气管插管

null一、喉部解剖一、喉部解剖nullnullnull二、适应症 禁忌症二、适应症 禁忌症1、保护气道 2、防止误吸 3、频繁气管内吸引 4、实施正压通气 5、一些手术 6、面罩仍呼吸困难 1、喉水肿 2、急性喉炎 3、喉头粘膜下血肿 三、插管的方法三、插管的方法清醒插管、镇静插管、快诱导插管 三种常用的清醒插管技术：经鼻盲插、经口明视插管和纤支镜插管 快诱导插管：咪唑安定,依托咪酯.氯胺酮主要适用于哮喘,需合用阿托品. 司可林,罗库溴胺.维库溴胺,当剂量增至0.3～0.4 mg/ kg 时,起效时间可缩短至80～90 s. 四、插管前准备:四、插管前准备: ①1%地卡因喷雾面麻醉; ②环甲膜穿刺1% 地卡因2～ 3 m l 行气管黏膜表面麻醉; ③静脉注射安定、杜冷丁; ④气囊面罩辅助呼吸5 m in, 血氧饱和度达0.90; ⑤导管, 紧急情况下, 无论男女都可选用7.5mm; ⑥检查喉镜及灯泡亮度气囊有无漏气 。 术前检查 五、经口明视插管法五、经口明视插管法1、面罩通气 在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气2~3分钟，供氧排氮，即“预充氧”。2、经口插管的头位 2、经口插管的头位 三轴一线nullOA：口轴线 LA：喉轴线 PA：咽轴线3、喉镜置入：显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。3、喉镜置入：显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。4、暴露声门：4、暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌跟之间，挑起会厌，暴露声门null识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。null弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门 弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门 5、导管插入气管 5、导管插入气管 右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。6、气管插管困难时, 可采取以下方法: 6、气管插管困难时, 可采取以下方法: ( 1) 引导管芯鱼钩状、 S 形，， 当遇到阻力时左右边转动导管 。 ( 2)压迫环状软骨,向下向头侧推移，使喉部向右移动小于2cm.（如会厌卷曲、宽大） ( 3) 改变头部位置, 三轴一线; ( 4) 长喉镜片, 尽量上提, 紧贴近会厌下方进管, 感觉气流, ( 5) 从左侧置入喉镜, 将舌体和舌根推向右侧, 以左上磨牙作支点。7、判断是否正确进入气管内7、判断是否正确进入气管内1、直视下导管进入声门,,出现呛咳。 2、压胸部时，导管口有气流 3、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音 4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化 5、可见呼吸囊随呼吸而张缩 6、如能监测呼气末分压（ETCO2）。 8、气管导管的深度8、气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿不超过22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。气管插管： X 线确认气管插管： X 线确认 正确 不正确六、经鼻盲探气管插管 六、经鼻盲探气管插管 存在自主呼吸,并且上气道相对干净,尤其牙关紧闭或未使用肌松药时,可选择经鼻盲插. 实施方法①插管前准备: 1 %丁卡因双鼻腔喷雾,而后3 %麻黄素棉签下鼻道做“画圆”动作2～3 min,可环甲膜穿刺。静注咪达唑仑。②插管操作:氟芬合剂半量,取与患者颜面垂直方向, 轻柔,当导管达后鼻孔时有阻力落空感,依据气流声,轻轻转动导管,调整方向有明显气流声即到达声门。null管端位于声门右侧，需逆时针旋 转导管，使管端对准声门管端位于声门左侧，需顺时针旋 转导管，使管端对准声门null导管管端顶住会厌 抬高枕部使颈前屈 或向上提拉喉部 根部软组织 使管端对准声门 导管管端靠后 头部后仰 或轻压喉部 对着食管开口 使管端对准声门null1、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。七、术前检查和评估 2、检查甲颏距离： 。 2、检查甲颏距离： 。 颈部完全伸展时 甲状软骨切迹至頦凸的距离 > 6.5 cm 不会发生插管困难 6.0~6.5 cm 插管会有困难 < 6.0 cm 不能经喉镜插管 4、 Mallampati气道分级 4、 Mallampati气道分级 Ⅰ级：可见咽峡弓、软腭 和悬雍垂 Ⅱ级：仅见软腭和悬雍垂 Ⅲ级：只能看到软腭 Ⅳ级：只能看到硬腭 null5、张口度（成人） 最大张口时上下门齿间的距离 正常 3.5~5.6 cm 平均 4.5 cm Ⅰ度 2.5~3.0 cm Ⅱ度 1.2~2.0 cm Ⅲ度 < 1.0 cmnull 6、颈部后仰度 仰卧位下做最大限度仰颈 上门齿前端至枕骨粗隆连线与 身体纵轴线相交的角度 > 90° 正常 < 80° 颈部活动受限null 7、下颌骨水平长度 从下颌角至頦凸的长度 > 9.0 cm 插管困难机率很小 < 9.0 cm 插管困难机率很高null Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 完全暴露声门 部分暴露声门 仅见会厌顶端 无法暴露会厌 可见后联合 不见声门裂8、Cormack 分级null 9、Wilson 评分 (1988 年) 因 素 0 分 1 分 2 分 体重 (kg) < 90 90~110 > 110 头颈最大屈伸度 > 90° = 90° < 90° 下颌活动度 张口度 (cm) ≥ 5 < 5 < 5 下门齿超越上门齿前移 > 0 = 0 < 0 下颌退缩 正常 中度 严重 上门齿增长 正常 中度 严重八、困难气道处理规则 八、困难气道处理规则 “困难气道”包括3 方面内容:通气氧合困难、插管困难和环甲膜切开困难。 困难气管插管首选清醒插管,操作过程中确保患者氧合良好,无缺氧损害为首要原则。安全的处理方式是保持患者清醒和自主呼吸. 首先应积极寻求帮助,可以选择插入LMA、ETC(联合导管)、行经气管喷射通气(TTJV) 或建立外科气道4 种方法。环甲膜切开是极度困难插管的最终措施,与气管切开相比,环甲膜切开耗时少、易实施、可靠性高、并发症少,. 困难插管的常备器械 困难插管的常备器械 1、面罩 2、喉镜：macintosh喉镜, belscope喉镜,double-angle喉镜, 3、口咽、鼻咽通气道。 4、纤支镜 5、光索 6、喉罩 7、食管-气管联合导管ETCnull1、经口盲探插管 指探引导法 适用于部分张口困难、颈部活动 障碍（颈项强直、颈椎骨折脱位、 颈前瘢痕挛缩、颈项短粗）、喉 结过高、或下颌退缩的病人 左示指沿右后臼齿间抵达舌根 探触会厌上缘并将其拨向舌侧 右手 在示指引导下将管端对准声门。null指探引导法null 2、光索引导法 光索是前端装有灯泡、后端连 接电池把柄的导管芯 插管时在环甲膜处见清晰透光 光索前端正位于环甲膜后 推进导管可通过声门null颈前光斑null 3、 喉罩引导法 先置入 3 号或 4 号喉罩 当通气罩位置正确时 经通气管置入 ID 6.0 mm 气管导管 气管导管将滑入气管 首次成功率 75% 总成功率 90%null喉罩(LMA) 能在快诱导插管失败后快速提供通畅的气道,另外可替代BMV 作为暂时的人工气道,使用简单、不良反应少。美国麻醉医师协会(ASA) 已将其作为困难气道的处理规范之一[1 ] ,nullABCDnull 4、纤维支气管镜引导法  经口插管 用喉镜暴露咽喉区 气管导管套在纤支镜外 纤支镜经口咽部 直视下经声门进入气管 气管导管沿纤支镜推入气管null纤支镜气管插管是里程碑,尤其对于困难气道者,其适应证包括预期的困难插管、颈椎制动、解剖异常、常规插管失败但能维持通气等[1 ] 。通过皮球面罩通气(BMV) 不能提供充分氧合是纤支镜插管的绝对禁忌证,相对禁忌证包括上气道梗阻和血液分泌物过多影响视野。nullnull悬雍垂会厌会厌 声门会厌 声带 气管null 5、逆行气管插管 Shantha 建议（1992年） 经环气管膜穿刺 牵拉着力点在环状软骨下缘 引导管前进角度减小 有助于气管导管端避开会厌 减少气管导管回弹滑入食管机会null甲状软骨环甲膜 环状软骨气管甲状软骨环状软骨环甲膜第1气管环环气管膜声带nullnullnullnullnull6、直、间接喉镜伍用 6、直、间接喉镜伍用 直接喉镜打开口腔, 间接喉镜置于咽后壁,调整镜面角度,看清隐蔽之喉头情况,将导管前端置于者咽喉部, 根据镜面影像用导管前端上挑会厌,暴露声门(如为McCoy 喉镜,则可直接操作,弯起镜片前端,致使会厌上翘,暴露声门) ,顺势完成置管。7、颈椎创伤 7、颈椎创伤 头颈部手法轴线制动,助手下蹲于病人头端与气管插管操作者之间,以双手按托病人双侧乳突并持续向头端轴线牵引制动。操作力度应适中,以避免轴线牵引过度造成颈椎内脱位或半脱位; 8、有误吸危险病人的插管8、有误吸危险病人的插管抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物 事先插入胃管引流 快速诱导插管（排除困难插管） 给氧祛氮：吸入高流量氧气，避免加压通气 快速起效的静脉麻醉药和肌松药（琥珀酰胆碱） 压迫环状软骨（Sellick 手法）封闭食道九、支气管内插管九、支气管内插管适应证： 1、大咯血、肺脓肿、支气管扩张或肺大泡等； 2、支气管胸膜瘘、气管食管瘘； 3、拟行肺叶或全肺切除术的病人； 二、适应证及优点二、适应证及优点 4、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术； 5、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补； 6、胸主动脉瘤切除术等。 优点：可显著改善开胸条件，即开胸侧不通气，深受胸外科医生欢迎。