2.胃食管反流临床用药

部队合理用药系列讲座( 2) 胃食管反流临床用药 贡联兵 [关键词] 胃食管反流;合理用药 [中国图书分类号] R 571 [文献标识码] A [文章编号] 1000-9736( 2011)02-0167-02 胃食管反流( GER)是指胃内容物反流到食管引起 不适症状和(或)并发症。在 GER治疗中,合理选择药 物非常重要。现就有关情况介绍如下。 1 用药原则 11 1 个体化给药 根据患者的个体差异,选择最小的 用药剂量,达到治愈目的。 11 2 维持治疗 GER 的维持治疗,是巩固疗效、预防 发作的重要措施。 11 3 联合用药 抑酸药联合促动力药,有利于提高治 疗效果。 11 4 用药 应按照用药,不能因症状减轻而 停药。 2 用药 21 1 抑制胃酸分泌 (1)初始治疗。凡有胃灼热、反流 等典型症状者, 如无警戒症即可给予质子泵抑制药 (PPI)进行经验性治疗。初始治疗有两种方案:一是降 阶治疗,采用最有效的药物 PPI,迅速缓解症状;二是升 阶治疗,从 H2受体拮抗药( H2RA)用起,若症状不能缓 解,则应用抑酸能力强的药物。( 2)维持治疗。有维持 原剂量或减量、间歇用药、按需治疗 3种方案: ¹ 维持 原剂量或减量。使用 PPI,每天1次,长期维持使用,以 持久缓解症状,预防食管炎复发。º间歇用药。PPI 用 药剂量不变,但延长用药周期,最常用是隔日疗法。在治 疗过程中若症状出现反复,应将 PPI 用药增至足量。» 按需治疗。仅在出现症状时用药,症状缓解后即停药。 维持治疗用药也可选择抗酸药铝碳酸镁。(3)Barret t 食 管伴有糜烂性食管炎及反流症状的治疗。采用大剂量 PPI 治疗,并提倡长期维持治疗。(4)控制夜间酸突破是 GER治疗的措施之一。治疗方法包括调整 PPI量、睡前 加用 H2RA 或应用血浆生物半衰期更长的 PPI等。 作者单位: 100017 北京,解放军 305医院药剂科(贡联兵) 212 选择性使用促动力药 在 GER的治疗中,单用 抑酸药物效果不佳时,特别是对于有胃排空延迟的患 者,应考虑联合应用促动力药。 3 用法用量 311 H2RA 西咪替丁片,每次400 mg,每天4次( 3餐 后及睡前各 1次) ,或 800 mg 睡前1次服。法莫替丁 片,每次20 mg,每天 2次,早晚餐后服,或 40 mg 睡前 1次服, 4~ 6周1个疗程。枸橼酸铋雷尼替丁胶囊,每 次 150~ 300 mg,每天 2次,饭前服, 1个疗程不宜超过 6周。尼扎替丁片,每天 150~ 300 mg,睡前 1次服;罗 沙替丁乙酸酯,每次 75 mg,每天 2次,早餐后及睡前 服用。 312 PPI 奥美拉唑肠溶片,每次20 mg,每天1或2次; 兰索美拉唑,每次30 mg,每天 1或 2次;埃索美拉唑,每 次20 mg,每天1或2次;雷贝拉唑钠片,每次10 mg,每天 1或2次;泮托拉唑,每次40 mg,每天1或 2次。 313 促动力药 甲氧氯普胺片,每次 5~ 10 mg,每天 3次,餐前30 min 服用;甲氧氯普胺注射液,肌内注射, 每次 10~ 20 mg,每天剂量不超过 015 mg/ kg。多潘立 酮片,每次 10 mg,每天 3或 4次;枸橼酸莫沙必利片, 每次 5 mg,每天3次,饭前服。 314 抗酸药 铝碳酸镁咀嚼片,饭后 1~ 2 h或睡前及 胃部不适时嚼服 1~ 2片,每天3或4次,症状缓解后至 少维持4周。复方氢氧化铝片,每次2~ 4片,每天3或 4次,饭前或胃部不适时嚼服。氧化镁片,每次 012~ 110 g,每天 3次。三硅酸镁片,每次 01 9 g, 每天 3或 4次。 4 用药提示 411 H2RA (1)使用 H2RA 前应先明确诊断,以免延 误治疗;对 H2RA 过敏者及孕妇和哺乳期妇女禁用。 ( 2)西咪替丁如与制酸药合用,两者服用时间应至少间 隔 1 h。甲氧氯普胺与西咪替丁同服时,可使后者的血 #167#人民军医 2011年 2月 1日 第 54卷 第 2期 Peoplecs M il it ary Surgeon, Vol1 54, No1 2, Feb ruar y, 2011 药浓度降低, 需适当增加剂量。西咪替丁与硫糖铝合 用时,可能使硫糖铝疗效降低。服用西咪替丁期间,应 注意检查肾功能,避免肾毒性。(3)服用枸橼酸铋雷尼 替丁后可见粪便变黑、舌发黑,属正常现象,停药后可 消失。 41 2 PPI 在使用奥美拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑、 雷贝拉唑、艾普拉唑等 PPI之前,必须排除恶性肿瘤的 可能性,以免延误诊断。 41 3 促动力药 ( 1)甲氧氯普胺:可降低口服西咪替丁 的生物利用度, 两药必须合用时, 间隔时间至少 1 h。 快速静脉注射甲氧氯普胺可出现躁动不安,随即进入 昏睡状态;老年人长期大量应用,容易出现锥体外系症 状;有潜在致畸作用,孕妇及哺乳期妇女不宜应用;小 儿不宜长期应用。(2)多潘立酮:对本药过敏和胃肠道 出血、机械性梗阻、穿孔,以及分泌催乳素的垂体肿瘤 者禁用;本药与抗酸药或抑制胃酸分泌药合用时,应在 饭后服,且不能同时服用;本药含有乳糖,对乳糖不耐 受、半乳糖血症或葡萄糖/半乳糖吸收障碍者慎用。 ( 3)枸橼酸莫沙必利:抗胆碱药可使本药作用减弱,与 抗胆碱药并用时应分开使用。孕妇慎用,哺乳期妇女 使用时,应停止哺乳。通常持续给药一段时间(2周) , 仍未见症状改善时,不应再盲目给药。 414 抗酸药 (1)铝碳酸镁咀嚼片:不能与四环素、铁 制剂、地高辛、脱氧胆酸、法莫替丁、雷尼替丁、西咪替 丁和香豆素衍化物等同时服用,如果与上述药物合用, 应提前或推后1~ 2 h服用。( 2)复方氢氧化铝:不宜长 期大剂量服用。长期大剂量服用,可导致严重便秘,引 起肠梗阻。老年人长期服用,可致骨质疏松。尿毒症 患者大剂量服用后可减少磷酸盐的吸收。肾功能不全 患者服用后,可能引起血铝水平升高。与西咪替丁与 雷尼替丁合用应间隔 1 h。( 3)氧化镁、三硅酸镁:严重 肾功能不全和阑尾炎、急腹症、肠梗阻、溃疡性结肠炎、 不明消化道出血、慢性腹泻的患者禁用。骨折、低磷血 症的患者,不宜服用三硅酸镁。 (收稿: 2010-11-10 修回: 2010-12-02 编校:杨永岐) (上接 159页) 患者,其存活时间较短,而且还发现 CN-Ò水平低的患 者,在初次采用阿糖胞苷治疗时,阿糖胞苷低剂量( [ 01 7 g )其完全缓解率要显著低于阿糖胞苷中剂量 (> 017~ [ 3 g)或高剂量( > 3 g)。在 CN-Ò水平低的 患者中,阿糖胞苷剂量与疗效存在显著的相关性,但在 CN-Ò水平高患者中则未能发现这种相关性,提示 CN- Ò水平对阿糖胞苷治疗急性白血病的疗效有一定作用。 21 4 胞核戊苷脱氨酶水平与阿糖胞苷耐药性的关系 胞核戊苷脱氨酶的作用主要是使胞核戊苷和脱氨胞 核戊苷失活转化为尿核苷和核脱氧尿核苷。胞核戊苷 脱氨酶( CDA)也可使阿糖胞苷脱氨失活。有文献[ 7-8] 报道,白血病患者细胞中内 CDA 水平较低时,阿糖胞 苷治疗急性白血病有一定疗效;当 CDA 水平升高时, 阿糖胞苷治疗无效率显著增高,提示阿糖胞苷容易产 生耐药性。 参 考 文 献 [ 1] Van den Heuve-l Eibrink MM, Wiemer EA, Prins A, et al1 Increased expression of the breast cancer resistance protein (BCRP) in relapsed or ref ractory acute myeloid leukemia ( AML) [J] . Leukemia, 2002 , 16( 5) : 833-8391 [ 2] Estey E, Plunkett W, Dixon D, et al1Variables predict ing response to high dose cytosine arabinoside therapy in pat ients w ith refractory acute leukemia[J] . Leukemia, 1987, 1(8) : 580- 5831 [ 4] Galmarini CM, Thomas X, Calvo F, et al1 In vivo mechanisms of re- sistance to cytarabine in acute meloid leukaemia[ J]1Br J Haematol, 2002 , 117( 4) : 860-8681 [ 5] Taub JW, Huang X, Ge Y, et al1Cystathionine- beta-synthase CDNA transfection alters the sensitivity and metabolism of 1- beta-D-arabino- furanosyl cytosine in CCRF-CEM leukemia cells in vitro and in vivo: A model of leukemia in Dow n syndrome[ J]1 Cancer Res, 2000, 60 ( 22) : 6421-64261 [ 6] Emeline JK, Kirch C, Flasshove M , et al1 Constitut ive overexpres- sion of the cyt idine deaminase gene confers resistance to cytosine ara- binoside in vitro[ J]1 Leukemia, 2006 , 20( 12) : 1919-19241 [ 7] Frit zer-Szekeres M, Salamon A, Grusch M, et al1 Trimidox , an in- hibitor of ribonucleotide reductase, synergist ically enhances the inh-i bit ion of colony formation by Ara- Cin HL-60 human promyelocyt ic leukemia cells[ J]1 Biochem Pharmacol, 2002, 64( 3) : 481-4851 [ 8] Schlienger N, Peyrot tes S, Kassem T, et al1 S- ACy-l 2-thioethyl aryl phosphot riester derivat ives as mononucleotide prodrugs [ J] . J Med Chem, 2000, 43( 23) : 4570-45741 (收稿: 2010-08-23 修回: 2010-10-12 编校:石 涛) #168# 人民军医 2011年 2月 1日 第 54卷 第 2期 Peoplecs M ilit ary Su rgeon, Vol1 54, No1 2, February, 2011