腰椎间盘突出所致坐骨神经痛的定量感觉研究

文章编号: 1000�5404 ( 2007) 24�2373�02 技术方法 腰椎间盘突出所致坐骨神经痛的定量感觉研究 承欧梅,董为伟, 晏 � 勇,吴秀书,杨 � 军, 杨 � 琴 � � (重庆医科大学附属第一医院神经内科,重庆 400016) � � 提 � 要: 目的 � 研究腰椎间盘突出症所致坐骨神经痛患者的定量感觉检查 ( quan tita tive senso ry test, QST )特点, 分析 定量感觉的异常与腰椎间盘突出程度的关系,探讨能否把 QST异常作为判断内科保守治疗的预后和选择手术等其他治疗 方法的指标之一。方法 � 选择 20例腰椎间盘突出所致坐骨神经痛发作的患者, 分别测定患者左右两侧小腿外侧和足背 外缘的皮区的温度觉和外踝的振动觉,并同时测定患侧的胫神经感觉传导速度和 H 反射, 按 QST异常的范围和损伤类 型、数量的多少将患者分成 3组,分析每组内科保守治疗预后的差异。结果 � 坐骨神经痛患者患侧和健侧足背外缘、小腿 外侧缘的冷觉、热觉和热痛觉阈值与正常对照比较有显著性差异 (P < 0� 05)。患侧足背外缘热觉、小腿外缘冷痛觉阈值较 健侧增高, 有显著性差异 (P < 0�05)。QST异常的部位、损伤的类型越多, 内科保守治疗效果越差。结论 � QST异常可作 为判断内科保守治疗预后及选择手术等其他治疗方法的有用指标。 � � 定量感觉检查 ( quantitative sensory tes,t QST)是 通过测定被检查者的温度觉 (冷觉、热觉、冷痛觉、热 痛觉 )或振动觉阈值异常判断神经损伤和损伤类型的 一种检查方法。 Lund in等 [ 1 ]观察到椎间盘微创摘除 术时应用糖皮质激素热觉较未用激素组更易恢复到正 常。但 QST的异常和选择坐骨神经痛治疗方法之间 的联系,国内外尚少见报道。 � � 本研究旨在分析定量感觉的异常与腰椎间盘突出 程序的关系,探讨能否把 QST异常作为判断预后的指 标。 1� 对象与方法 1. 1� 病例选择 � � 选择 2002- 2004年本院住院患者 20例,主诉沿坐骨神经 分布区域疼痛, CT或 MRI提示 L 4 、L 5 或 L 5 、S 1 椎间盘突出,突 出的部位与临床相符 ,除外糖尿病或盆腔肿瘤压迫所致的坐骨 神经痛。选择年龄与之相匹配的正常人 20名作为对照。 1. 2� 方法 � � � 疼痛评分: 采用视觉类比量 ( v isual analogue, VAS )来 评价疼痛强度。范围为 0~ 100分, 0分表示无疼痛感, 100分表 示想象中的剧烈疼痛。治疗前和治疗后 3周分别评分。 CT 分型和突出度: 突出类型分为中央型、外侧型、极外侧型, 突出 程度分为轻、中、重。! 定量感觉检查: 采用极限法 ( L im it法 ) � � 基金项目: 重庆市卫生局科研项目 ( 2005�B�13) Supported by the Sc ientific R esearch Funds o f Chongq ing Bureau of Pub licHea lth ( 2005�B�13) � � 作者简介: 承欧梅 ( 1971- ) , 女, 四川省成都市人, 博士, 副主任医师, 副教 授,主要从事周围神经疾病、痴呆方面的研究, 发表 20余篇。 电话: ( 023) 89012903 � � 收稿日期: 2006�09�19; 修回日期: 2007�03�05 测定两侧小腿外侧和足背外缘皮肤的温度觉和外踝的振动 觉 [ 2]。∀神经电生理检查: 测定患侧胫神经感觉传导速度和 H 反射。 1. 3� 内科保守治疗 � � 卧床休息,制动, B族维生素 (维生素 C、B1、B2、B12等 ), 扩血管药 (地巴唑 10 mg /次, 3次 / d, ATP 20 m g /次, 3次 /d),强 的松 ( 10 m g /次, 3次 / d), 卡马西平 ( 0. 1 g /次, 3次 / d)或其他 非甾体类止痛药。治疗 3周效果差时, 转外科采用手术等治 疗。 1. 4� 预后判断 � � 将预后分为效果好、较好、差。无疼痛或偶有疼痛, 疼痛评 分下降 70%以上为效果好; 间歇性轻微疼痛, 无需服药或疼痛 评分下降 30% ~ 70%以上为效果较好; 持续疼痛,依赖止痛药, 疼痛评分下降 30%以下为效果差。 1. 5� 统计学处理 � � 数据用 x # s表示, 采用 SAS 6. 02统计处理软件进行 t检 验。 2� 结果 2. 1� 一般 � � 本组共 20例患者入选,男性 15例, 女性 5例,年龄最大 63 岁, 最小 30岁, 平均 ( 48. 3 # 6. 78)岁, 均有腰痛及典型的一侧 坐骨神经痛, CT或 MRI示 L4、L5椎间盘突出 4例, L5、S1椎间 盘突出 16例。 2. 2� 定量感觉检查结果 � � 正常对照组左右两侧各感觉阈值比较无显著性差异 (P > 0� 05)。患者患、健侧足背外缘冷觉、热觉、热痛阈值较对照组 增高 (P < 0� 05), 患侧热觉阈值较健侧增高 (P < 0� 05)。患侧 和健侧小腿外侧缘冷觉、热觉、冷痛、热痛阈值较对照组均增高 (P < 0� 05),患侧冷痛觉阈值较健侧增高 (P < 0� 05)。患、健侧 外踝振动觉阈值与正常对照组比较有显著性差异 (P < 0�05), 2373 第 29卷第 24期 2007年 12月 � � 第 � 三 � 军 � 医 � 大 � 学 � 学 � 报 ACTA� ACADEM IAE� MED IC INAE� M IL ITARIS� TERT IAE� � Vo .l 29, No. 24 Dec. 2007 患侧振动觉阈值较健侧增高 (P < 0� 05), 见表 1。 � � 按定量感觉结果将患者分为 3组, ∃ 组: 正常或 1个部位 和 /或 2个部位 1种温度觉异常; %组: 1个部位和 /或 2个部位 2种以上的温度觉异常或 1种温度觉异常合并有振动觉异常; &组 1个部位和 /或 2个部位 2种以上的温度觉异常伴有振动 觉异常。分析每组与预后、CT突出度、椎间盘突出类型及神经 传导速度、H 反射的关系,见表 2。 表 1� 坐骨神经痛患者定量感觉检查结果 部位 � � 冷觉 ( ∋ ) 热觉 ( ∋ ) 冷痛觉 ( ∋ ) 热痛觉 ( ∋ ) 振动觉 (Hz) 患侧足背 27. 31 # 1. 23a 43. 13 # 2. 97ab 13. 30 # 7. 26 48. 50 # 2. 60 a 健侧足背 27. 57 # 1. 03a 39. 73 # 2. 32a 13. 50 # 6. 82 48. 83 # 1. 85 a 对照组足背 29. 19 # 1. 17 35. 06 # 1. 13 13. 80 # 3. 65 41. 52 # 3. 36 患侧小腿外缘 25. 63 # 2. 96a 37. 07 # 3. 11a 5. 43 # 8. 41ab 49. 43 # 0. 98 a 健侧小腿外缘 26. 07 # 3. 51a 36. 87 # 3. 28a 9. 37 # 8. 95a 49. 70 # 0. 52 a 对照组小腿外缘 28. 28 # 1. 55 34. 95 # 1. 12 11. 04 # 4. 25 42. 00 # 3. 28 患侧外踝 6. 67 # 2. 11 ab 健侧外踝 3. 21 # 1. 04 a 对照组外踝 2. 20 # 1. 03 a: P < 0. 05,与各对照组比较; b: P < 0. 05,与对应健侧比较 表 2� 治疗前后各组 VAS疼痛评分以及椎间盘突出程度、 感觉传导速度比较 (!x # s ) 组别 治疗前 (分 ) 治疗后 (分 ) 椎间盘突 出程度 (% ) 感觉传导 速度 ( mm / s) ∃ 71. 60 # 9. 30 15. 00 # 5. 48 20. 87 # 8. 59 43. 40 # 2. 24 % 75. 00 # 8. 95 29. 09 # 15. 78a 26. 95 # 13. 07a 41. 06 # 1. 72a & 78. 33 # 7. 64 63. 33 # 5. 77ab 46. 40 # 10. 47ab 40. 50 # 0. 85ab a: P < 0�05,与∃组比较; b: P < 0�05,与%组比较 � � ∃组中央型占 33. 3% ( 2 /6), 外侧型占 66. 7% ( 4 /6)。轻 度突出占 83. 3% ( 5 /6) ,中度占 16. 7% ( 1 /6)。神经传导速度 减弱占 16. 7% ( 1 /6), H反射减弱占 66. 7% ( 3 /6), 消失的占 16. 7% ( 1 /6)。内科保守治疗 6例疼痛完全缓解。%组外侧型 占 72. 7% ( 8 /11), 极外侧型占 27. 3% ( 3 /11)。轻度突出占 53�6% ( 6 /11),中度占 36. 3% ( 4/11), 重度占 9% ( 1/11)。神 经传导速度减弱占 72. 7% ( 8 /11 ), H 反射减弱占 81. 8% ( 9 /11)。保守治疗 11例疼痛完全缓解为 45. 5% ( 5 /11), 疼痛 部分缓解为 36. 4% ( 4 /11), 恢复差的占 18. 2% ( 2 /11)。&组 外侧型占 33. 3% ( 1 /3) ,极外侧型占 66. 7% ( 2 /3)。中度突出 占 33. 3% ( 1 /3), 重度占 66. 7% ( 2 /3)。 3例神经传导速度均 减弱。 2例 H 反射减弱占 66. 7% ( 2 /3) , 1例消失占 33. 3% ( 1 /3)。 3例均恢复较差。治疗前 3组 VAS疼痛评分比较无显 著性差异 (P > 0� 05), 治疗后比较有显著性差异 (P < 0� 05) , ∃ 组评分改善最明显, &组最差。 3组椎间盘突出度、感觉传导速 度比较有显著性差异 (P < 0� 05), 见表 2。 3� 讨论 � � 腰椎间盘突出症是常见病、多发病,治疗方法有内 科保守治疗、手术治疗等。定量感觉检查是能够对感 觉进行定量判断的一种心理物理学技术。本研究表 明,坐骨神经痛患者两侧 L5、S1皮区冷觉、热觉和热痛 觉阈值较正常对照组增高, 患侧振动觉阈值较健侧增 高。我们的实验结果提示腰椎间盘突出症患者除突出 侧有神经纤维受损外, 还波及到无症状侧, A�、A�、C 纤维均可受损,与 Yamash ita、Zw art等报道的相似。腰 椎间盘突出引起神经损伤的机制目前还不清楚, 推测 直接压迫造成了神经的缺血水肿以及炎症介质的作 用,使健患侧相应部位的皮区出现 QST异常 [ 3]。 � � 我们观察到椎间盘突出的程度越大,病灶越靠近 外侧,神经纤维越容易受损,胫神经感觉传导速度和 H 反射出现异常的比率越大。我们的结果提示神经损伤 的范围和类型与椎间盘突出的类型、程度、预后有一定 关系,神经纤维受损越多内科保守治疗效果越差。与 M asu i等 [ 4]报道的临床预后与椎间盘突出的大小、变 性的程度无关略有不同。 � � 内科保守治疗通过卧床休息,减轻神经根受压,抑 制炎性反应,改善血流, 促进神经恢复等,也可以使部 分突出的椎间盘回缩,但是对于突出面积大的、回缩困 难的,神经纤维损伤类型多,损伤部位广的椎间盘突出 症患者手术减压也是必须的 [ 5- 7]。因此我们认为可以 把定量感觉检查作为判断预后, 采用何种治疗方法的 指标之一,但还需要作大规模的临床试验来进一步证 实。 � � 关键词: 腰椎间盘突出症; 坐骨神经痛;定量感觉检查 � � 中图法分类号: R745. 42� � � 文献标识码: B 参考文献: [ 1] Lund in A, M agnuson A, Axelsson K, et al. 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(编辑 � 龙 � 亮 ) 2374 � � � � � � � � � � � � � 第 � 三 � 军 � 医 � 大 � 学 � 学 � 报 � � � � � � � � � � � � 第 29卷