94例脑干胶质瘤MRI影像与病理分级的关系分析

ti!堡塑经处型苤盍垫!!生!旦筮!!鲞箜!塑￡!i!』盟型竺!!坚：垒四!!!!!，y!!．!!，盟!：1 94例脑干胶质瘤MRI影像与病理分级的 关系分析 万贻绿 漆松涛 方陆雄 冯文峰 樊俊 刘华 邓鹏 韦拳堂 【摘要】 目的探讨脑干胶质瘤的MRI影像学特点及其与病理分级的关系。方法回顾性分析 经手术治疗并有明确病理诊断的94例脑干胶质瘤的临床资料，包括MRI及病理资料，并对相关变量 进行统计检验，判断该变量与病理分级的关系。结果脑干胶质瘤直径大小(P=0．029)、是否跨脑干 轴位中线生长(P=0．016)、有无坏死灶(P<0．000)、囊变(P=0．004)以及对基底动脉包绕(P =0．001)在高、低级别胶质瘤之间的分布差异有统计学意义。结论脑干胶质瘤是一类异质性肿瘤， 术前根据肿瘤直径大小、是否跨脑干轴位中线生长，囊变、坏死及基底动脉包绕，可在一定程度上判 断脑干胶质瘤恶性程度，指导判断预后。 【关键词】脑干；神经胶质瘤；磁共振成像；病理学 AnalysisofMRIandpathologicfeaturesof94casesofbrainstemgliomasWANYi—lv，QISong—tao， FANGLu—xiong，FENGWen-忙ng，FANJun．LIUHua，DENGPeng，WElQuaa—tang．Departmentof Neurosurgery，NanfangHospital，SouthernMedicalUniversity，Guangzhou510515，China Correspondingauthor：Q1SD7培一tao，Email：qisongtaosjwk@163．tom 【Abstract】objectiveTostudytheMRIandpathologicfeaturesofbrainstemgliomas． MethodsAll94patientsunderwentsurgicaloperation．MRIandpathologywereaccessedusingthechi— squaredstatisticinallpatientswithbrainstemgliomas．ResultsThegradingofbrainstemgliomaswas relatedwithtumordiameter(P=0．029)，whethercrossingmidcourtline(P=0．016)，necrosisoftumor (P<0．000)，cysticdegeneration(P=0．004)andbasilararteryengulfment(P=0．001)． ConclusionsBrainstemgliomaisregardedasakindofheterogeneoustumorthatcouldbedistinguishedby ageofonset，clinicalandradiologicalpresentationandbiologicalbehavior．Thegradingofbrainstemgliomas andprognosiscouldbepredictedpartiallyaccordingtothetumordiameter，presenceorabsenceofcrossing midcourtline，necrosisoftumor，cysticdegenerationandbasilararteryengulfment． 【Keys】Brainstem；Gliomas；MRI；Pathology 脑干胶质瘤是指发生于脑干部位的来源于神经 外胚层的肿瘤，儿童较多见，占所有儿童脑肿瘤的 10％～20％。不同类型的脑干胶质瘤有不同的生物 学特点及病理分布特点。1。2J。本文总结2003年 12月至2010年12月在我科行手术治疗的94例脑 干胶质瘤患者的临床资料，分析肿瘤影像学表现及 其与病理的关系，以期进一步了解脑干胶质瘤的生 长分布特点。 资料与方法 1．一般资料：94例中，男52例，女42例；年龄2 ～60岁，平均23．3岁。发病高峰在6～22岁48例， DOI：10．3760／cma．j．issn．1001-2346．2012．04．008 作者单位：510515广州，南方医科大学南方医院神经外科 通信作者：漆松涛，Email：qisongtaosjwk@163．con ．颅底外科． 占51％，其次为38～42岁13例，占14％。发病至 就诊时问1—192个月，平均12．8个月，58例 (62％)发病至就诊时间<3个月。 2．病理类型及分组：包括少突胶质细胞瘤、星 形细胞瘤、问变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤等，根 据WHO分级分为低级别胶质瘤组(I～Ⅱ级)和高 级别胶质瘤组(m～1v级)。 3．影像学表现：以肿瘤中心起源为准，分为中 脑、脑桥及延髓胶质瘤；根据肿瘤MRI影像上最大 直径(>2cm与≤2OITI)、内生型肿瘤是否跨脑干轴 位中线生长(图1a)、T1WI信号改变是均匀低信号 还是混杂信号、T2WI信号改变是均匀高信号还是 混杂高信号、增强效应有无强化、肿瘤有无囊变 (图1b)、肿瘤中心有无坏死(图1c)以及肿瘤对基 底动脉有无包绕(图1d)等诸因素为变量分析与病 万方数据 主堡挫经窆E拄盘查!Q!!生!旦筮垫鲞筮堡翅坠i!』塑业竺!!垡：垒四!垫!!：!!!：垫：盟垒! 理分级的关系。 4．统计学分析：使用SPSS13．0进行统计学处 理，分析各变量与病理分级的关系，以P<0．05为 差异有统计学意义。 结 果 本组脑干胶质瘤多见于脑桥(36／94)，其次是 延髓(35／94)、中脑(23／94)，三者间高、低级别胶 质瘤分布差异无统计学意义；局灶内生型胶质瘤最 多见(43／94，图1b)，其次是外生型(36／94，图 1e)、顶盖型(15／94，图lf)，各生长类型间高、低级 别胶质瘤分布差异无统计学意义。脑干胶质瘤在 T1WI多呈均匀低信号(60／94)，部分呈混杂信号 (34／94)，在T2WI多呈均匀高信号(64／94)，部分 呈混杂信号(30／94)，高、低级别胶质瘤分布差异 无统计学意义；本组脑干胶质瘤中大部分有强化 (73／94)，小部分(21／94)无明显强化，高、低级别 胶质瘤分布差异无统计学意义；而跨中线生长、囊 变、坏死、基底动脉包绕等因素与病理分级差异有 统计学意义(表1)。“>2cm”与“≤2em”间高、低 级别胶质瘤分布差异有统计学意义；但分层比较内 生型、外生型间高、低级别胶质瘤分布时差异无统 计学意义，顶盖胶质瘤“>2cm”高级别组2例、低 级别组1例与“≤2cm”高级别组0例、低级别组 12例，差异有统计学意义。 所有胶质瘤患者均行手术治疗，术后依据具体 情况辅以放、化疗等，以镜下肉眼结合术后MRI为 准判断肿瘤切除程度，全切85例，次全切除及部分 切除9例，无手术死亡病例。术后84例术前症状消 失或有不同程度缓解，6例症状改善不明显，4例术 后出现新增神经功能损伤。 讨 论 脑干分为中脑、脑桥及延髓，但脑干胶质瘤往往 万方数据 主堡盟丝处赴苤壶!!!!生!旦筮!!鲞筮兰翅垦!i!』盟!!翌!!堡：垒P鱼!!!!；：!!!：垫：盟!：! 表1脑干胶质瘤病理级别与MRI表现的关系(例) 不是局限于某一部位生长，有时波及两个部位以上。 本组资料以肿瘤中心起源为依据分为中脑、脑桥及延 髓胶质瘤，延髓胶质瘤最多，其次是脑桥及中脑，与文 献报道‘31脑干胶质瘤多见于脑桥，占半数以上稍有差 异。这主要是因为脑桥胶质瘤中最常见的是弥散型 高级别胶质瘤，预后极差，中位生存期只有9—12个 月HJ，大部分未行手术治疗，不在本组讨论范围之内。 延髓体积相对较小，其腹侧、腹外侧主要由骨性结构 包围，而背侧相对空虚，再加上延髓被盖部纤维束相 对基底部锥体束稀少，这些原因致使延髓胶质瘤容易 突向脑干背侧呈外生性生长，甚至突人第四脑室内向 上生长一J。中脑胶质瘤相对不多∞J，手术风险大，尤 其是中脑腹部肿瘤术后易引起长期昏迷，但中脑顶盖 部胶质瘤是脑干胶质瘤中手术效果较好的一类。本 组经手术治疗的中脑、脑桥、延髓胶质瘤三者间高、低 级别胶质瘤分布差异无统计学意义，大部分患者术后 恢复较好，无手术死亡病例，术后症状得到不同程度 改善，仅4例术后出现新增神经功能损伤。因此我们 认为肿瘤的部位、病理级别只是影响手术及预后的一 个不可控因素，熟悉的解剖学基础以及熟练的手术技 巧才是降低手术风险、减少并发症的基础，对于不同 部位、病理级别的胶质瘤采取不同的手术技巧能在一 定程度上弥补肿瘤部位、病理级别等不可控因素，从 而获得相对较好的预后。 在选择手术病例时我们主要考虑以下三类，即 局灶内生型、外生型以及顶盖部胶质瘤。Epstein—o 最早定义的局灶内生型胶质瘤是指肿瘤在脑干内呈 局限生长，最大直径<2cm，边界清楚，水肿不明显， 并认为该型多为低级别胶质瘤，手术效果好。而直 径>2cm的胶质瘤大部分是呈弥散生长的高级别 胶质瘤，不适合手术治疗。但随着显微外科技术的 发展以及医疗设备的更新，越来越多学者旧。发现直 径>2cm，但生长较局限，在MRI上边界较清晰的 脑干胶质瘤，在积极手术治疗后同样获得了不错的 预后，认为有必要重新定义局灶型与弥散型胶质瘤 之问肿瘤直径的界限，以便让更多的患者有机会通 过手术来延长生存期。因此，本组把胶质瘤分为 “≤2cm”与“>2cm”，以进一步探讨两者问病理特 点，认为局灶内生型胶质瘤不仅包括最大直径 42om，也包括最大直径>2em，但在影像学上较局 限，边界清晰者，并对这类肿瘤实施了手术治疗。术 后病理证实“≤2cm”与“>2cm”中高、低级别胶质 瘤分布差异无统计学意义，说明在肿瘤最大直径 >2cm的肿瘤中仍有很大一部分是低级别胶质瘤。 在熟练掌握显微外科技术以及激光刀等先进设备的 辅助下，严格按照肿瘤边界做“雕刻式”切除，很多 以往被界定为不能手术的内生型胶质瘤同样有手术 的机会。外生型脑干胶质瘤大部分突向脑干背侧、 第四脑室内生长，体积较大，直径一般>2cm。此类 型手术相对风险小，沿外生部分开始切除肿瘤不至 于产生严重神经功能障碍，预后多较好。顶盖胶质 瘤位于中脑背侧，隶属松果体区，该部位深静脉系统 复杂，直接手术风险大，同时该部位的胶质瘤生长一 般较缓慢，大部分是直径<2cm的低级别胶质瘤， 因此早期学者多主张采取保守治疗。随着显微外科 技术的成熟，越来越多的学者认为顶盖胶质瘤手术 疗效满意，甚至是可以治愈的肿瘤，因此主张积极行 手术治疗。9J。本组把顶盖区胶质瘤单独列一类讨 论，13例低级别胶质瘤中仅1例肿瘤直径>2cm， 另2例为高级别胶质瘤，直径均>2em，经检验差异 有统计学意义，说明直径>2cm的肿瘤中高级别胶 质瘤偏多，不足之处是本组病例偏少，难免出现选择 偏倚等，但仍能很明显看到这种差异的趋势，即肿瘤 直径越大，恶性程度可能越高。 Lesniak等¨叫曾报道57例小儿脑干胶质瘤MR] 上强化灶，手术切除结果显示有局灶性强化灶的脑干 万方数据 史堡塑经处型苤查!!!!生!旦箜垫鲞筮垒塑些j!』盟型!堕!垡：垒四!垫!!：y堂：!!：盟堡兰 胶质瘤多为低级别胶质瘤。本组大部分肿瘤(73／94) 在增强像呈轻、中度强化，强化形式不一，有完全强化、 环状强化、结节状强化等，小部分(21／94)未见明显强 化，但两组问高、低级别胶质瘤分布差异无统计学意 义，说明肿瘤有无强化及强化形式与胶质瘤恶性程度 无关。这一点与文献报道稍有不同，这主要是因为我 们在选择手术病例时，判断局限型胶质瘤这一总体原 则时结合了另外一个因素综合考虑。11I，即在MRI上是 否有局限|生强化灶存在。脑干胶质瘤手术相对幕上胶 质瘤风险大，因此在选择手术对象时，对于有局限性强 化灶的病例我们更倾向于手术治疗，而对直径较大又 没有局灶强化灶的病例手术的积极性就小很多，这一 点在幕上胶质瘤手术中考虑的就较少；另外成人和儿 童脑干胶质瘤本质就有稍许差异，Lesniak等¨叫报道的 全部是d,JL病例，而本组中成人占大部分，因此年龄也 是不得不考虑的一个因素。另外本组资料显示近2／3 左右的脑干胶质瘤在T1WI、T2WI上分别呈均匀低信 号、均匀高信号，1／3在T1WI、T2WI上分别呈等低混杂 信号、等高混杂信号，与文献报道一致旧J，但这种信号 改变的差异经统计学检验与肿瘤良恶性程度无关，只 能问接反映肿瘤质地、含水量等。 本组资料显示局灶内生型胶质瘤是否过跨脑干中 线生长也可作为判断胶质瘤良恶性程度的依据之一， 推测可能是因为脑干许多纤维束沿脑干中线交叉至对 侧，继续上下行或者横行，且沿中线两侧有大量密集的 上下行纤维束走行，这些原因致使脑干中线附近相对 其他部位，组织更密集，当胶质瘤恶性程度不是很高的 时候，一定程度上有阻挡肿瘤跨中线生长的作用，而当 胶质瘤恶性程度很高时，这种阻挡作用相对较小。另 外，本组数据显示囊变多见于低级别胶质瘤，而坏死灶 的出现多预示肿瘤性质偏恶性，预后不良，这一点与幕 上脑胶质瘤类似。1引，低级别胶质瘤特别是毛细胞型胶 质瘤多见囊变，而高级别胶质瘤由于恶性程度高，生长 较快至中心缺血坏死。本组还观察到脑桥胶质瘤在脑 干内浸润，同时向前、后或外侧方呈不对称生长，引起 脑干不对称增大膨突，肿瘤向前扩展突人桥前池，或水 肿将基底动脉包埋其中，呈现基底动脉包绕征。文献 报道¨3I，此特征多见于脑桥高级别胶质瘤，本组肿瘤包 绕基底动脉者6例，且术后病理证实均为高级别胶质 瘤，说明脑干胶质瘤包绕基底动脉可以在一定程度上 提示肿瘤恶性程度。 参考文献 AlbrightAL，PackerRJ，ZimmermanR，eta1．Magneticreson- ancescansshouldreplacebiopsiesforthediagnosisofdiffuse brainstemgliomas：areportfromtheChildren’SCancer Group．Neurosurgery，1993，33：1026—1029，discussionl029-1030． 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(收稿：2011—06—28修回：2011—12—20) (本文编辑：张萍) 颅面创伤及颅底疾病论坛 ．消。息． 由首都医科大学附属北京同仁医院神经外科及急诊科主办的全国继续教育学习班定于2012年6月8日一10日在同仁 医院举办。届时同仁医院神经外科、眼科、耳鼻喉科、13腔科及天坛医院颅底专家、急诊专家进行专讲座，并进行内镜手术 (垂体瘤或及视神经减压手术)演示。通过首届颅面创伤论坛及两届同仁医院与天坛医院共同举办的颅底多学科论坛，使颅 底相关学科的医生充分认识到在颅底相关疾病中多学科合作的重要性和复杂性。论坛授予国家级I类继续医学教育学分6 分。本次论坛免收注册费，会期两日提供午餐。联系电话：010—58265576／58265579；010—58268520。联系人：田怡、张家亮； Email：trjz—hw@126．con。 i 1j]{ i 心 口 l!_ 瞪 两 口 哆 汐 m ¨ 挖 B 万方数据 94例脑干胶质瘤MRI影像与病理分级的关系分析 作者： 万贻绿， 漆松涛， 方陆雄， 冯文峰， 樊俊， 刘华， 邓鹏， 韦拳堂， WAN Yi-lv， QI Song-tao ， FANG Lu-xiong， FENG Wen-feng， FAN Jun， LIU Hua， DENG Peng， WEI Quan-tang 作者单位： 南方医科大学南方医院神经外科,广州,510515 刊名： 中华神经外科杂志 英文刊名： Chinese Journal of Neurosurgery 年，卷(期)： 2012,28(4) 本文读者也读过(10条) 1. 钱志远.兰青.黄强 显微锁孔手术治疗脑干及其周围病变[期刊论文]-中国微侵袭神经外科杂志2003,8(4) 2. 李茂.李文美.叶伟.梁漱溟 脑干胶质瘤的磁共振诊断[期刊论文]-广西医科大学学报1999,16(3) 3. 漆松涛.万贻绿.方陆雄.邱炳辉.李伟光.冯文峰.徐书翔.QI Song-tao.WAN Yi-lv.FANG Lu-xiong.QIU Bing-hui.LI Wei- guang.FENG Wen-feng.XU Shu-xiang 16例延髓血管网织细胞瘤的显微外科治疗[期刊论文]-中华神经外科杂志2012,28(4) 4. 李士其.周良辅.王知秋 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