水电解质平衡

null 水电解质平衡一. 体液的正常平衡一. 体液的正常平衡 人体内的溶液，总称为体液。体液包括水、电解质、葡萄糖、蛋白质等，它是人体的重要组成部分。体液必须保持相对的稳定性，才能保证生命活动的正常进行。 人体内环境的稳定决定于： 水的含量和分布 电解质的浓度 酸碱度 渗透压 外科许多疾病，如肠梗阻、腹膜炎、幽门梗阻、消化道瘘、感染、高热等，都会扰乱体液的稳定性。这种扰乱达到一定的程度，人体重要器官就不能维持正常生理功能，如不及时纠正，常会危及生命。 （一）水的分布和平衡（一）水的分布和平衡 1. 水含量和分布： 成年男子水的总量约占体重的60％，女性占55％。不同年龄的人，体内水的总量是不同的，新生儿的体液总量占体重的80%、婴幼儿可达70％，老年人，随着年龄增长，水在体内的含量逐渐降低。 其中细胞内液占40％、细胞外液占20％（组织间液15％（淋巴液13%、穿细胞液2%）、血浆区5％）。细胞外液虽比细胞内液少，但流动性大是营养物质输送和代谢废性产物排出的载体；特别是血浆区的容量，是维持正常循环的决定因素。第三间隙（关节腔、腹腔、胸腔）液，正常情况下其量很少，但在异常情况下，第三间隙液增加将导致水的异常分布，引起体液的代谢紊乱。 2.水的平衡 日需量 2000—2500毫升＝ 排出量 饮 水 1000—1500毫升 尿 1000—1500毫升 食物含水 700毫升 皮肤 500亳升 内生水 300亳升 肺 400亳升 大便 100亳升 水的平衡规律是“多进多排、少进少排、不进也排”不进也排是因机体生存的需要，每天至少要排出500ml尿液，才能排出体内代谢产生的固体废物。而皮肤挥发和肺的呼出则是恒定的。 （二）电解质的分布与平衡（二）电解质的分布与平衡 体液中含有各种电解质，它们对维持 细胞内外水的正常分布最为重要，也是调 节和维持体液酸硷平衡的重要物质，主要是 通过渗透压而发挥作用的。根据电解质带电 性质的不同，电解质分为阳离子和阴离子。null 细胞内外液所含电解质的浓度是不相同的，细胞外液的主要阳离子是Na ＋，主要阴离子是Cl－、HCO3－和蛋白质；细胞内液的主要阳离子是K＋，主要阴离子是HPO4＝和蛋白质。但细胞内、外液中阳离子、阴离子总数分别相等，以维持体液的电中性。 电解质的重要生理功能电解质的重要生理功能维持体液的渗透压平衡和酸碱平衡。 维持神经、肌肉、心肌细胞的静息电位，并参与其动作电位的形成，其中Na、K、Ca都起着重要作用。 电解质对神经肌肉应激性的影响可用下式表示； Na、K / Ca、 Mg 电解质对心肌应激性的影响可用下式表示； Na、 Ca / Mg、 K 钠 主要分布在细胞外液中，正常血清钠浓度 135—150mmol／Ｌ、平均142mmol／Ｌ。 生理需要量以ＮａＣＩ计4—6ｇ／日。 ①. 生理功能： 维持细胞外液的容量和渗透压。细胞外液的阳离子总数是154mml／L，而Na就为142mmol／L，占总阳离子数的92％。因此，它和它相对应的阴离子所产生的渗透压也占细胞外液总渗透压的92％。而渗透压又影响细胞外液的分布。当null Na＋增高时，血容量也增高，Na ＋浓度降低时，血容量降低。 组成细胞外液的酸碱平衡缓冲系统。Na浓度的增减还能影响NaHCO3的量，而NaHCO3是血浆中的主要缓冲硷。 ② 钠的平衡规律： 人体钠的来源，主要是每天所吃的食盐，成人每天的生理需要量是4—6g。每天从饮食中摄取食盐6—10g，完全能够满足生理需要。多余的钠主要从尿中排出，仅小部分由汗液排出。钠的平衡规律是“多进多排、少进少排、不进几乎不排” 。不进几乎不排是由于肾对钠的排出有很强的控制能力，在体内缺钠的情况下，尿中钠的排出极少。 2. 钾 主要分布在细胞内，是细胞内液的主要阳离子。在细胞外液中含钾量少，仅占体内总钾量的2％。正常血清钾浓度3.5—5.5mmol／Ｌ、平均5mmol／Ｌ。 （1）钾的生理功能： 细胞内液重要组成、维持细胞内渗透压、维持细胞正常代谢。当合成代谢时，必有钾进入细胞内，而分解代谢时，钾由细胞内释放出。 维持心肌舒缩功能，K＋浓度增高时，心肌兴奋性降低，K ＋浓度降低时，心肌兴奋性增高。 维持神经肌肉应激性，K ＋浓度增高时，神经肌肉应激性也增高，K ＋浓度降低时，神经肌肉应激性降低。严重低钾时，会出现肌肉麻痹，软瘫。 组成细胞内酸碱缓冲系统，是和细胞内蛋白质结合，组成缓冲对， 维持细胞内酸硷平衡。 （2） 钾的平衡规律： 日需量以ＫＣl 计每天 3—4ｇ。食物中含有丰富的K ＋ ，正常饮食的情况下，都能满足生理的需要。K 的排出主要是通过肾脏从小便中排出，肾脏对钾的保留能力很差，即使体内缺钾时，只要有小便，K ＋就会不断从尿中排出。它的平衡规律是“多进多排、少进少排、不进也排”。因此，在禁食和饥饿情况下超过3天就应补充钾。 3 . 钙： 血清钙浓度2.25—2.75mmol／Ｌ、平均2.5mmol／Ｌ。 生理功能： ① 骨骼的重要组成 ② 参与血液凝固 ③ 维持神经肌肉和心肌应激性。作用正好与钾相反。 4. 氯和碳酸氢根离子 Cl－是细胞外液的主要阴离子，正常血清氯100—106mmol／Ｌ、平均103mmol／Ｌ。它的浓度常随Na浓度增减而变动。 HCO3 －也是细胞外液的主要阴离子，正常血浆HCO3 －浓度为 23—29mmol／Ｌ，平均27mmol／L。碳酸氢钠是细胞外液的重要酸碱平衡物质，对酸硷平衡起重要作用。另外，HCO3 －对Cl的增减相互起代偿作用，当Cl －下降时，则必有HCO3 －增高，所以低氯时，可引起硷中毒，高氯时引起酸中毒。 镁 Mg＋＋血清含量少，平均正常值 1mmol/Ｌ。 生理功能： ① 它是物质代谢的重要辅酶组成 ② 并参与维持心血管神经肌肉应激性，其作用与钙离子作用相同。（三） 水、电解质平衡调节机理（三） 水、电解质平衡调节机理 水和电解质的平衡是密切相关的，它是在神经、内分泌的调节作用下，通过胃肠、肾，皮肤，肺调节维持体液的正常平衡。 1. 胃肠道调节 胃肠道每天分泌消化液约8000ml，但经常停留在胃肠道的却很少，不断地分泌，又不断地被肠道吸收。最后只有大约100ml左右的水经粪便排出。消化液中所含电解质浓度高，不同部位的消化液电解质浓度不同。在胃液、唾液中 K＋多，胃液中H －和Cl－多，在小肠液中HCO3－多。如果在大量呕吐时，Cl － 、H＋丢失增多，产生低氯性硷中毒；大量腹泻时，HCO3 －丢失增多，产生酸中毒。 2. 肾调节： 肾调节水电解质平衡是受两种激素控制的： 缺水时—细胞外液渗透压↑ ① 下丘脑—囗渴—饮水得到补偿 ②垂体—ＡＤＨ生成↑，肾小管对 水的重 吸收↑、尿量↓。 缺钠时—渗透压↓ ①血容量↓ ②醛固酮生成↑—钠回吸收↑。 如果肾功能失常，就会造成水电解质失调。肾脏对钾的调节能力很差，只要有小便，钾就会不断地排出体外。 3. 皮肤调节： 皮肤是在调节体温的同时，带出一定量的水分，它不受体内水分多少的影响。汗液中电解质浓度低是低渗液。大汗时丢失的水分增多而形成高渗性脱水。 一次中等量出汗失水 500—1000ml； 大汗，湿透内衣裤失水 1000—1500ml； 体温超过38℃，每增高1℃，失水3ml／Kg天。 4. 肺调节： 肺在呼吸的同时也有水分的排出，亦不受体内水份多少影响。呼吸增快丢失水分增多；气管切开后，水分丢失增多是正常的2—3倍，约1000ml／天左右。（四）体液的渗透压（四）体液的渗透压 体液的渗透压决定于溶质颗粒的多少，而不是颗粒的大小及质量。渗透压的高低又决定了溶量的分布情况。渗透压高，溶量增加；渗透压降低，水向其它部位转移，溶量下降。渗透压包括晶体渗透压和胶体渗透压，晶体渗透压占总渗透压的98％，胶体渗透压仅占2％，但 胶体渗透压对维持血浆溶量具有重要意义。在体液大量丧失时输入含 钠晶体液可恢复血浆溶量，但不能单纯输晶体液，因为维持时间短，必须补充部分胶体液，才能维持胶体渗透压，很好地恢复血容量。 二、水、电解质平衡失调 二、水、电解质平衡失调 （一） 脱水 水和钠的含量是密切相关的，因此脱水时往往伴有失钠，只是水和钠缺乏的程度不同而已，引起细胞外液的渗透压不同，临床上将脱水分为三种类型： 高渗性缺水：缺水多于缺钠，以缺水为主，血清钠＞150mmOl／Ｌ，细胞外液呈高渗状态。 （1） 病因： 摄入水份不足 如食管癌吞咽困难，昏迷病人鼻饲高浓度蛋白饮食时，给水不足，或静脉补充大量高渗液体。 排出量增多 如高热、大汗、呼吸增快，水的丢失多于盐的丢失。以及使用利尿脱水剂等。 （2） 病理： ↗下丘脑—囗渴、饮水得以补充 Ｃ外液渗透压↑↘垂体—ＡＤＨ↑—水回吸收尿少。 ↓ Ｃ内液转移到Ｃ外、最初血容量减少不明显， 继续缺水—血容量减少—醛固酮生成↑—钠和水回吸收↑、尿量更少 —氮质血症和酸中毒。 →严重缺水时引起脑细胞脱水、脑功能障碍。 （3） 表现 根据脱水的轻重，分为三度： 轻度 囗渴、尿少、比重↑、缺水 量占体重2—4％。 中度 除上述症状外皮肤弹性↓、 眼眶凹陷、缺水4—6％。 重度 狂燥、幻觉、谚妄、昏迷血 压↓、缺水量6％以上。 （4） 诊断： 根据有以失水为主的病史，尿少、比重高，血液浓缩、血清钠＞150mmOl／Ｌ，即可确诊。 （5） 治疗原则： 首先应及早去除病因； 补充液体，对不能口服或口服不够者应静脉补充5％糖水或低渗盐水。但不能单纯补水。 （6） 补液量计算： 补水＝日需量＋1／2累积丢失量＋ 额外丢失量。 其中累积丢失量有两种计算： 累积丢失量＝（血钠测得值－正常值）×ｋｇ×4 按缺水程度（4％、6％、8％）×ｋｇ。 2. 低渗性缺水（慢性缺水、继发性缺水）血清钠＜150ｍｍＯＩ，细胞外液呈低渗状态。 （1） 病因： 消化液长期丧失；如反复呕吐、慢性腹泻、肠瘘，使Na＋大量丧失。 大创面慢性渗液； 长期使用利尿剂、 缺水时单纯补水未补钠。 （2） 病理： Ｃ外液渗透压↓—垂体—ＡＤＨ生 成减少— 早期尿量 即有增加。 转移到细胞内 →血容量迅速减少、易发生周围循环衰竭、缺钠超过机体代偿时、则出现缺钠性休克。后期尿量减少、并因尿钠含量少、比重低；氮质血症和酸中毒。严重时脑细胞水肿，脑功能障碍。 （3） 表现： 轻度缺钠 疲乏、头昏、手足麻木、囗渴不明显、 尿钠尿氯 减少血钠130—135ｍｍＯ Ｉ／Ｌ、缺钠0.5 ｇ／㎏。 中度缺钠 恶心、呕吐、脉细速、脉压小、直立 晕到、尿少、皮肤弹性降低、血钠 120－130mmol／Ｌ、缺钠0.5－ 0.75g／kg。 重度缺钠 表情淡漠、腱反射↓、周围循环衰竭、 血压↓、 神志不清、昏迷、血钠＜ 120mmol／Ｌ，缺钠0.75 － 1.25g ／kg。 （4） 诊断： 除根据慢性缺水病史外，还要根据化验检查、结合尿少比重低、尿钠减少或缺乏，血钠＜135mmol／Ｌ。 （5） 治疗原则： 处理原发疾病 低渗性缺水的特点是缺钠为主，血容量不足，治疗除积极处理原发病外，还同时应补给生理盐水或平衡液以扩容。重度缺钠、循环衰竭时应快速输入 5％高渗盐水200－300ml、及胶体液，使血压回升。 （6） 补钠量计算： 补钠总量＝日需量＋1／2累积丢 失量＋ 额外丢失量 其中累积丢失量估计有两种方法： 按缺钠程度（0.5、0.75、1g）计算缺Ｎacl量； 按公式补Ｎacl＝ （血钠正常值—测得值）×kg×0.6 2 × 17 3. 等渗性脱水（混合脱水或急性脱水） 水和钠等比例丢失，是外科最常见的类型。 （1） 病因： 消化液急性大量丧失；如急性腹泻、大量呕吐、肠瘘。 大面积烧伤、急性肠梗阻、腹膜焱、挤压伤等大量体液丧失，其成分与细胞外液基本相同。 （2） 病理： 细胞外液容量迅速减少导致血容量下降，最后细胞内液也减少。 （3） 表现： 既有缺水症状、又有缺钠症状。缺水的症状如口渴、尿少、尿比重增高、皮肤弹性降低、眼眶凹陷，唇舌干燥。缺钠表现如恶心呕吐、疲乏无力、血压下降。 血清钠正常或偏低，血液浓缩。 （4） 诊断： 主要根据急性体液丧失病史和上述临床表现、血液浓缩、血钠降低不明显、尿少比重高。注意测定CO2—CP。 （5） 治疗原则： 病因治疗； 等渗缺水应以等渗盐水补充。缺水量的计算可按脱水程度估计，以等渗盐水和糖水各半补充。 （二） 钾代谢失调（二） 钾代谢失调1. 低钾血症 血清k＜3.5mmol／Ｌ （1） 病因： 摄入不足 长期不能正常进食。 丢失过多 如剧烈呕吐、腹泻、肠瘘，使用利尿剂等。 k＋在体内分布异常 大量输注葡萄糖液，使K＋进入细胞内。硷中毒时，细胞外K＋转移到细胞内。 （2） 表现： 神经肌肉应激性↓当血K低于3mmOl／L时出现软弱无力；低于2.5mmol／L时，出现软瘫，呼吸肌麻痹，呼吸困难，腱反射下降，严重者神志淡漠、昏迷。 胃肠功能改变表现为口苦、恶心呕吐，严重者胃肠平滑肌张力下降，表现为胃肠扩张腹胀，肠鸣音减弱等肠麻痹表现。 心血管系统改变。低钾时心肌兴奋性增高，心率增快，出现心悸、 心律失常、心室纤颤。心电图改变为早期T波低平，倒置，晚期ST段下移、θT间期延长，Ц波出现。严重时心脏停搏于收缩期。 （3） 诊断： 除根据病史外、主要依据： 血k＋测定＜3.5mmol／Ｌ，但需要注意脱水时因为血液浓缩，血清K ＋检查结果可下降不明显。而在酸中毒时，因细胞内K ＋移向细胞外，使血清K ＋浓度增高，掩盖病情，应注意分析病史。 心电图改变。可快速提供诊断依据。 （4） 治疗： 原发病治疗 补钾 以kcl补充。能够口服者，尽量囗服最安全，kCl10％10—20ml，日3次。静脉补充，不能口服或缺钾明显时改为静脉补充、以10％clk10—15ml加入500ml液体中滴注。 （5）静脉补充钾注意事项： 尿多才能补钾 10％kcl切不可静脉推； 浓度＜3‰ 速度＜80／分钟 日总量 一般缺钾4-6g、 严重者6-8g／日 观察 2、高钾血症：血清钾＞5.5mmol／ Ｌ （1） 病因： 肾功能障碍 少尿无尿，不能正常排钾； 输入过多钾 、大量输入库血； 细胞内k＋外移，如严重创伤、烧伤及酸中毒时。 （2） 表现： 心肌兴奋性↓，心率减慢，心律失常，心室纤颤。心电图改变可出现T波高尖，θT间期延长，严重时心脏停搏于舒张期。 神经肌肉应激性增高 ，四肢肌肉乏力，肌张力增高，腱反射亢进，肌肉疼痛麻木，麻痹，亦可引起呼吸困难。 酸中毒，高钾时，细胞外K＋移向细胞内，每3个K＋ 移向细胞内时，即有2个Na＋、1个H＋移向细胞外，而引起细胞外H＋浓度增高，引起酸中毒。 （3） 诊断： 依据病史、表现及血k＋高于5.5mmOl／L、心电图改变。特别是能引起高钾的疾病患者，都要警惕。 （4） 治疗： 治疗原发病外应尽快使血清k浓度↓： 停止一切钾的摄入包括饮食和输液； 降低血钾浓度 输碱性液 输胰岛素 促使钾转移到Ｃ内； 利尿促使k排出 对抗高钾的毒性作用，血K＋高于6.5mmOl／L时，有引起心脏停搏的危险，10％葡萄糖酸钙静推； 透析疗法 三、酸碱平衡及失调三、酸碱平衡及失调 （一） 酸碱正常平衡及调节 正常情况下，人体血浆PH值在7.35—7.45之间，平均7.4。在这个PH值范围内是细胞代谢的最好内环境。如果PH低于7.35称为酸中毒，高于7.45称为硷中毒。 我们每天吃的食物中，有偏酸偏硷的物质；；体内代谢也不断产生各种酸性物质，但机体能维持体液的酸硷度相对稳定在这一PH值之间，而保持没有多大的波动。主要是通过三个途径来调节体液的酸硷度。从而保持酸硷正常平衡。 血液缓冲系统调节： 体内有很多对酸硷缓冲系统物质，都是由一个弱酸和弱硷组成。 血液缓冲系统有： 血浆中缓冲系统 （1）NaHCO3 ／H2CO3 碳酸盐系统 （2）Na2HpO4／NaH2PO4磷酸盐系统 （3）Na－Pｒ／H－Pｒ血浆蛋白系统 （钠血浆蛋白／氢血浆蛋白） 红细胞中的缓冲系统 （1）KHCO3／H2CO3碳酸盐系统 （2）K2HPO4／KH2PO4磷酸盐系 统 （3）K－Hb／H－Hb 血红蛋白系统 （4）K－HbO2／H－HbO2氧合血 红蛋白系 统 其中最重要的是： ＢＨＣＯ3 ＝ 20 时ph为7.4 Ｈ2ＣＯ3 1 当体内产酸增多时，NaHCO3就离解出HCO－去结合H＋，使酸中和。生成弱的碳酸和盐。如硷增多H2CO3就释出H＋，与之中和，生成弱硷。使体内酸硷度不致发生剧烈变化。血液缓冲系统对酸硷平衡的调节发生非常快，但不能持久，也不彻底，还需要肺和肾的调节继续完成。 2. 肺的调节：调节Ｈ2ＣＯ3在正常 水平 体内产生多余的酸时，虽然经血液缓冲系统中和，但是生成了弱的碳酸，使PaCO2升高，PH值下降。这两者都能刺激呼吸中枢，兴奋性增高，呼吸加深加快。CO2从体内排出增加。因而降低血中H2CO3浓度，从而使NaHCO3／H2CO3比值不变，保持PH值在正常范围。反之，呼吸变浅变慢，以减少CO2的排出。肺通过呼吸调节H2CO3在正常水平。 3. 肾的调节：调节Ｈ ＣＯ3在正常 水平 肾脏是调节酸硷平衡的重要器官。体内产生的非挥发性酸和过剩的碳酸可经过肾脏排出。肾小管细胞中产生碳酸酐酶，它能催化H2O和CO2生成H2CO3并离解成H＋和HCO，使H＋从小便中排出。在排出H＋的过程中，同时又有Na＋和HCO－的回吸收。从而起到排酸保硷的作用。 另外，肾小管分泌的NH3和H＋结合成为NH4＋，从尿中排出，更加强排出H＋的作用。 所以酸硷平衡的正常调节是通过三个方面共同调节完成的。其中血液缓冲系统调节作用快，但不持久，也不彻底。而肺能调H2CO3在正常水平：肾脏调节NaHCO3在正常水平。 4. 组织细胞对酸硷平衡的调节作用 酸中毒时，细胞外氢离子浓度增高，氢离子会弥散到细胞内，而细胞内钾离子、钠离子与之交换转移到细胞外。硷中毒时则相反。（二） 酸碱平衡失调（二） 酸碱平衡失调 虽然机体有调节酸硷平衡的能力使血浆NaHCO3／H2CO3为20／1，PH在7.35－7.45之间。但这种能力是有限的，当体内产酸或产硷过多，超过机体调节能力时就会导致二者比例失调，PH值发生变化，形成酸中毒或硷中毒。凡是由于BHCO3减少或增高，使PH值发生改变者为代谢性酸中毒或硷中毒。若因呼吸的原因使H2CO3含量原发增高或减少时，称为呼吸性酸中毒或硷中毒。 代酸时 代碱时 ＢＥ负值大＜－3 ＢＥ正值增大＞3 ＣＯ2－Ｃp↓ ↖ ↗ ＣＯ2－Ｃp↑ ↓BHCO3 ↑ ↑H2CO3 ↓ 呼酸时 ↙ ↘ 呼碱时 pco2↑ pco2↓ CO2－CP代偿性↑ CO2－CP代偿性↓ 临床上以代谢性酸中毒最常见。 反应代谢性指标： BE 硷剩余，正负3 SBE 标准碳酸氢 BEP 血浆硷剩余 BBP 血浆缓冲硷 O2SRT 血氧饱和度 O2CT 血氧总含量 PaO2 血氧分压 反应呼吸性指标： PaCO2 二氧化碳分压 5.33KP 常用检测指标： CO2－CP 临床最常用。应结合病史进行分析判断。CO－CP是指标准状态下血浆HCO3的含量，就是1000ml血浆中HCO3的mmOl数。正常值为23－29mmOl／L，平均27mmOl／L。（三） 代谢性酸中毒（三） 代谢性酸中毒1. 病因： ① 产酸过多 如高热、严重感染、休克、糖尿病、饥饿、长期禁食等体内代谢不全，酸性产物堆积，使HCO－去中和消耗而含量减少。 ②失硷过多 如严重腹泄、肠瘘、胆瘘丧失大量含NaHCO3的消化液。 ③排酸障碍 肾功能障碍、少尿无尿时，肾脏不能正常发挥排酸保硷的作用。 2.表现： 轻者、症状不明显，被原发病掩盖。 最突出的表现是呼吸加深加快。这是机体以图通过加速CO2的排出减低H2CO3的浓度。呼气中有酮臭气味。另外面部潮红、心率加快、血压偏低、尿呈酸性。 严重者精神萎靡不振、乏力、神志不清甚至昏迷。 3. 诊断：根据上述病史、症状表现、结合CO2－CP↓、尿少比 重高、呈酸性、必要时作血气分析。 酸中毒估计： 轻度 有病史、症状不明显 CO2－CP＜18mmol／L 中度 症状明显 CO2－CP＜13mmol／L 重度 酮臭味意识变化CO2－CP＜10mmol／L 4. 治疗： 治疗原发病 补充硷性液 轻度 在处理原发病补充等渗盐水和糖水恢复肾功能，尿量增加，自身能够调节代偿。 中度以上代酸，应及时补充硷性液，以尽快恢复NaHCO和HCO的平衡。 临床上常用的是5％NaHCO，作用快、疗效确切。乳酸钠及三羟甲基氨基甲烷不常用。 以补5％NaHCO为例： 如无条件测CO2－CP或检查结果未回时先按每公斤体重给1ml5％NaHCO3大约可以提高1mmOl／L计算、先初步提高5mmol／L。50公斤体重病人则输： 5％NaHCO3（毫升） ＝1ml（5％NaHCO3） ×50Kg×1mmol／L×5 ＝250ml 已有CO2－CP检查结果侧按公式计算： 5％NaHCO3（毫升）＝（正常值－测得值）×Kg×1ml×1mmol 先输入计算结果的一半。 如：60kg体重的病CO2 － CP 13mmOl／L应补 5％NaCO3＝（23－13）×60×1 2 ＝300mmol 根据公式计算的结果实际先输一半300ml，待输入4－6h再根据临床反应和复查结果决定是否再输另一半。5％NaHCO3可直接静注、静滴，也可稀释为1.25％的等渗浓度滴注。 注意事项： 酸中毒纠正后K移向细胞内、应注意补K； 离子化Ca减少、注意补钙。四. 综合补液治疗四. 综合补液治疗 例：女患、40岁、体重50Kg、因腹痛胀、呕吐三天入院。三天来未进饮食、感全身乏力、囗渴、尿少而黄。入院后检查：表情淡漠、皮肤弹性差、眼眶凹陷、唇干而红； T 37.2。C、R 28次／分、BP12／8KPa。化验、血钠128mmOl／L钾3mmOl／L、氯98mmOi／L、CO2－CP15mmol／L尿比重1.028、酸性。入院后胃肠减压抽出500ml胃内容物。（一） 病情分析（一） 病情分析1. 有无脱水？脱水的性质？程度？ （1） 有脱水。依据是有未进饮食并呕吐的急性病史、及囗渴皮肤弹性降低等体征；失钠 （2） 脱水的性质、等渗性脱水。依据是急性脱水病史、尿少比重高。 （3） 脱水程度为中度、依据是有脱水病史、症状和体征；但血压下降不明显、循环改变不大。 估计病人累积丧失体液量 ＝体重的6％＝50Kg×6％ ＝3000mml 2. 电解质紊乱？ （1） 失钠 血清钠128mmOl／L、中度缺钠，根据公式估计： 累积失缺钠（NaCl）量 ＝（142－128）×50×0.6÷17 ＝420mmOl÷17 ＝25g（NaCl） （2） 有钾丢失 因三天未进食、并且有呕吐、梗阻。 3.酸碱紊乱？性质？程度？ （1） 有代谢性酸中毒：呼吸深快、 尿呈酸性、CO2－CP↓、三天 未进饮食、饥饿和呕吐。 （2） 中度 纠酸应补5％NaCl ＝（23－13 ）×50×1 2 ＝250ml （二） 制定补液（二） 制定补液方案补多少？ 补液总量＝日需量＋1／2累积丧 失量＋额 外丢失量 ＝2000ml＋1500ml＋500ml ＝4000ml 2. 补什么？ 纠酸需补5％NaHCO3 250ml 补钠总量以NaCl计 ＝日需量＋1／2累积丧失量 ＋额外丧失量 ＝4.5g＋12.5g＋4.5g ＝21.5g 其中补5％NaHCO3 250ml当中含Na离子150mmOl、相当于9gNaCl（因1ml5％NaHCO3当中含Na离子0.6mmOl）所以实际以NaCl仅21.5g－9g＝12.5g、以5％糖盐水输入量为1500ml。 其余的以5—10％糖水（G·S）2250ml 补充。 另外纠正低钾补10％KCl 60ml。 综上当天补液总量及种类： 5％G·N·S 1500ml 5％或10％G·S 2250ml 5％NaHCO3 250ml 10％KCl 60ml 总计： 4060ml 3. 如何补？即液体安排 先盐后糖（1） 5％ G·N·S 500ml （2） 5％ G· S 500ml 尽早纠酸（3） 5％ NaHCO3 250ml 尿多补钾 （4 ）5％ G · S 500ml 10％ KCl 10ml 糖盐交替（5） 5％ G·N·S 500ml 10％ KCl 10ml （6） 10％ G · S 1000ml 10％ KCl 20ml （7） 5％ G·N·S 750ml 10％ KCl 20ml 4. 注意事项： 速度 先快后慢、一般40－60滴、老年病人、心衰肺水肿宜慢。 完成时间 应视病情轻重。 注意配伍禁忌 可查配伍禁忌表 观察输液反应、边输边调整。观察指标： 尿量 30－40ml／h 精神状态 良好 P 90次／分 血压呼吸平稳 CVP 6－12CmH2O 纠正休克 如有休克、可高渗盐水扩容、纠正休克。必要时输胶体液、以维持胶体渗透压。补充胶体液的量不包括在上述补液总量中、可根据休克程度判断。 复习思考： 1.三类型脱水如何区别?补液总量、补钠总量的计算公式。 2.低钾的诊断、如何纠正? 3.代谢性酸中毒的表现?如何补充5%NaHC3? 4.怎样观察调整输液? 课后作业： 某男性病人，体重60Kg，因腹胀、腹痛、呕吐三天入院。查：急性痛苦病容，眼眶凹陷、皮肤弹性降低，血Na+132mmol/L，Cl-100mmol/L，K+3mmol/L，CO-CP14mmol/L，尿少，比重1.025，呈酸性，胃肠减压抽出1200ml，问： 1.该病人有无脱水?脱水性质和程度? 2.依据是什么? 3.当天补液总量是多少? 4.计划补充NaCl总量多少? 5.该病人有何酸碱平衡失调?如何纠正?