脑出血的护理1幻灯片

nullnull 神经系统疾病病人的护理 许晶梅null 脑血管疾病 出血性：脑出血、蛛网膜下腔出血缺血性：短暂性脑缺血发作（TIA） 脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）null急性脑血管疾病(出血性） ▲脑出血 ▲蛛网膜下腔出血概 述 脑出血指原发性非外伤性脑实质内出血。急性期脑出血病死率为30%～40%。脑出血中大脑半球出血占80% 概 述null一、病因与发病机制 null1.高血压和脑动脉硬化★ 是构成脑出血最常见、最主要的病因。 2.其他 如先天性脑血管畸形、颅内动脉瘤、脑动脉炎、血液病等。 （一）病因null1.脑动脉管壁的外膜和中层比较薄弱。 2.长期高血压导致动脉血管壁结构变化，形成微小动脉瘤。 3.出血部位：豆纹动脉最易出血。 4.脑出血——颅内压增高——脑疝（二）发病机制见动画6null病理变化 　70％脑出血发生于基底节区 　的壳核及内囊区。 　出血→血肿→颅内容积↑　　 　 　↓ 　 ↓ 　　 ↓ 　 脑疝―→脑干→死亡。 　脑组织水肿―→颅内压↑压迫null糖尿病 高血脂 冠心病 吸烟 肥胖 活动少脑动脉硬化、 高血压血压骤升薄弱的脑动脉破裂脑血肿颅高压   脑组织 缺血、 缺氧、 坏死用力、情绪激动时脑出血的最主要病因 危险因素null二、临床表现 null 1.常在情绪激动、用力时发病。 50％头痛并剧烈。 2.发展快，几分——几小时达高峰。 3.部分有昏迷、生命体征不稳、颅高压。（一）临床特点null1.内囊区：主要表现为“三偏征”， 部分病人可呈“凝视病灶”状。 2.脑干：表现为眩晕、复视、呕吐，交叉性瘫痪，“凝视瘫肢”。大量出血时昏迷，双侧瞳孔呈针尖样。 3.小脑：表现为枕部剧痛，起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、眼球震颤、共济失调。（二）神经系统表现见动画2null 三、检查及诊断 null1．CT★：首选检查。 2．MRI：敏感性更高。 3．数字减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动脉畸形及脑血管炎等病。 4．脑脊液检查：脑脊液呈洗肉水样均匀血性，压力升高。（一）检查发病后CT即可呈高密度改变null（二）诊断多在动态下发病症状迅速加重有神经定位体征一般有意识障碍、 生命体征不平稳、颅高压头颅CT或MRI显示出血灶null头颅CT或MRI（首选检查项目） 　病后立即出现高密度影像。null 四、治疗要点 null 1.甘露醇：是控制脑水肿，降低颅内压的首选药。 2.速尿：常与甘露醇合用增强脱颅压效果。 3.其他：甘油果糖脱水降颅压作用较弱，但很少引起水电解质紊乱（一）控制脑水肿，降低颅内压★null 当收缩压＜180mmHg，舒张压＜105mmHg时，可以只加强观察，不必急于降血压。 （三）外科治疗 大脑半球出血量在30ml和小脑出血量在10ml以上，都可以考虑手术清除血肿。手术宜在发病后6～24h内进行。（二）慎重降血压null 五、护理诊断/问 null1．意识障碍 与脑出血、脑水肿有关。 2.生命体征有变化的可能 与闹出血、脑疝、呼吸循环中枢受损有关 3.营养失调 低于机体需要量 4.排泄型态改变 因植物神经功能紊乱和长期卧床引起。 5．躯体移动障碍 与意识障碍、偏瘫所致长期卧床有关。 6.语言沟通障碍 由于大脑语言功能受损所致 7．潜在并发症：脑疝、压疮、压疮、肺部感染等 null 六、护理措施 ★null1.休息与体位：急性期卧床休息，头抬高15°～30°，保持功能位。 2.用甘露醇护理：备无结晶甘露醇。选择粗大静脉注射，局部加温。15－30min滴完，防药外渗，观察尿量，电解质情况。 3.严密监护:观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常及并发症;病危时进行心电、血压、体温监测。 null4．防止再出血 （1）严密监控血压，避免血压过高。 （2）避免搬动：病情危重者发病初24～48h内避免搬动，12h内不大幅度翻身。 （3）减少刺激：环境安静。集中进行各项护理操作，保持大便通畅，避免屏气用力、剧烈咳嗽、打喷嚏等。 （4）头置冰袋或冰帽。null5.饮食：发病后禁食24－48小时。此后酌情进食或鼻饲。恢复期同脑血栓形成饮食护理措施。 6.大小便护理：便秘者可使用缓泻剂或开塞露，排便时避免屏气用力，禁止灌肠，以免颅内压增高，对于尿失禁及尿潴留者及时导尿，每周更换一次导尿管，避免扭曲，每日消毒尿道口1-2次，间歇夹管4h放尿一次，鼓励患者多饮水，以预防尿路感染。null7．康复护理 （1）肢体康复：可做等长练习及等张练习。 （2）语言康复：给予病人讲易懂的话语，语速缓慢，对于失语病人可反复发音练习，强化刺激直到病人理解，对于构音障碍者讲话时出现单音、音调不正且不连冠者，应重复病人的话，使其知道他的话已被听懂。 null7．并发症护理 （1）预防脑疝:避免用力、屏气及腰穿。对颅高压者要立即脱颅压，密切观察病情。 （ 2）感染：保持病室清洁和空气流通，定时消毒空气，限制探视，以防交叉感染。注意保暖，保持口腔清洁，及时清除呼吸道分泌物，以防误吸。 null（3）压疮：为预防压疮定时变换姿势、局部按摩促进血液循环、减少排泄物刺激、保持皮肤清洁、被褥平整干燥。 （4）中枢性高热护理:冬眠灵等药物降温；冰敷大血管、头置冰袋或冰帽等物理降温；吸氧。 null（5）上消化道出血：注意病人的呕吐物和大便性状，鼻饲病人每日喂饭前先抽胃液观察，定期作大便隐血实验，如消化道出血，应进食，遵医嘱经胃管注入去甲肾上腺素4-8mg+0.9%NS150ml，或静滴雷尼替丁以止血。 null8.健康指导： 保持大便通畅，不能屏气用力，不能剧烈活动。坚持规律服用降压药，维持血压平稳。脑出血病人常有不可逆转的肢体残废，造成行动困难而情绪抑郁，应培养病人对病后生活能力，告知其坚持锻炼许多症状体征可1-3年得到改善，以免有心理压力影响功能恢复。对于患肢要早锻炼先作被动运动，待瘫痪肢体肌力有所恢复，再进行主动运动，指导病人训练生活自理能。 课堂小结课堂小结脑出血——急性脑血管病，最严重。 病因——高血压、脑动脉硬化最常见 部位——豆纹动脉，影响内囊区。 诱因——激动、用力时 快，多颅高压，CT立显血灶。 最重并发症——脑疝 治疗——甘露醇脱颅压、慎重降血压。 护理——降颅压、观察、防再出血。 null脑血栓形成和脑出血特征比较 nullnull蛛网膜下腔出血 null 蛛网膜下腔出血（SAH）通常为脑底部动脉瘤或脑动静脉畸形破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。概 述null一、病因与发病机制 null（一）病因 主要脑血管畸形。 各种原因导致脑血管壁薄弱颅内血管破裂血液流入蛛网膜下腔凝血机制障碍刺激脑膜 增高颅压（二）发病机制null二、临床表现★ null1.一般表现：常在情绪激动、用力时突然剧烈头痛、呕吐、面色苍白、全身冷汗，在数十分钟至数小时内发展至最严重的程度。 2.神经系统表现★： 脑膜刺激征阳性，以颈强直最明显。null脑膜刺激征▲颈强直： ▲ Kernig征 (克匿格征） ▲ Brudzinski征 （布鲁金斯基征） null 3.常见并发症 （1）再出血：是致命并发症。表现为病 情稳定情况下，突然再次出现急性发作。 （2）脑血管痉挛：是死亡和伤残的重要原因。迟发性脑血管痉挛发生于出血后4～15天，常有意识障碍、偏瘫等。 （3）颅内压增高。 （4）脑积水：轻者嗜睡，重者因脑疝而死亡。 null三、检查及诊断 null（一）检查 1.CT：有高密度出血征象。是确诊SAH 的首选方法。 2.脑脊液检查：呈均匀血性。是最具有诊断价值和特征性检查。 3.数字减影血管造影：是诊断SAH病因最有意义的辅助检查。 null（二）诊断要点发病急骤，突然出现剧烈头痛、恶心、呕吐脑脊液检查呈均匀血性，且压力增高脑膜刺激征阳性头颅CT或MRI检查证实null 四、治疗要点 null1.防止再出血 ★ （1）休息：绝对卧床休息4～6周。 （2）镇静：有剧烈头痛、烦躁等症状，适当选用镇痛剂、镇静剂。 （3）用抗纤溶剂：常用氨甲苯酸、6-氨基已酸、酚磺乙胺等。 2.防止迟发性脑血管痉挛:常用尼莫地平。 null3．降低颅内压:颅内压较高时，要立即使用甘露醇等脱颅压药。 4．外科治疗：一般在病后24～72h内进行。null 五、护理诊断/问题 null1．疼痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。 2．潜在并发症：再出血 3．生活自理能力缺陷 与绝对卧床有关。 4．恐惧 与担心再出血、害怕特殊检查、害怕手术、担心预后有关。null 六、护理措施 ★null1．防止再出血 ★ （1）休息 绝对卧床4～6周，头部稍抬高。 （2）避免诱因 避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动、劳累、大幅度翻身、剧烈运动等诱因，避免头部过度摆动。 （3）环境 保持病房安静、安全、舒适。null2．严密监护 死亡多在最初几天，1个月内再出血的危险性最大。观察神志、瞳孔、生命体征、颅高压、心律失常、临床症状、体征变化。 3．头痛护理 见本章第2节相关内容。 4．用药护理 注意观察疗效及不良反应。null5.心理护理 避紧张加重病，甚诱发再出血。 6.饮食护理 易消化，避辛辣，戒烟酒 7．健康指导 避再出血诱因。 　女患病后1～2年内避免妊娠及分娩。 　有条件的尽早进行手术。 课堂小结课堂小结SAH：剧烈头痛、呕吐 血管破裂 血液流入蛛网膜下腔 情绪激动、用力时 脑血管畸形 脑膜刺激征阳性，血性脑脊液。 并发症：再出血、脑血管痉挛。 治疗、护理——防再出血。 null