眩晕症治疗

治疗原则：病因治疗是根本。 一、急性期的治疗： 1、一般治疗： （1）、注意防止摔倒、跌伤； （2）、安静休息，选择最舒适的体位，避声光刺激； （3）、低盐低脂饮食； （4）、可低流量吸氧； （5）、适量控制水和盐的摄入，以减免内耳迷路和前庭核的水肿。 2、对症治疗： （1）、抗眩晕:可选服敏使朗（merislon）6mg、眩晕停25～50mg3/日，或西比灵5mg1/晚等抗晕药；重症者还可加用安定（10mg）或非那根（25～50mg）、鲁米那（0.1g）肌注等镇静剂，但要注意药物剂量和血压下降。 （2）、止呕吐：应用上述镇静剂后，病人多能立即入睡数小时，醒后症状多可缓解，但宜重复给药1～2次以巩固疗效。需要时尚可选用吗丁啉10mg3/日或胃复安10mg肌注或口服3/日。 （3）、其他：对有焦虑、抑郁症状者先行心理治疗，需要时可选用百忧解（20m）、左洛复（50mg）等抗焦虑抗抑郁药。进食少、呕吐重者注意防治水电解质和酸碱平衡，必要时静脉补液。 二、间歇期治疗 1、防止复发：避免激动、精神刺激、暴饮暴食、水盐过量和忌烟酒，增强抗病能力以减免复发。 2、加强致病危险因素的管理：调控血压的稳定性，防止血压的过高和过低；避免头位的剧烈变动等。 3、病因查找和治疗：积极查找病因，病因明确者应积极根治，如听神经鞘瘤的手术切除、壶腹嵴顶结石病的手法复位和脑血管疾病的分型分期治疗。如病因虽明但一时尚不能去除者可予以药物治疗。 三、常用药物及其治疗机制 1、镇静剂 （1）、安定：机制：系γ-氨基酸T受体抑制剂，可抑制前庭神经核的活性，并有抗焦虑及肌肉松弛作用。剂量：5～10mg口服1～2次／日，呕吐严重可改用10mg肌注或静滴。 （2）、利多卡因：机制：能降低脑干及前庭终器的神经兴奋性。剂量：1～2mg／kg加入5％葡萄糖100～200ml静滴或缓推。具有减轻眩晕和耳鸣功效，但应注意心脏并发症。 2、抗胆碱能制剂：机制：阻滞乙酰胆碱与胆碱能受体的结合，解除平滑肌痉挛，扩张血管，改善内耳微循环，抑制腺体分泌。适用于胃肠等自主神经反应严重者，但青光眼者禁用。 （1）、氢溴东莨菪碱：副交感神经阻滞剂，0.3～0.5mg口服、皮注或稀释于5％葡萄糖10ml缓慢静注。 （2）、东莨菪碱透皮治疗系统(TTS-S)：对梅尼尔病性眩晕的效果良好，对恶心、呕吐严重者尤为适用。 （3）、阿托品：0.5mg皮下注射或肌注。 （4）、山莨菪碱(654-2)：10mg肌注或静滴。 3、兼有镇静和抗胆碱能作用的制剂：如苯海拉明、非那根等。 4、改善血液循环和抗晕类： （1）、盐酸氟桂利嗪(西比灵，sibelium)：机制：选择性Ca2+通道阻滞剂，可阻滞在缺氧条件下Ca2+跨膜进入细胞内，造成细胞死亡；抑制血管收缩，降低血管阻力；降低血管通透性，减轻膜迷路积水，增加耳蜗内小动脉血流量，改善内耳微循环。剂量：10mg（65岁以下）、5mg（65岁以上）口服1/晚，症状控制后应及时停药，初次疗程常不超过2个月。慢性眩晕症1个月或突发性眩晕症2个月的疗效不佳者应停药。 （2）、敏使朗(merislon)：成份为甲磺酸倍他司汀，为组胺类药物，作用较组胺持久。机制：有强烈血管扩张作用，改善脑、小脑、脑干和内耳微循环，增加脑内血流量。可调整内耳毛细血管的通透性，促进内耳淋巴液的分泌和吸收，消除内耳水肿。可抑制组胺释放，产生抗过敏作用。对内耳性眩晕效果较好。剂量：6～12mg3/日；西其汀口服液10ml3/日，重症者可将西其汀针剂（含倍他司汀20mg）加入250ml葡萄糖盐水中静滴1/日，10～15次为一疗程。 （3）、碳酸氢钠(NaHC03)：机制：中和病变区的酸性代谢产物，释放C02和提高局部C02分压，扩张毛细血管，改善微循环；解除中、小动脉痉挛；提高机体碱储备，促进营养过程正常化。剂量：3％NaHC03100～200ml静滴1/日，连续5次。 （4）、盐酸罂粟碱：机制：松弛血管平滑肌，降低脑血管阻力。剂量：30～60mg3/日皮下、肌肉及静脉注射，一日总剂量不宜超过300mg。 （5）、55％C02混合氧吸入：机制：影响血管纹中的碳酸酐酶，将氢离子吸人蜗管，降低内淋巴pH值和改善内耳微循环。剂量：每次吸入15分钟，3/日。 （6）、低分子右旋糖酐：机制：降低血液粘稠度防止血管内凝血，吸附和改变红细胞及血小板表面电荷，促使红细胞相斥而不易凝聚；提高血浆胶体渗透压，增加血容量和稀释血液作用；在体内停留时间较短，易从尿中排出，有渗透性利尿作用，以改善内耳微循环。剂量：250～500m1静滴1/日，连续7～14次。 （7）、中药制剂：复方丹参、川芎嗪、血栓通、银杏叶制剂、葛根素等有扩血管作用。 5、利尿剂 （1）、乙酰唑胺(Diamox)：机制：为碳酸酐酶抑制剂，使肾小球H+与Na+交换减慢，水分排泄增快，消除内耳水肿和降低外淋巴渗透压 剂量：250mg口服2～3/日，以早餐后服药疗效最高，药效可持续6～8小时，对急性发作时的疗效较好。长期服用者可同时口服氯化钾缓释片0.5g3/日。 （2）、双氢克尿噻(HCT)：机制：直接作用于肾髓襻升支和远曲小管，抑制Na+的再吸收，促进水、钠排泄（利尿）、减轻内耳水肿和改善血循环。剂量：25～50mg口服2～3/日。口服后l小时显效，2小时达高峰，药效持续12小时。口服1周后应停药或减量，长期服药可引起低血钾故应注意补钾。 （3）、50％甘油溶液：增加外淋巴渗透压，减轻膜迷路积水。50～60ml口服2/日。 6、其他药物 （1）、三磷腺苷(ATP)：机制：可直接舒张血管平滑肌，降低血压；参与体内脂肪、蛋白、糖核苷酸代谢，为细胞供应能量。剂量：10～20mg肌注或加入低分子右旋糖酐静滴1/日，1～2周为1疗程。 （2）、胞二磷胆碱（CDP）：机制：改善脑组织代谢。剂量：0.25肌注1～2/日或0.5～1.0静滴1/日。 （3）、类固醇：对与自身免疫或变态反应因素有关的梅尼尔病有益。剂量：地塞米松片0.75mg口服3/日，1周后递减；或地塞米松5～10mg静滴1/日,3～5天后递减。 （4）、维生素类：如维生素B族、C和烟酸等。 四、特殊治疗：具有个性的治疗方法。 1、中耳加压治疗：机制：使前庭神经反应加快；使外淋巴压增高，使内淋巴流向内淋巴囊；使壶腹、囊斑心钠素分泌增加，通过抑制腺苷酸环化酶(cAMP)的活性而调节内淋巴的数量。此疗法对病史短和听力有波动的梅尼尔病的效果较好。 2、体位疗法：机制：通过体位变换的机械力促使黏附在半规管壶腹嵴顶处的耳石微粒分散、溶解，以加快恢复。方法：病人闭目取坐位，向一侧侧卧至一侧枕部接触检查床面，保持该位置直至眩晕消失后再坐起，30秒后再向另一侧侧卧重复治疗一次，每3小时两侧交替进行1次，直至眩晕症状消失为止。症状多在1～2天减轻，7～14天内消失。此疗法对壶腹嵴顶结石病效果较好。 3、手法复位疗法： （1）、后半规管结石病：目的：使后半规管内自由游动的微粒经总脚回到椭圆囊。方法：以改良的Epley方法为常用：①从坐位快速成仰卧位，患耳向下，头后仰45°，患者出现典型的眼震；②待眼震消失后保持该位置2～3分钟，颈部保持伸展位，头转向对侧90°；③继续将病人转向对侧肩部，头呈俯卧位(从原来位置转了180°，此时身体呈侧卧位)；④1～2分钟后恢复坐位，促使游动的微粒从后半规管沿总脚进入椭圆囊。注意事项：①整个操作保持平稳、连续的动作；②扶持病人头部操作时，注意观察向健侧转动时有无第2次眼震出现，并注意其方向。可以无第2次眼震出现，并有时无法确定其方向坐起后再观察有无眼震和眩晕。在治疗成功的病例回复坐位后将看不到眼震，而在治疗前常规检查通常可看到反向眼震；③病人回家后睡高枕2天，不向患侧卧；④1周后复查再行Hallpike变位眼震试验，如无眼震出现为痊愈；否则，可重复上述手法，再1周后复查。如超过3次仍不好，应进一步检查，包括MRI，以除外颅内病变。 （2）、水平半规管结石病：目的：使水平半规管内自由游动的微粒经水平半规管的非壶腹端进入椭圆囊。方法：以Epley方法和Lempert法为常用。 Epley方法：①平卧，头向患侧转90°；②转头90°至面向上；③头继续转90°；④头转90°，身体转180°呈仰卧位；⑤继续转头90°；⑥恢复直立。 Lempert方法：①病人仰卧；②头向健侧转动90°；③身体转动180°由仰卧变为俯卧而头位保持不变；④继续转头90°至面部向下；⑤继续转头90°至患耳向下；⑥恢复直立。每次头位变换须在半秒钟内完成，每一体位保持30～60秒，直至眼震消失，头部共转动270°。4、脑血管疾病性眩晕的治疗：迷路卒中、延髓背外侧综合征、小脑卒中(常有梗塞或出血)和椎－基动脉动脉供血不足等确诊后，可按一般脑血管病常规进行治疗，以缓和和改善脑循环。 5、癫痫性眩晕：可按癫痫常规治疗，同时可用脑电进行监控疗效。 五、手术治疗：保守治疗无效的致残性前庭眩晕疾病多数需手术治疗。据部位不同手术分为：外淋巴、内淋巴、前庭神经手术。 1、  外淋巴疾病 （1）、慢性中耳炎并发迷路瘘管：手术目的是清除胆脂瘤病灶，可保留外半规管瘘表面胆脂瘤基质。对外半规管瘘可进行填塞处理，清除瘘管病变及瘘周炎性骨质，如膜迷路受损，亦可切除，用筋膜等封闭瘘孔。术后静滴广谱抗生素及类固醇激素1周，可防治神经性聋。 （2）、创伤性外淋巴瘘：头部挫伤可致迷路窗膜损伤，产生外淋巴瘘，Hennebert征呈阳性。头部抬高，静卧3周，如前庭症状持续，行鼓室探查与迷路窗瘘修补术。若创伤性鼓膜穿孔，并发外淋巴瘘者可同时行鼓室成形术及外淋巴瘘修补术。 （3）、特发性外淋巴瘘：即非创伤性外淋巴瘘。头抬高卧床3周，症状波动者考虑手术探查。手术能够确诊瘘管部位和切实修补瘘孔者效果良好。若瘘孔修补后效果欠佳者可能同时存在膜迷路破裂。 2．内淋巴与前庭神经手术：主要治疗半规管管结石病和梅尼尔病。经保守治疗1年以上无效，且严重影响病人的工作和生活者，应选择手术治疗。约5%梅尼尔病者需手术治疗，且以内淋巴囊手术为首选，因前庭破坏性手术不适于高空或机器旁工作者及年老体弱者。应用听力、语言感受阈及语言辨别率较好，对侧耳有潜在病变者应作保存听力的手术；对侧耳听力差及前庭功能减退，患耳行破坏手术，但前庭功能代偿较难；双侧梅尼尔病以淋巴囊减压术为首选。 （1）、后半规管阻塞术：以治疗半规管结石病为主。术后用广谱抗生素及类固醇激素，以控制浆液性迷路炎。术后多数病例的眩晕立即减轻或消失，效果良好。术中系采用CO2激光阻塞法，其优点可有效阻塞膜半规管，而很少损害膜半规管壁而引起内淋巴液外漏。对膜半规管的阻塞作用很象自身血液凝固的栓塞过程，避免了骨半规管管腔内的机械性阻塞过程。 （2）、蜗球囊切开术：将内淋巴分流至外淋巴腔隙。内淋巴囊手术：内淋巴囊减压-乳突分流术和内淋巴囊减压-脑蛛网膜下腔分流术。 （3）、化学性迷路切除：适用于特发性内淋巴积水及迟发性内淋巴积水，且保守治疗无效的病人。目的是破坏前庭神经功能，解除眩晕症状。如链霉素迷路灌注术和庆大霉素(链霉素)鼓室(圆窗)灌注术。 （4）、迷路切除术：用于致残性眩晕伴有重度耳聋、耳鸣，对侧耳功能正常且无潜在病变者。如经外耳道迷路切除术或经迷路前庭神经切断术。 （5）、前庭神经切断术：适用于梅尼尔病及其他外周前庭神经疾病的致残性眩晕而有应用听力者。如经中颅窝径路、迷路后径路、乙状窦后径路及迷路后乙状窦后联合径路手术。 3、其它手术治疗： （1）、微血管减压术：对因血管压迫第Ⅷ颅神经或椎-基底动脉系统受压所产生的眩晕或头晕者，可采取乙状窦后径路行血管神经减压术及病变处理。 （2）、小脑穿刺术：适用于小脑半球血肿和梗死液化病人。 （3）、肿瘤切除术：适用于枕骨大孔区、脑干、小脑桥脑角及小脑肿瘤等。 六、康复治疗 在药物治疗的同时和术后，应配合适当的康复治疗，如逐渐增多和加强头颈部的活动强度和行走功能方面的锻练，以利缩短其代偿期。