实用阑尾炎课件

阑 尾 炎 xxxxxx医院 普外科 学习要求学习要求  1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型  2.掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法  3.熟悉特殊类型阑尾炎  4.掌握阑尾切除术后并发症 一、一、阑尾的解剖特点 1．盲管状，长约5～10cm,直径约0.5～0.7cm。 2．阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。 3．阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。 4．阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲。 体表投影 阑尾根部的体表投影。 1.（McBurney点）脐与右髂前上棘连线的中、外1／ 3交点。 2.（Lanz点）左、右骼前上棘连线的右、中1／3交点 表示。 阑尾的位置解剖 本图显示5个指向，黑点所包围位置模 拟盲肠外侧位 阑尾类型 1.回肠前位：尖端指向左上。 2.盆位：尖端指向盆腔。 3.盲肠后位：盲肠后方、髂肌前，位于腹膜后。此种 阑尾炎临床体征轻，易误诊，手术切除有一定难度。 4.盲肠下位：尖端向右下。 5.盲肠外侧位：盲肠外侧。 6.回肠后位：回肠后方。 阑尾解剖图 二、急性阑尾炎 （一）病因： 1阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生（60％），粪石阻塞（35％） 2 细菌入侵：肠道内的G-菌和厌氧菌。（甲硝唑） 阻塞　　细菌繁殖　　血运障碍　 梗阻和坏疽 （二）临床分型 1急性单纯性阑尾炎 2急性化脓性阑尾炎 3急性坏疽及穿孔性阑尾炎：可引起急性弥漫性腹膜炎。 4阑尾周围脓肿 临床类型临床类型 全身中毒症状右下腹痛性肿 块、位置固定 局限大网膜向右下腹包裹阑尾周围脓肿 后期 全身中毒症状重度肌紧张弥漫性管壁坏死,血运障碍坏疽穿孔性晚期 发热中度肌紧张局限性浆膜高度充血化脓性 中期 好轻度肌紧张无或局限粘膜或粘膜下层单纯性 早期 全身情况临床表现 腹膜炎病变范围病变分期 （三）临床表现  1症状 （1）转移性右下腹痛：始于上腹或脐周。 （2）胃肠道症状：恶心、呕吐。 （3）全身症状：发热、乏力、心率加快等。 　　　　可有可无，可轻可重 {视临床类型而定}  2体征 （1）右下腹压痛—最常见、最主要体征 （2）腹膜刺激征—反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。 （3）右下腹包块—边界不清，固定。考虑阑尾周围脓肿。  3. 辅助检查（见下页图） ①结肠充气试验（Rovsing征）：右手压迫左下腹，左手挤压近 侧结肠，引起右下腹痛为阳性。 ②腰大肌试验：左侧卧位，后伸右大腿，引起右下腹痛为阳性， 说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。 ③闭孔内肌试验 ④直肠指诊  4. 检查：血常规示感染象；尿常规除外泌尿系疾病。  5.影像学：腹部立位平片，B超。 闭孔内肌试验 罗氏征 腰大肌征 （四） 诊断、鉴别诊断： 1．诊断：病史＋临床表现＋实验室检查 2．鉴别诊断： ①内科疾病:右下肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎。 ②外科疾病：消化道溃疡穿孔，急性胆囊炎、胆石症、 美克尔憩室炎、回盲部肿瘤，肠套叠，输尿管结石。 ③妇科疾病：右侧输卵管妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体 破裂、急性附件炎等。（尤其是青年女性！宫外孕？） （五）治疗——诊断明确,无手术禁忌均应积极手 术(阑尾切除术) 麻醉：硬膜外、全麻、局麻。  切口分类：单纯型为II类，如化脓、穿孔或形成阑尾周围脓肿，则为III类 （六）（六）..转归转归 炎症消退或转为慢性 炎症局限化：阑尾周围脓肿 炎症扩散：弥漫性腹膜炎、感染性休克 附：阑尾周围脓肿治疗 （八）手术并发症： 1.腹腔脓肿、瘘：压痛性包块，3个月后择期手术。（中药）。 2.门静脉炎：寒战、高热、肝肿大、剑下压痛、感染性休克等。 3.出血：系膜结扎线脱落。抗休克、再次手术止血。 4.切口感染：术中注意切口保护，无菌观念！处理：加强换药。 5.粘连性梗阻：早期手术、术后早活动，腹部热敷。 6.阑尾残株炎：重在术中预防。 阑尾手术适应证 1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。 2、化脓性或坏疽性阑尾炎。 3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。 4、妊娠早期（3个月）中晚期都可做手术。 5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。 6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个 月治愈的可做手术。 术 前 准 备  1、一般状况好的无须特殊准备。  2、合并腹膜炎者，术前预防应用抗生素， 静滴甲硝唑。  3、妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮30毫克， 减少宫缩，预防流产或早产。  4、禁止灌肠。 手 术 步 骤 第一步第一步 在脐与右髂前上棘连 线的中外1／3交点的 垂直线作一长约4- 6cm长的切口。如诊 断不明确，可行右下 腹直肌切口。 小经验：切口长度三等 分，上2/3,下1/3。 第二步第二步 切开皮肤、皮 下组织，显露 腹外斜肌腱膜 并沿腱膜纤维 方向剪开，其 长度与皮肤切 口相等。 第三步第三步 沿腹内斜肌肌膜纤维 方向切开，术者和助 手各持一把中弯血管 钳交替插入撑开腹内 斜肌和腹横肌，显露 腹膜前组织。 第四步第四步 用两只直角拉钩垂直 于肌纤维方向拉开腹 内斜肌和腹横肌，显 露腹膜。 第五步第五步 用两把血管钳夹住腹 膜并轻轻提起。术者 触摸证实在两钳之间 没有夹住内脏后，切 开腹膜。 第六步第六步 如此时有脓液溢 出应及时吸净。 沿皮肤 切口方向剪开腹 膜，切勿损伤肠 内脏器。 第七步第七步 进腹后于右髂 窝找到盲肠(色 泽灰白，有结 肠带及肠垂脂)， 沿结肠带于盲 肠末端汇合即 可找到阑尾根 部。 第八步第八步 提出阑尾，在其根部 系膜上无血管处戳 一孔，持钳夹住系 膜两端，切断、结 扎（结扎要确实）。 或：引入2根丝线， 上下各结扎1道。 （7号或4号线）， 然后切断系膜。 第九步第九步 在两结扎线之 间切断阑尾系 膜，近端系膜 再结扎或续扎 1道。（剪系 膜时，系膜可 留稍长） 第十步第十步 用血管钳压 榨阑尾根部， 在压榨处用1 号丝线单纯 结扎2道，2 道结扎线应 稍有间距。 第十一步第十一步  在结扎线远 端0．5cm处 夹一把血管 钳，紧贴血 管钳切断阑 尾，用蘸石 炭酸、酒精、 和生理盐水 的三根棉签 （俗称三根 棒）先后沾 洗阑尾残端。 第十二步第十二步  距阑尾根 部0.5cm处 的盲肠壁 的浆肌层 作荷包缝 合，收紧 荷包时， 助手用血 管钳将阑 尾残端向 内送埋。 第十三步第十三步  检查阑尾残端 和系膜结扎点 无出血后，用 1号丝线间断 缝合腹膜。  如已穿孔，腹 腔脓液较多， 或已形成局限 性脓肿，应用 湿纱布塞入腹 腔擦净脓液， 或腹腔冲洗， 或放橡皮管引 流。 第十四步第十四步 用洗必泰 冲洗伤口、 分层间断 缝合腹横 肌和腹内 斜肌肌膜。 第十五步第十五步  分层间断 缝合腹外 斜肌腱膜、 皮肤。放 置引流条。 术术 前前 医医 嘱嘱 长期医嘱 1、普通外科护理常规 2、二级护理 3、流食 4、甲硝唑250ml VD 2/日 头孢哌酮钠3g 静滴 2/日 注：（头孢哌酮钠舒巴坦钠）需皮试！ 临时医嘱 1、禁食水（术前8小时） 2、备皮 3、安定10mg+阿托品0.5mg 肌注（术前） 儿童酌减（安0.5，阿0.3） 4、阑尾切除术 手 术 记 录 手术时间：2006年04月05日11 时 00 分至05日12时 10 分 术前诊断：急性阑尾炎 术后诊断：同上 手术名称：阑尾切除术 麻醉方式：腰硬联合麻醉 手术医师：XXX XXX XXX 麻醉医师：XXX 器械护士：XXX 手术经过：麻醉成功后，患者平卧手术台上，术区皮肤常规消毒,铺无菌巾、 单。取右下腹麦氏切口，长约4cm，依次切开进腹，洗手、护皮、探查，无溢气 ，可见淡黄色渗液，约20ml，无粪臭味，探寻阑尾，见阑尾位于盲肠前位，长约 7cm，直径约1.0cm，充血、水肿，表面附有脓苔。分次钳夹、切断、结扎阑尾系 膜至根部，在盲肠壁上距阑尾根部约0.5cm处，用4号线作一荷包缝合线，暂不收 紧，在距阑尾根部约0.3cm处切断并结扎阑尾，残端用石炭酸、酒精、生理盐水 棉签依次涂拭，收紧荷包，将阑尾残端包埋入荷包内，包埋满意。湿纱布沾尽右 结肠旁沟和盆腔积液。探查回盲部脏器无异常，无出血，清点纱布、器械如数， 依次关腹。术中出血约20ml，未输血。 切除标本送病理。 XXX 术术 后后 医医 嘱嘱 长期医嘱 1、阑尾切除术后护理常规 2、二级护理 3、流食 4、生理盐水250ml 静滴 2/日 头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0 g 5、甲硝唑0.5g 静滴 2/日 临时医嘱 1. 硬膜外麻醉后常规护理 2. 10%葡萄糖500ml 维生素B6 200mg 维生素C 1g 10％氯化钾针 10ml 中性胰岛素针6U VD 1/日 3. 小换药1次 中药：白花蛇草煎剂（腹腔有脓液或渗液） 阑尾切除术阑尾切除术 切开皮肤皮下 分离腹壁肌肉 显露腹膜 提起腹膜并切开 剪开腹膜 寻找阑尾并提出切口外 结扎血管 切断阑尾系膜 结扎阑尾 荷包缝合 切除阑尾 包埋阑尾残端 连续缝合腹膜 间断缝合肌肉 缝合腹壁 必要时放置引流 老人阑尾炎的特点：老人阑尾炎的特点： 临床表现轻而病理改变重，容易延误诊 断和治疗； 阑尾壁已变薄，血管硬化，亦坏死穿孔。 常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全 等，使病情更趋复杂严重； 治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注 意处理伴发的内科疾病。 小儿阑尾炎特点：小儿阑尾炎特点： 病情发展较快且较重，早期即出现高 热、呕吐等症状； 右下腹体征不明显，不典型,但有局部 压痛和肌紧张； 阑尾壁薄，极易穿孔，并发症和死亡 率较高。 复习思考－－病历：复习思考－－病历分析：  患者XX，女，28岁，已婚，无明显诱因出现 腹痛，初期为脐周阵发性痛，6小时后转为右 下腹持续痛。伴发热，T 38.6 ℃。查体：右下 腹压痛，局限性肌紧张，反跳痛明显。血常规： 12.0×109/L，中性86%。尿常规正常。  问：1、最可能的诊断；诊断依据？  2、为明确诊断，还应追问哪些病史和检查？  　　 3、应与哪些疾病鉴别？