null椎管内麻醉和神经阻滞
椎管内麻醉和神经阻滞
徐宏伟
华西医院麻醉科麻醉的基本任务麻醉的基本任务消除手术导致的疼痛
维护和调控病人的生命体征nullClinical
Anesthesia
(临床麻醉) General
Anesthesia
(全身麻醉)Regional
Anesthesia
(局部麻醉)Topical anesthesiaPeripheral nerve blockLocal infiltration anesthesiaSpinal & Epidural AnesthesiaField block内容(contents)内容(contents)局麻药Local anesthetics
椎管内麻醉Spinal anesthesia and Epidural anesthesia
神经阻滞Nerve block LOCAL ANESTHETICS
(LA局麻药)LOCAL ANESTHETICS
(LA局麻药)化学结构
理化特性与麻醉性能
吸收、分布、代谢、清除
不良反应(毒性反应、过敏反应)
nullnullEster
linkage Amide
linkageAminoamide
compoundsProcaine(普鲁卡因)
Tetracaine(丁卡因)Aminoester
compoundsLidocaine(利多卡因)
Ropivacaine(罗哌卡因)
Bupivacaine(布比卡因)extremely stablerelatively unstablehydrolyzed in plasma
by the cholinesterase
enzymesundergo enzymatic degradation in the liverChemical stabilitylocus of Biotrans-formation作用机理作用机理受体学说:与Na+通道蛋白结合,使Na+通道不能开放,不能产生动作电位,从而产生传导阻滞.
面电荷学说:局麻药分子亲脂端与N膜非特异结合,带电荷的阳离子排立在膜表面 ,中和膜的负电荷,使跨膜电位增加。
膜膨胀学说:作用在神经膜内。进入神经细胞膜,引起膜的体积膨胀和增加,膜的结构发生变形,使Na+通道受压或破坏,阻碍Na+的流动和去极化理化性质与临床麻醉特性理化性质与临床麻醉特性离解常数(pKa)与显效时间、弥散性能
pKa= pH-㏒﹝B﹞/ ﹝BH+﹞
PH为7.4的生理状态下,pKa 越大,非离子成分愈少,即能透过神经鞘膜的局麻药分子少,起效时间越长、弥散性能愈差。
脂溶性(liposolubility)与阻滞效能(block efficacy);前者是后者的决定因素,两者成正比关系,脂溶性大,穿透N膜强,麻醉效能强。
蛋白结合率与作用持续时间成正比关系
吸收、分布、清除吸收、分布、清除吸收:药物剂量、作用部位、局麻药的性能、是否使用血管收缩药
分布:肺 心、脑、肾 肌肉、脂肪和皮肤
代谢、清除:酰胺类在肝脏被酶水解,酯类被血浆中的假性胆碱酯酶水解。被代谢为水溶性高的代谢产物经小便排出。
不良反应 (Adverse reaction)不良反应 (Adverse reaction)毒性反应 (toxic reaction):指单位时间里血液中局麻药浓度超过机体耐受的阈值引起的反应 。
表现:(先兴奋后抑制)
1.神经系统:口舌麻木、眩晕、耳鸣、视力障碍、烦躁多言、意识不清、抽搐、肌痉挛。
2.心血管系统:早期可有HR、BP升高,但对循环系统本身是抑制作用,最终导致HR、BP下降 ,甚至循环衰竭。
处理(treatment)处理(treatment)原则:停止给药、镇静、维持稳定的呼吸和循环
CNS:兴奋----苯二氮唑
Convulsion抽搐---硫贲妥钠或Propofol
低血压
心脏停跳原因与预防原因与预防原因:①过量②误入血管③血供丰富④个体差异
预防
限定用量(小儿按公斤体重给药)
减量(据病人情况及麻醉部位)
注药前回抽
缩血管药的作用(无禁忌证可加肾上腺素)
术前用苯二氮类,巴比妥类药(可提高中毒阈值)过敏反应 (allergic response )过敏反应 (allergic response )发生率低、占不良反应的2%,主要是酯类局麻药,酰胺类很少。
临床表现:荨麻疹、喉头水肿、支气管痉挛
治疗:
肾上腺素皮下或静脉注射
激素、抗组胺药治疗
控制低血压、维持基本生命功能null椎管内麻醉
Spinal & Epidural Anesthesia椎管内麻醉
Spinal & Epidural Anesthesianull解剖Anatomy
操作Technique
适应症和禁忌症Indications & Contraindications
并发症Complication
影响阻滞平面的因素Factors affecting blocking region
oANATOMYANATOMYnullnull脊神经节段的体表标志脊神经节段的体表标志椎管内麻醉作用机理椎管内麻醉作用机理
(一)药物的作用部位
spinal anesthesia :
(1)透过软膜作用于裸露的脊神经前后根;
(2)直接作用于脊髓表面。
epidural block :
(1)透过椎间孔,作用于椎旁脊神经;
(2)通过根蛛网膜绒毛,进入蛛网膜下腔,作用于脊神经;
(3)直接透过硬膜和蛛网膜,作用于脊神经和脊髓表面。
(二)神经阻滞顺序
交感神经——感觉神经——运动神经null椎管内麻醉交感N迷走N 手术 血管扩张椎管内麻醉对机体的影响感觉N运动N周围阻力
循环血容量HR严重低血压呼吸抑制TECHNIQUETECHNIQUE蛛网膜下腔麻醉(脊椎麻醉/脊髓麻醉/腰麻)
SPINAL ANESTHESIA体 位体 位null腰麻常用重比重液腰麻常用重比重液适应症(indication)适应症(indication)
手术时间在2~3 h内的下腹、盆腔、下肢、会阴部手术。null禁忌症(contraindication)
病人拒绝或不合作
凝血障碍
感染
休克或心功能衰竭
脊柱畸形或骨折
神经系统疾患
操作不熟练 艺高人胆大
无知胆更大并发症(complication)并发症(complication)
(1)麻醉中异常情况
①血压下降;
②呼吸抑制;
③ 恶心、呕吐。(2)麻醉后并发症
(2)麻醉后并发症
头痛
尿潴留
脑神经受累
粘连性蛛网膜炎
马尾神经综合症
化脓性脑脊膜炎
epidural anesthesia
epidural anesthesia
硬膜外麻醉null操作操作体位:侧卧屈曲 (膝胸位)
穿刺针:16 G或18G
穿刺到达硬膜外腔(直入或旁路法)
指征:
落空感
阻力消失
毛细管负压阳性
回抽无脑脊液
置管顺利
导管留置长度:3~4cm用药及注药用药及注药试探量(3ml):起效快,毒性低的局麻药,2%利多卡因
追加量(4—7ml):1.5---2%利多卡因\0.5-0.75%布比卡因或罗哌卡因
初量或首次总量=试探量+追加量
第二次给药量:1/2—1/3初量nullCaudal block(骶管阻滞)Caudal block(骶管阻滞) 局麻药经骶裂孔注入骶段硬膜外腔,阻滞骶脊神经。
适应症:直肠、肛门、会阴部手术、儿童腹部手术。
剂量:1~1.5% 利多卡因,0.5%布比卡因, 25~ 30ml;小儿1%利多卡因1ml/kg或0.25%布比卡因1ml/kg。
并发症:局麻药中毒;尿潴留;麻醉失败。适应症(Indication)适应症(Indication) neck,chest, limbs, abdominal, coeliac ,perineal operation
主要用于横膈以下的手术
禁忌症Contraindications:禁忌症Contraindications:
病人拒绝
凝血障碍
感染
休克或心功能衰竭
脊柱畸形或骨折
神经系统疾患
操作不熟练
并发症并发症术中
全脊椎麻醉(total spinal anesthesia)
血压下降: vasodilatation\ vagus nerve
毒性反应
呼吸抑制
恶心、呕吐
术后
脊神经根损伤
导管拔出困难或折断
硬膜外血肿(epidural hematoma)
硬膜外脓肿
脊髓前动脉综合征
腰硬联合麻醉
Combined spinal and epidural anesthesia腰硬联合麻醉
Combined spinal and epidural anesthesianull下腹、下肢、会阴和盆腔手术影响椎管内麻醉平面的因素Spinal anesthesia
Volume
(容量)
Rate of injection
(注药速度)
Density of LA
(局麻药的比重)
Patient’position
(患者体位)Epidural anesthesia
Puncture Site
(穿刺部位)
Volume
(容量)
Rate of injection
(注药速度)
Direction of the catheter
(导管方向)影响椎管内麻醉平面的因素神经阻滞
Never Block神经阻滞
Never Blocknull臂丛Brachial plexus blockade –上肢及肩部手术
颈丛Cervical Plexus blockade–颈部手术
腰丛+坐骨神经Lumbar Plexus blockade\sciatic Nerve blockade–下肢手术
肋间N Intercostal Nerve blockade ---胸壁及腹壁小手术
臂丛阻滞
Brachial Plexus Blockade臂丛阻滞
Brachial Plexus Blockade解剖解剖null肌间沟径路肌间沟径路锁骨上径路锁骨上径路腋径路腋径路Hnull
Axillary Block(腋窝入路)
No pneumothorax
Axillary block is unsuitable
for surgical procedures on the
upper arm or shoulder
Interscalene Block(肌间沟)
The risk of pneumothorax is low
The ulnar nerve blockade is often
incomplete
LA solution into the epidural and
subarachnoid spacesSupraclavicular Block锁骨上入路
The block can be performed with
the patient’s arm in any position
Provide excellent anesthesia for
elbow, forearm, and hand surgery
high risk of pneumothorax并发症并发症高位椎管内麻醉
膈N和喉返N阻滞
Honner’s综合征
气胸
局麻药毒性反应
局部血肿
神经损伤Cervical Plexus Blockade
颈丛阻滞Cervical Plexus Blockade
颈丛阻滞nullderived from the
C1-C4 spinal nerves
Deep Cervical Plexus
Superficial Cervical Plexus深丛阻滞深丛阻滞体表定位标志:
C2横突乳突尖下一横指
C4横突胸锁乳突肌后缘中点
C3横突
三点阻法:C2\C3\C4
一点法:C4颈浅丛阻滞颈浅丛阻滞部位:胸锁乳突肌中点后缘
操作:垂直进入皮下注射5ml,再沿头侧和尾端各注射4ml局麻药.并发症并发症毒性反应
膈N阻滞
药物误入椎管内
喉返神经麻痹
Horner’s综合征
腰丛+坐骨神经阻滞
腰丛:在L3-4或L4-5间隙旁开5cm
坐骨N阻滞:大转子与髂后上棘连线的垂直平分线的下4~5cm
神经刺激器引导下进行腰丛+坐骨神经阻滞
腰丛:在L3-4或L4-5间隙旁开5cm
坐骨N阻滞:大转子与髂后上棘连线的垂直平分线的下4~5cm
神经刺激器引导下进行nullnull