．辽宁 中医药大学学报，2010，12(6) :201． 2741