2012+儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗建议

空堡』L型苤壹!!!!生!!旦筮iQ鲞筮!!塑堡!也』里!i遮!：Q!!!!竺!!!!：!堂：i!：盟垒!Q 儿童闭塞性细支气管炎的诊断与治疗建议 中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会 “、h‰ 闭塞性细支气管炎(bronchiolitisobliterans，BO)是一种 细支气管炎性损伤所致的慢性气流受限综合征。目前无确 切的发病率统计，感染后BO(post—infectiousbronchiolitis obliterans，PBO)的报道多见于南美洲及亚洲国家(如巴西、 智利、阿根廷、乌拉圭、韩国等)⋯，有文献称大约有1％的急 性病毒性细支气管炎可能发展成BO旧]。BO病理上现为 细支气管的部分或完全闭塞，临床表现为重症肺炎或其他原 因引起的气道损伤后持续咳嗽、喘息、呼吸困难，影,I甸JL童的 身体健康和生活质量。 【病理特征】 BO是一个病理学的概念，由于炎症和免疫反应损伤细 支气管上皮以及上皮下组织，机体异常的上皮再生和组织修 复导致病变发生‘3J。BO的病理改变呈斑片样分布，具体表 现为狭窄性细支气管炎和增殖性细支气管炎。狭窄性细支 气管炎表现为细支气管周围纤维化，压迫管腔，导致管腔狭 窄闭塞，这种损伤是不可逆的，是BO的特征性改变。增殖 性细支气管炎则是以管腔内肉芽组织增生为特征，尤其累及 呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡，具有潜在可逆性旧1。以上 两种类型的病理改变可以同时存在，并可以伴有大气道的支 气管扩张，肺不张，血管容积和(或)数量的减少。 【病因l 1．感染：感染是儿童BO的首位发病因素。PBO最常见 的病原是腺病毒。感染腺病毒的型别(特别是3，7，21血清 型)及腺病毒肺炎急性期的严重程度与BO发生有关。麻疹 病毒、肺炎支原体感染导致BO也较多见。其他病原感染如 呼吸道合胞病毒、单纯疱疹病毒、流感病毒、副流感病毒3 型、人类免疫缺陷病毒1型、衣原体、百日咳杆菌等均与BO 发生相关。41。 2．结缔组织病：(1)重症渗出性多形性红斑：又称 Stevens—Johnson综合征(SJS)，是儿童BO的常见原因之一。 有报道称三分之一的SJS患儿有气道上皮受损，可发生 BO”。。(2)其他结缔组织病：如类风湿性关节炎、系统性红 斑狼疮、硬皮病、干燥综合征等。 3．吸人因素：吸入有毒物质与BO的发生有关。 4．骨髓移植及心、肺等器官移植：骨髓移植后急性移植 物抗宿主反应和实体器官移植后急性排异反应是BO发生 DOI：10．3760／cma．j-issn．0578—1310．2012．10．007 通信作者：申昆玲，100045首都医科大学附属北京儿童医院呼 吸科(Email：kunlingshen@hotmail．con) ．标准．7b-案．指南． 的高危因素。骨髓移植前的状态、骨髓移植相关的疾病尤其 是病毒性肺炎、免疫抑制剂的应用等也是BO的发病因 素‘4'“。 5．其他：如胃食管反流、药物因素等。部分患儿找不到 明确诱因。 【临床表现】 1．诱因：有感染或其他原因引起肺损伤的前驱病史。 2．症状：轻重不一，多数表现为持续的咳嗽、喘息、呼吸 急促、呼吸困难，运动耐受力差。易患呼吸道感染，使症状进 一步加重。 3．体征：呼吸增快，呼吸动度大，有鼻扇、三凹征。肺部 喘鸣音和湿哕音是最常见体征。杵状指趾不多见。 4，病程：持续6周以上。 5．治疗反应：未合并感染时抗感染治疗不能使症状缓 解，对支气管舒张剂反应差。 【辅助检查】 1．肺功能和血气：BO患儿的肺功能特异性地表现 为不可逆的阻塞性通气功能障碍，随病情进展可表现为限制 性或混合性通气功能障碍。 动脉血气分析显示低氧血症和血氧饱和度的降低。 2．影像学改变：(1)胸部X线片：主要表现为两肺过度 充气，部分合并单侧透明肺(又称Swyer-James综合征，是由 于幼年时患腺病毒肺炎、麻疹肺炎或百日咳后形成BO，并伴 有血管炎的改变，阻止了肺泡囊正常发育所致。影像学表现 为单侧肺部分或全部透光增强、纹理稀少、体积减小，如图l 所示)。合并感染时可出现斑片状阴影。(2)胸部高分辨 CT(HRCT)：更清楚地显示小气道病变。马赛克灌注征 (mosaicperfusion。是指肺密度减低区与肺密度增高区夹杂 相间呈不规则的补丁状或地图状分布的表现。肺密度减低 区反映了由于狭窄性细支气管炎和增殖性细支气管炎造成 的局部气体滞留和由于局部缺氧、血管痉挛造成的血流灌注 减少，是BO的病变区域。相对密度增高区域反映的是代偿 性的灌注增加，如图2所示)、支气管扩张、支气管壁增厚是 BO的主要征象‘”J。呼气相CT较吸气相CT对诊断小气道 阻塞更加敏感，马赛克灌注出现率更高一J。建议5岁以上能 配合的患儿尽量行呼气相CT以助BO诊断。 【诊断标准】 一、临床诊断 由于BO病变呈斑片样分布，肺活检不一定取到病变部 位，临床应用受到限制。目前主要为临床诊断¨⋯，标准如下： 万方数据 www.medlive.cn ·744· 坐垡!L盟筮：墨垫!!尘!!』』笙塑鳖笙!!型业i!!』!!：!坠!!：坐型坐!型!：生!：塑：!!!：!! 图l胸部x线片!II!爪的ll()患JL卟侧透⋯lJlf『 图2晌IIl{UT!lI!=爪的BO忠儿II『l『踯-0铝兜濉ii：f,ti l．前驱止：发病之fjif仆纯有感染或其他原I大l所敛nq细支 气管{：fi{iJ1A"+止 2．1|ffi床表现：持续或反复喘息或咳嗽、呼吸急促、¨乎吸荆 难．运动不耐受双怖nf闻及广泛喘呜裔、濉哕爵，Jf：持续存 住，达6剧以l：．埘支7C僻舒jK削反应篾 3．辅助愉务：胸部HR(：TS^爪·‘锯兜濉汴fiI!、支7C管扩 张、支气管‘转增厚 I|J|『功能娃爪小7(道15|l糍‘rF通7i功能障碍 或混合性通气JJJ能障碍，支气管舒张i：Ii=验多为阴。№ 4．排除其他，jI起咳喘的疾病，如¨于11及道感染、殳7C箭哮 喘、各种先犬支‘C僻J|fI『发育畸肜、f|Ifj结核、弥漫。PI-泛细史7C管 炎等 二、确定诊断 BO确诊需病雕}iIi实．符合Ij()的J|i；iJ术诊断标准．义有 BO典型的病州改变扦Ifr确诊 【鉴别诊断】 1．下呼Il及道感染：特刖是各种免疫缺Jii!j病所敛J爻复J1I|『 炎，敛咳喘疵状反复持续11()·般尤发热等感染征象．临床 和影像学表现持续仃化 2．支气管哮喘：哮喘发作严最时“fjn现马赛克灌注征． 需与BO鉴删fI【哮喘气道阻寒钍lI，逆性．抗哮喘治疗有 效 ·5赛克灌}ijhl!随病情控制消火 3．允人性7C管、支气竹、肺以及心JflI管发育畸肜：侄小年 龄儿童J￡其多虬．nr太现为持续吆喘．行心脏彩超、删f增强 CT加气管、JfⅡ管m建及支气管镜愉企协助搭别诊断 4．JlIIj结{=发：特圳是支气管淋巴结结核、支气管结核n川{ 现持续咳喘．需‘jB()鉴别结核接触I殳、结核r11毒址叫犬、影 像学见典剐结核病女I：、PPD试验阳性．结核菌涂片培养、支气 管镜愉等彳『助】：鉴别 5．弥泄·陀泛细芰7C僻炎：多彳r磐安炎，胸部HRUrI'5ll!．爪 舣JJfIi韵：漫分仿小lIf‘III，C,2。‘i¨干【I芷‘C{：：．}：J“口长，卜帮J—“+It红'拄索 ；f}，，，fr效 【治疗建议】 lI()|1前尚无{台疗pflljt,J4．动物实验{Il!．，J“t期诊断、‘ILj9J 瀹，，能够阻断BO逃程，Ifif小11f逆的气道掰I罐·lJ．形成．911 尤特效治，，“ 依据临床经验．建议对I{()患儿定期随沈观 察．择期复食怖HRCT、肺功能，{{}3～6个J{进行1次汁估： 依病．}fj『变化及治疗效果捌整治疗h‘棠 -、抗炎治疗 (·)撕皮质激索 栅皮质激素能抑制炎痱J互心f1I纤维化形成．ji：能减少继 发J：病tlj；感染飘I过f=jj[原触发n0 7 C道I蔫J互J趣悱手¨支7i管扶 窄”” J0休疗氍及给药厅J=℃儒依搀M砧一h-『，窭化、定期坪“ti inisK．" 1．吸入治疗：临j术症状轻微、病。hf、r稳的n『“接吸人袱 皮质激素．或作为伞|：}J缸川激裘的维持治，，．参考刹：矗如卜 (1)使J}{射流雾化(通川j：符年龄儿馥)：布地奈德雾化 液(1m,'M2m1)0．5一lnlg．／次．缚Il2次 (2)其他吸入装代：根据年龄选于番合适的吸人装咒Iq 酸舨特K松气雾刹(125斗∥揿)+li}i雾罐I揿．每ll2次； 伽地杂德／}fl{炎特岁(80峭／4．5衅)吸入刺、沙英特岁替k 松吸人剂(50斗g／100吵g)l揿．每I|2次 2．个身应，H：病情较重者戏住病程早期应用治疗九J：互 廊或⋯现ⅢJ娃剐作川(如免疫抑制、什质疏松．乍长迟缓等) 时．：*及¨寸停用 lIr与吸入激索联合使川．flr通过：(1)Il 服：泼尼松片或|ff泼尼龙片I一2nw／(kg·t1)．1个Jj后逐 渐减：止，总疗程不超过3个月 (2)静脉滴注：对感染后订BO迹象或症状急瞳者、叼s fII{()迹象、移植后BO患儿使用甲泼尼龙l一2m∥ (kg·次)．I一4次／tI．病情平稳后改u服 艾献撤道9例竹髓移植后BO患儿，心州‘}|泼，l三尼I【) nl∥(kg·tI)，{=J=川连川3d．连川l～6个』j，随访显永患儿 l『lI钣l乜和度及帅功能改鹭f!lJ黟”也，rf文献报道，为减少 剐作川．J缸川q1泼恺尼缚月1次．每次30mg／kg．连川 3·l” nf供临床参号 (一i)人环内酯类抗乍索 阿奇镖索、红霭豢朽抗炎特‘陀．作j}{机制／f：完令清楚．比 较公认的机制为抑制，lt性牲细胞的活·陀及减少细胞l蚓了． (I二I介亲6、rl介素8、II．II蟠坏死冈了等)的分泌．nr使移植后 I；('患者的肺功能明!II!政鹭。”+16 椎拧刹毓米n成人：lfIt『船诼索250n·∥t1．纯I嗣连IIlj；．3tI 或隔IjI I服 建议儿馥IJ服阿奇每索5111∥(kg·cI)．缚脚 连服3tl；或红每索3—5Illg／(kg·t1)．每I¨I服．需定期监 测JIf：肾JJJ能 (i)盂鲁司特 I『I i烯受体拈机刹．f】扣J制气道炎症的竹=ftl研究显示 万方数据 www.medlive.cn 生堡』L型苤盍!!!：至!!旦筮!!鲞笠!!塑鱼!也』堡尘坐：Q!!!!竺!!!!：!!!：!!：堕垒!Q 成人肺移植后BO患者口服孟鲁司特10mg／d，其肺功能指 标较对照组明显改善Ⅲo。儿童可按常规剂量使用。 二、对症治疗 1．氧疗及呼吸支持：对持续存在低氧血症的患儿应提供 氧疗，使血氧饱和度达到94％以上。家庭可通过氧气泵提 供氧疗。病情危重者可予持续呼气末正压通气或使用呼吸 机进行呼吸支持。 2．肺部理疗：肺部理疗可有效改善呼吸道分泌物潴留， 使痰量减少，痰性质好转及辅助肺不张复张、帮助呼吸肌康 复等。 3．支气管舒张剂：短效B：肾上腺素能受体激动剂短期 吸入可能部分改善喘息症状。长效B：肾上腺素能受体激动 剂不单独使用，与吸入或全身激素联合使用可减少激素用 量㈦。 4．抗生素：BO患儿易反复呼吸道感染，当患儿有感染征 象如出现发热、喘息症状加重、痰量增多时建议使用抗生素。 最常见的病原是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等或混合感染。 抗生素的选择应针对这些病原，也可根据痰培养结果选用适 当的抗生素治疗。一般疗程2～3周0121。 5．支气管肺泡灌洗：文献报道灌洗对B0治疗无益¨⋯， 但理论上讲早期灌洗可减少气道炎性因子、炎性细胞及清除 脱落坏死的细胞。一般不推荐作为BO治疗手段。 6．营养支持：BO患儿的能量消耗增加，需要给予足够热 卡和能量支持，以保证机体正常的生长发育及免疫功能，减 少反复感染。 三、其他治疗 1．肺移植：肺移植为那些药物治疗无效，持续存在严重 气流受限、伴有肺功能进行性降低和越来越依赖氧气支持的 BO患儿提供了长期存活的机会¨2。1“。多用于移植后BO和 SJS后BO。PBO后期病情多不再进展，行肺移植者少。 2．中药：可试用清肺化痰平喘的中药制剂。 【疾病预后】 BO的预后不确定，可能与BO的病因和病情发展的速 度相关。41。PBO预后相对好些，多数病情不再进展，绝大部 分存活。而病程中出现的临床好转应归功于儿童不断的生 长发育，并不是细支气管病变消退的表现n7_19]。其他原因 导致的BO预后差，死亡率高。 (申昆玲王维整理) 参与本指南审定人员(以姓氏汉语拼音为序)：陈慧中 陈志敏洪建国胡仪吉江载芳李昌崇刘传合陆权 尚云晓申昆玲万莉雅王维 向莉刘恩梅赵德育 赵京赵顺英曾津津 参考文献 [1]SmithKJ，FanLL．Insightsintopost—infectiousbronchiolitis obliteransinchildren．’11lorax．2006．6l：462-463． [2]ZhangL，SilvaFA．Bronchiolitisobliteransinchildren．JPediatr (RioJ)，2000，76：185—192． 3 NicodLP． Mechanismsof airwayobliterationafterlung transplantation．ProcAmThoraeSee．2006，3：444-449． 4 KurlandG，MichelsonP．Bronchiolitisobliteransinchildren． PediatrPulmonol，2005，39：193-208． [5]KamadaN，KinoshitaK，TogawaY，eta1．Chronicpulmonary complicationsassociatedwithtoxicepidermalnecrolysis：Reportof aseverecasewithanti．．Ro／SS．．Aandareviewofthepublished work．JDermatol，2006。33：616-622． 【6 DudekAZ，MahasethH，DeForTE。eta1．Bronehiolitisobliterans inchronicgraft-versus—hostdisease：analysisofriskfactorsand 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2012,50(10) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhek201210007.aspx www.medlive.cn