自制充气复位器加牵引下复位与单纯_省略_引复位治疗单纯性胸腰椎骨折的比较_周成洪

收稿日期:2011 － 11 － 17 基金项目:浙江省中医药科技基金资助项目(2009CB081) 作者简介:周成洪(1979 －) ，男，江西上饶人，医师，研究方向:中西 医结合治疗脊椎病。 通讯作者:龙亨国(1972 －) ，男，江西永新人，副主任中医师，研究 方向:中西医结合治疗脊椎病及四肢骨折。 可见肥胖易发痰湿体质，再次证明了“肥人多痰多湿”的论 点。中医学认为“津液害化成痰”积久聚多，随脾胃之气以 四溢，则流溢于肠胃之外，躯壳之中，经络为之壅塞，皮肉为 之麻木，甚至结成窠囊，牢不可破，其患固不一矣。肥胖与 痰有关，体质多为肺、脾、肾功能低下。 清代医家金子久指出“滋嗜肥浓脾胃必多湿痰”，我们 此次调查结果也明:有饮食偏油腻、偏咸习惯的痰湿体质 最多，不良的饮食结构，易损伤脾胃，水湿停聚，酿湿成痰， 逐渐形成痰湿体质。 过度安逸，长期养尊处优，四肢不勤，易使人体气血不 畅，脾胃功能减退，可形成虚性体质或痰湿型体质，正如 《素问．宣明五气》中所说“久卧伤气，久坐伤肉”。正如此 次调查结果显示:运动不足的人，气虚质和痰湿质所占比例 最多。 老年人离退休以后，生活安逸，不存在社会竞争，相对于 普通人群来说气郁体质比例明显减少，这也证明了情绪乐 观，精神愉悦则气血和畅，营卫通利，可减少气郁质的发生。 各种体质偏颇状态者，如果不注意体质的调理，根据体 病相关的原理将发展为疾病状态，如何有效的管理偏颇体 质人群、抑制这种情况的发展是“治未病”所面临的巨大挑 战。目前，我们已针对偏颇体质的调理制定了相应的中医 体质养生调理包括:饮食、药膳、药粥、药茶、运动、情 志、针灸、推拿、刮痧经络穴位刺激、中药调理等，并在临床 逐步展开。 但是老年人是个特殊群体，原有的生活行为方式跟随 了一辈子，已经固化，没有外部支持老人们就无法按照中医 体质养生方法进行有效改善。我们下一步的工作重点就是 构建老年人调体支持系统，制订科学合理的老年人调体流 程和规范，有效地监督、管理偏颇体质的调理，培养不同偏 颇体质的老人具有良好中医养生方式，以达到改善体质，提 高老年人群的生活质量，促进身心健康的目的。 参考文献 ［1］ 王琦．中医体质学［M］．北京:人民卫生出版社，2009:2． 第 30 卷 第 4 期 2 0 1 2 年 4 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 30 No． 4 Apr． 2 0 1 2 中 华 中 医 药 815 学 刊 自制充气复位器加牵引下复位与单纯牵引 复位治疗单纯性胸腰椎骨折的比较 周成洪，黄伟，龙亨国 (舟山市中医骨伤联合医院，浙江 舟山 316000) 摘 要:目的:通过应用两种方法:牵引辅助下充气复位、牵引复位，治疗新鲜胸腰椎骨折，观察其复位效果并 进行比较。方法:所有研究病例 120 例，均为新鲜的胸腰椎骨折，均为胸腰椎楔型骨折，将 120 例病例分为 A、B 组，每组 60 例，A组病例应用牵引复位，B 组病例应用牵引下充气复位。于复位前、复位后拍片，行椎体前缘高 度、Cobb角的影像学测量和计算。结果:A组病例复位后骨折椎体前缘的压缩率、Cobb角改善率较复位前改善不 明显，B组病例复位后骨折椎体前缘的压缩率、Cobb角改善率较复位前改善显著。结论:单独应用牵引复位复位 新鲜胸腰椎骨折复位效果不好，应用牵引辅助下自制充气复位器复位新鲜胸腰椎骨折复位效果显著:牵引辅助下 充气复位器复位是治疗新鲜胸腰椎楔型骨折的有效方法。 关键词:牵引;胸腰椎骨折;治疗;充气复位 中图分类号:R274． 1 文献标识码:B 文章编号:1673 － 7717(2012)04 － 0815 － 03 Comparison of Single Traction Reduction and Inflatable Repositor plus Traction Reduction Treating Single Thoracolumbar Fracture ZHOU Cheng-hong，HUANG Wei，LONG Heng-guo (Zhoushan Group Hospital of TCM Orthopedics，Zhoushan 316000，Zhejiang，China) Abstract:Objective:Through the application of the two methods:inflatable repositor plus traction reduction and single traction reduction treating fresh thoracolumbar fractures，to observe and compare the repositioning effect． Methods:120 ca- ses of fresh thoracolumbar fractures were all the wedge fractures of thoracic and lumbar vertebrae and they were divided into A and B groups，and 60 cases in each group． Cases in A group applied single traction reduction，group B applied in- 518 第 30 卷 第 4 期 2 0 1 2 年 4 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 30 No． 4 Apr． 2 0 1 2 中 华 中 医 药 816 学 刊 flatable repositor plus traction reduction． Screening was needed before and after reduction，height of anterior border of the vertebrae as well as the Angle of the margin Cobb imaging measurement and calculation were made． Results:The compres- sion ratio and Cobb edge horn in group A were not obvious，but in group B improved significantly． Conclusion:The effect of single traction reduction treating fresh thoracolumbar fractures is not very satisfied，the application of inflatable repositor plus traction reduction has significant effect and it is an effective treatment for fresh thoracolumbar fracture． Key words:traction;thoracolumbar fractures;treatment;inflatable reduction 胸腰椎压缩骨折临床较常见，多见于 T10 ～ L2，对不稳 定骨折，临床上多采用手术，对于稳定型胸腰椎压缩骨折的 治疗方法也多种方法，国内外有多种治疗方法，有手术治 疗，也有保守治疗，保守治疗方法很多，如手法复位、充气复 位、牵引复位、垫枕复位等［1 － 3］，但究竟哪个方法更理想呢， 未见文献提及。自 2007 年 3 月 － 2011 年 2 月，我院分别应 用牵引辅助下自制充气复位器复位、牵引下复位治疗新鲜 胸腰椎骨折，测量复位效果。出应用牵引辅助下充气 复位器复位新鲜胸腰椎骨折复位效果显著，常规应用于临 床，现报道如下。 1 资料和方法 1． 1 一般资料 本研究共 120 病例，男 67 例，女 53 例，年龄 26 ～ 81 岁，平均 56 岁。跌伤 82 例，车祸伤 11 例，高处坠落伤 22 例，其它伤 5 例，分为两组，每组 60 例。损伤部位均为 T10 － L2 的胸腰段压缩性骨折，其中 T10:3 例，T11:13 例， T12:36 例，L1:51 例，L2:17 例。外伤至住院时间 1h ～ 3 天，平均 10h。所有病人均按照胸腰椎楔型骨折的 Denis分 类，X 线片示椎体高度压缩为原有高度的 30% － 85%，平 均 61%。根据美国的脊柱创伤研究会最近提出的胸腰椎 损伤分型及评分系统(TLICS)［4］等于 5 分者采用手术治 疗，存在脊髓神经损伤、MRI 示后柱损伤、有严重心肺疾病 患者不纳入本研究病例，所有病人均有腰背部疼痛。 1． 2 方法 病人经过充分评估后，A 组 60 例病例，复位前半小时 均给予静脉止痛泵维持，平卧在电子牵引床上，安装并调试 好，给予电子牵引床持续牵引力为 40kg，并拍片，测量复位 后骨折椎体前缘压缩率、Cobb 角;B 组 60 例病例，复位前 半小时均给予静脉止痛泵维持，平卧在电子牵引床上，以患 椎为中心在其下垫充气复位器安装并调试好，给予电子牵 引床持续牵引力为 40kg，缓慢充气，高度为 15 ～ 18cm，并拍 片，测量复位后骨折椎体前缘压缩率、Cobb角。 1． 3 影像学测量和计算 对 A、B二组病例均进例行影像学测量和计算。在复 位前侧位 X线片上椎体前缘高度为 T1，骨折上下相邻椎体 前缘高度并分别计算平均值为 T2(T2 作为骨折椎体的参 考正常值) ，计算复位前椎体前缘压缩率 T0 =(T2 － T1)/ T2 × 100%。测量复位前后凸 Cobb角 P2、复位后后凸 Cobb 角 P1，后凸 Cobb 角改善率 P0 =(P2 － P1)/P2 × 100%，后 凸 Cobb角测量为病椎上方第一个正常椎体的上终板和下 方第一个正常椎体的下终板之间的成角。 所有原始数据均由有的骨科医师测量，每组样本 采用均数和标准差计算，以(珋x ± s)表示，单因素方差分析进 行统计学检验，P ＜ 0． 05 为有统计学意义。 2 结 果 影像学测量和统计:A、B两组病例复位前、复位后椎体 前缘的压缩率及后凸 Cobb角测量结果见表 1。 A组病例复位后骨折椎体前缘压缩率无明显改善与复 位前比较无统计学意义(P ＞ 0． 05) ，复位前、复位后 cobb 角改善率不明显，无统计学意义(P ＞ 0． 05)。B 组病例复 位后骨折椎体前缘压缩率优于 A组，与复位前比较有统计 学意义(P ＜ 0． 05) ，B组病例复位前、复位后 cobb角改善率 优于 A组，有统计学意义，(P ＜ 0． 05)。 表 1 椎体复位前后压缩率、cobb角改善率 组别 复位前前缘 压缩率(%) 复位后前缘 压缩率(%) 复位前后 Cobb 角改善率(%) A 39． 8 ± 9． 7 35． 6 ± 8． 8 11． 1 ± 2． 8 B 39． 9 ± 9． 6 16． 9 ± 5． 2* 62． 2 ± 3． 7* 注:与 A组比较，* P ＜ 0． 01。 3 讨 论 随着现代生产生活节奏的加快，脊柱骨折日趋常见，多 发生于胸腰椎的交界部，而因暴力致脊柱骤然过度屈曲造 成的屈曲性压缩性骨折约占脊柱骨折的 72． 2%，为临床的 常见病。对新鲜胸腰椎骨折的治疗，应尽量使损伤椎体前 缘、后缘高度恢复正常，纠正后凸畸形，恢复负重功能，避免 创伤性脊柱炎等并发症、后遗症的发生。按照现代脊柱力 学理论，椎体压缩骨折后，破坏了三维的结构，影响脊柱的 整体稳定性及负重能力，对 Denis 分类胸腰椎楔型骨折和 胸腰椎爆裂性骨折，后柱无明显损伤，无神经损伤者的稳定 性压缩性骨折病人现在仍主要选择保守治疗［5］。我们在 病人伤后入院时，完善检查，充分准备，并给予静脉止痛泵 维持 3 天，即行牵引下充气复位器复位，静脉止痛泵维持解 决了患者复位时和维持伤椎下垫枕时因疼痛等原因而不能 耐受而影响治疗的问题。对有严重心肺疾病患者，不予该 方法治疗。 对于新鲜的胸腰椎骨折，传统的治疗方法有很多，黎建 义［6］介绍的方法为患者入院后俯卧床上，一人持患者腋 下，向上牵引，另一人持患者踝上，向下牵引，先作水平牵 引，待腰背部肌肉放松后，慢慢抬高下肢使腰背过伸，术者 用手按住骨折部位轻轻向前按压，持续 20min慢慢放下，使 脊柱骨折处后凸畸形消失，但疗效不一。李丽君［7］认为患 者入院后卧于硬板床上，伤椎下垫枕，以维持腰部正常生理 曲度为宜，持续垫枕 6 周。 本研究针对应用 2 种方法:牵引辅助下充气复位、牵引 复位，治疗新鲜胸腰椎骨折的复位的研究，两组病人采用随 机分组，男女之比，平均年龄无显著差异，具有一定的可比 性，单纯牵引组的椎体前缘复位率和 cobb角改善率不显著 618 第 30 卷 第 4 期 2 0 1 2 年 4 月 中 华 中 医 药 学 刊 CHINESE ARCHIVES OF TRADITIONAL CHINESE MEDICINE Vol． 30 No． 4 Apr． 2 0 1 2 中 华 中 医 药 817 学 刊 (P ＞ 0． 05) ，无统计学意义。牵引辅助下充气复位组同牵 引复位组比较，椎体前缘复位率较牵引复位组改善显著(P ＜0． 05) ，cobb角改善率显著(P ＜ 0． 05) ，有统计学意义，优 于牵引复位组，故我们认为牵引辅助下充气复位是有效的 方法。 单纯牵引复位，患者不能耐受太大的牵引力，超过 50kg患者会觉得胸部不适，难以耐受，而能耐受的牵引力 情况下，由于肌肉等原因，实际作用于前纵韧带对椎体复位 的力量小，不足以使压缩椎体获得较好复位。单纯屈曲型 椎体压缩性骨折过去常采取卧硬板床休息或仰卧位，腰背 部垫高进行治疗，为胸腰椎提供外源性稳定。但单纯卧硬 板床休息疗效不佳，骨折难以获得较好复位，常留有腰椎后 凸畸形，腰腿疼痛，麻木，活动受限等后遗症［8］枕疗法使腰 背部过伸进行骨折复位治疗，该方法的治疗原理主要是椎 体前纵韧带的横向张力使伤椎复位，但该方法在腰背部所 垫高度有限，而且仅有横向的复位力，大多不能完全恢复伤 椎的正常高度［3］。 牵引下充气复位的原理:胸腰段骨折后，部分胸腰椎楔 型骨折，通常受到屈曲和纵向应力导致骨折，骨折前柱和中 柱受到破坏，造成屈曲压缩骨折。牵引下充气复位，充气复 位，脊柱胸腰段处于过伸状态，使压缩椎体的上下面受到相 反方向的力，由于牵引床的牵张力和重力的作用，前纵韧带 和后纵韧带受到牵张，并产生张力，使压缩移位的骨折块向 椎体方向靠拢，骨折块获得复位，椎体塑成正常或近似正常 的形态，椎体前缘高度和后缘高度得以恢复。椎管内骨折 块因为椎体骨折的复位，有了骨折块复位的空间，在后纵韧 带的张力作用下，占位椎管的骨折得到复位。顾云武，毕大 卫等［9 － 10］从生物力学方面进行了大量研究，使脊柱极力过 伸，通过肌肉协调活动产生的杠杆力量，间歇性的促进前、 后纵韧带和伤椎的上、下椎间盘纤维环发挥收缩作用，使压 缩的椎体逐渐拉开复位，可有效的整复骨折，纠正后凸畸 形，恢复脊柱的生理弯曲。杨少峰认为，保守治疗通过包括 手法、骨折部位垫塔型垫、练功等一系列方法，对无脊髓损 伤的爆裂型胸腰椎骨折的治疗亦取得了满意的近期临床疗 效［2］。 单纯充气复位后，脊柱胸腰段处于过伸状态，前纵韧带 受到较大张力，后纵韧带所受张力相对较小，对于前柱的骨 折复位作用较大，但如果施加水平的牵引力，那么前纵韧带 所受的牵张力更大，后纵韧带也受到更大的牵张力，更有利 于骨折的复位，增加复位效果。通过 3 种方法的比较，认为 牵引辅助下充气复位的复位效果优于牵引复位的复位效果 和充气复位的复位效果，是有效的方法。复位过程中部分 单纯充气复位椎体前缘高度恢复不满意时，施加 30 ～ 40kg 的牵引，可以使压缩椎体获得良好复位。经过大量病例的 复位证明，复位高度腰部需要 15 ～ 20cm 左右，在 15cm 左 右前纵韧带受到较大张力，牵引力量为 30 ～ 40kg 的重量， 有利于通过韧带复位原理，使骨折获得复位。在复位小于 15cm时，约 1 /3 患者电透下显示，复位高度欠理想，高度太 高，大于 20cm，患者难以耐受。该方法相对于黎建义［6］、武 玉锦等［11］介绍的将患者抬高牵引按压安全，舒适，节省医 师体力，充气复位器软，对患者背部不会产生刺激，便于耐 受，电子牵引床牵引力是恒定的，无大的冲击感，患者痛苦 少，易于接受，复位后给予伤椎下垫枕，维持髋关节牵引 2 周，维持过伸，使前纵韧带和后纵韧带受到持续的张力，辅 以 5 点法等方法锻炼，复位骨折不容易产生再次压缩，使复 位高度得到维持，并有利于患者功能恢复，4 ～ 6 周后佩戴 支具，具有支撑和过伸作用，减少骨折中后期再次压缩的发 生率，获得最大限度的功能恢复。为保证复位时效果和复 位后高度的维持，需使用静脉止痛泵。 对于存在后柱损伤的患者，合并棘间韧带和棘上韧带 损伤或者后柱的骨折，损伤暴力大，损伤机理复杂，骨折类 型复杂，脊柱不稳定，并发椎管占位较多，脊髓神经受压可 能伴随神经系统症状和体征，不行牵引辅助下充气复位器 复位，主张建议内固定手术治疗，必要时行椎管开窗复位， 减压。后柱损伤，牵张力可以同时使后柱结构受到张力，加 重脊柱的不稳，椎管占位明显，脊髓神经损伤，后纵韧带存 在破裂可能，在充气复位和牵张力下，椎管容积可能进一步 缩小，而椎管占位骨折块可能得不到复位，则椎管容积更加 变小，有加重脊髓神经损伤的危险，所以美国的脊柱创伤研 究会最近提出的胸腰椎损伤分型及评分系统(TLICS) ，大 于等于 5 分者采用手术治疗。 牵引辅助下充气复位优于牵引复位组，认为牵引辅助 下充气复位是有效的实用的方法，并长期应用腰背垫枕，同 时配合 5 点法等腰背肌锻炼，从而避免患者晚期发生常见 的损伤后板状背等，腰背疼痛发生率减少，使脊柱功能得到 了最大程度的恢复，有效地避免了后遗症的发生，远期疗效 好。而且优于其它保守治疗，且能避免手术创伤及风险，降 低病人的费用，具有操作简单，使用方便，疗效确切等优点， 值得推广应用。 参考文献 ［1］ 戴琪萍．保守治疗在 46 例潜在性非稳定性胸腰椎骨折的应 用［J］．福建中医药，2002，33(4) :8 － 10． ［2］ 杨少锋．枕背伸法对无脊髓损伤爆裂型胸腰椎骨折远期疗效 分析［J］．湖南中医杂志，2007，23(4) :36 － 37． ［3］ 葛孚章，朱宝林．运动与骨盆牵引治疗胸腰椎压缩性骨折的 疗效比较［J］．中国矫形外科杂志，2005，13(10) :735． ［4］ Vaccaro AR，Lehman RA，Hurlbert RJ，et al． A new 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