腹股沟直疝修补术

腹股沟直疝修补术 Repair of DirectInguinal Hernia 腹股沟直疝较斜疝少见，多发于老年人，术后复发率较斜疝高。 【适应症】 易复性和难复性直疝都应手术治疗。 【术前准备】 1．患急性上呼吸道感染者，应先行控制症状以后手术。 2．术前 1周戒烟，训练床上大小便。 3．术前排尿，使膀胱空虚，必要时可置尿管，以免手术误伤膀胱。 4．巨大疝，术前需卧床休息 3天，使疝内容物还纳。局部组织疏松，减轻水肿，有利于术后愈合。 5．特殊巨大疝，腹腔脏器有一部分降入疝囊内，突出腹外。若估计手术不能将内容物完全还纳，术前可作 气腹，以扩大腹腔。 6．绞窄疝，术前注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。输液，可给胶体液防止休克，大剂量使用抗生素， 防止感染。应在积极准备的前提下，尽早手术。 【麻醉】 可用局麻、硬膜外麻醉或全麻。局麻较理想，其优点是：麻醉效果好，并发症少，安全 可靠。术中可嘱 病人增加腹压，以辨别斜疝和直疝。修补前后，嘱病人抬头或抬肩检测腹股 沟管后壁的强度和修补效果。 【体位】 平卧位，床脚略抬高。 【手术步骤】 1．切口：皮下组织分离、腹外斜肌腱膜的切口与腹股沟斜疝修补术相同(图 1)。 2．分离疝囊：将腹内斜肌向上拉开，于精索和腹壁下动脉的内侧，可见腹壁薄弱处的腹横筋膜向外膨出(图 1)。分离精索(图 2)，用纱布条将其拉开，可以发现自腹股沟管后壁膨 出的灰白色、半球形疝囊(图 2)。若疝 囊很小，仅为一膨出，不必切除疝囊，可用镊子将膨 出的腹筋膜向腹内翻转(图 3)，用 7号线将腹横筋膜间 断折叠缝合(图 4)。缝合时注意勿伤 及膀胱、小肠和腹壁下动、静脉。修补以后不应再有膨出。 3．底部较宽的直疝：如图 5所示，将疝囊提起，切开腹横筋膜和疝囊(图 6)，剥离疝囊。于疝囊的内侧常可 发现膀胱，外侧可见腹壁下动、静脉，将膀胱自疝囊上分离下来(图 7)。用左手示指伸入疝囊作导引，于疝囊颈 部将疝囊切除(图 8)，用小止血钳将颈部边缘夹 住，用 4号线间断褥式或连续缝合颈部的腹横筋膜和腹膜(图 9)。 4．有时腹股沟直疝形似一憩室，有一较窄的囊颈(图 10)。分离疝囊时需注意勿伤及膀 胱和腹壁下动、 静脉。切断颈部，用 4号线荷包缝合或贯穿缝合结扎颈部，并缝合腹横筋膜。 5．有时于腹壁下动静脉的内、外各有一疝囊突出，形似裤裆状(图 11)，直、斜疝同时存在。将内侧的疝囊 拉到腹壁下动静脉的外侧，成为单一的疝囊(图 12)，然后行疝补术。 6．修补直疝：直疝时腹沟管后壁一般缺损较大，根据具体情况可采用以下几种方法修 补： (1)如图 13、14所示，用以修补腹股沟管后壁的 Bassini法、Halsted法等同样适用于直疝的修补，具体方法 请参照“腹股沟斜疝修补术”。 (2)若腹股沟管后壁缺损很大，联合腱萎缩不能缝合时，可将腹直肌鞘前层作一半形切 口，然后将其向外 下翻转，在精索深面，用 7号线将腹直肌鞘前层缝合于腹股沟韧带(图 15)。也可取大腿阔筋膜修补腹股沟管后壁。 (3)Mcvay修补法：适用于巨大型疝和复发性疝。将联合腱向上内侧拉开，精索向下外 牵开，分离腹横筋 膜(图 16)，内到陷窝韧带，外至髂外动、静脉(图 17)。然后隔腹横筋膜摸到耻骨上支，沿耻骨支滑行剥离，可以 显露出耻骨梳韧带。沿耻骨梳韧带向外滑行扪到髂外血管以后用手指保护，用 7号线自耻骨梳韧带的最外侧开始， 根据韧带的长短，将腹横肌腱膜连同腹横筋膜和耻骨梳韧带缝 3～5针(图 18)，最后，针应缝合到耻骨结节附近 的骨膜上(图 18)。再将腹横肌腱膜连同腹横筋膜和陷窝韧带缝合(图 19、20)。缝合精索上方，使精索的出口松紧 合适(图 21)，用 7号线将联合腱和腹股沟韧带作间断缝合。然后将腹外斜肌腱膜的上叶和腹股沟韧带缝合，下叶 再和上叶重叠缝合，将精索置于上、下叶之间。缝合皮下组织和皮肤。 【术后处理】 1．一般处理：术后取平卧位。窝部加小枕使髋部屈曲，以减轻缝合的张力，减轻伤口的不适和疼痛。 2．预防血肿，术后手术区用沙袋压迫 24小时，用丁字带托起阴囊以免发生血肿。亦可 用冷敷。 3．防止腹内压增高：术后腹内压增高易致疝复发，故应首先防治上呼吸道感染，避免咳嗽；便秘者可口服 缓泻剂，多食纤维素含量高的食物，使大便通畅。 4．防止感染：切口感染可致疝复发，除术中注意无菌操作以外，术后切口的处理亦较重要。 5．残余疝囊和液体的处理：先穿刺抽液，可反复穿刺，无效可行手术引流。 6．休息和劳动力恢复：疝修补较好，无张力，术后 2～3天可下床活动。术后 3周不可剧烈活动，2个月可 以恢复轻体力劳动，3个月可以恢复重体力劳动。 弥漫性膨出型疝 图 1 图 2 图 3 图 4 宽底型疝 图 5 图 6 图 7 图 8 图 9 憩室型疝 图 10 图 11 图 12 图 13 图 14 图 15 图 16 图 17 图 18 图 19 图 20 图 21 RepairofDirectInguinalHernia