儿科医学论文范文

以光疗为主加白蛋白等3种治疗新生儿病理性黄疸的疗效比较 作者：林玉婵,虞靖虹,廖志勤,杨少芬 作者单位：广东医学院第二附属医院儿科，广东湛江 524003 　　【摘要】 目的 比较三种不同方案治疗新生儿病理性黄疸的疗效。方法 选取2005-2007年在我院住院的新生儿病理性黄疸患儿197例，分为甲组(70例)、乙组(65例)、丙组(62例)。甲组采用光疗+白蛋白+妈咪爱治疗,乙组采用光疗+茵栀黄颗粒+妈咪爱治疗,丙组采用光疗+白蛋白+茵栀黄颗粒+妈咪爱,比较3种方案对新生儿病理性黄疸的疗效。结果 丙组的疗效最好，甲组与乙组的疗效相似。结论 光疗+白蛋白+茵栀黄颗粒+妈咪爱治疗新生儿病理性黄疸的效果最好。 　　【关键词】 新生儿病理性黄疸;光疗;白蛋白;妈咪爱;茵栀黄 　　黄疸是新生儿期最常见的症状之一,20%～30%的新生儿会出现可见性黄疸，其中未结合胆红素(UCB)具有潜在的神经毒性。严重的高未结合胆红素血症(UCHB)可致胆红素脑病，其病死率高，幸存者常留下严重的神经系统后遗症。新生儿黄疸的病因复杂，发病机制涉及胆红素形成过多，肝脏对胆红素摄取、结合、排泄障碍和肝内外胆管闭锁等。新生儿病理性黄疸的治疗有多种方案，近年我院儿科治疗新生儿病理性黄疸(不包括胆汁排泄障碍性黄疸)的方案有：(1)光疗+白蛋白+妈咪爱;(2)光疗+茵栀黄颗粒+妈咪爱;(3)光疗+白蛋白+茵栀黄颗粒+妈咪爱。本文对上述3种方案治疗新生儿病理性黄疸的疗效进行对比观察，以找出最佳方案，现将结果报道如下。 　　1 对象和方法 　　1.1 对象与分组 　　2005-2007年在我院住院治疗的新生儿病理性黄疸患儿197例，均符合第7版《儿科学》病理性黄疸诊断的诊断标准[1]，且均已排除新生儿肝炎、胆管阻塞等胆汁排泄障碍性疾病。197例按知情选择原则分为甲、乙、丙3组，3组一般情况的比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。表1 3组治疗前一般情况的比较 　　1.2 治疗方法 　　甲组采用光疗+白蛋白+妈咪爱方案治疗，乙组采用光疗+茵栀黄颗粒+妈咪爱方案治疗，丙组采用光疗+白蛋白+茵栀黄颗粒+妈咪爱方案治疗。光疗采用波长为425～475nm的蓝光双面光疗箱(灯管距床面40cm)，按照操作照射，照射不超过72h，茵栀黄颗粒(鲁南厚普制药有限公司，3g/小袋)，1/4袋每次，每日3次，连服3d。白蛋白采用1g/(kg·d)于6～8h静脉滴入,使用2～3d。妈咪爱(1g/袋)，1/3袋每次，每日3次，当血胆红素较高达225μmol/L(15mg/dL)时，加用5%碳酸氢钠，2mL/kg稀释成1.4%碳酸氢钠静脉滴注。 　　1.3 疗效判定标准 　　疗效均以治疗3d后作结果判定。(1)无效：皮肤黏膜黄疸程度无明显变化或减轻后复现，血清胆红素足月儿仍在222μmol/L以上，早产儿仍在257μmol/L以上;(2)好转：皮肤黏膜黄疸程度减轻，血清胆红素足月儿下降至85～222μmol/L之间，早产儿下降至119～257μmol/L;(3)治愈：皮肤黏膜黄疸消退，无重复出现，血清胆红素足月儿下降至85μmol/L以下，早产儿下降至119 μmol/L以下[2]。 　　1.4 统计学处理 　　采用秩和检验，组间比较采用两两比较t检验。 　　2 结果 　　甲组疗效与乙组疗效差异无统计学意义(P>0.05)，丙组疗效疗效与甲(乙)组差异有统计学意义(P<0.05)，丙治疗方案优于甲、乙治疗方案，详见表2。表2 不同方案治疗新生儿病理性黄疸的疗效比较 Hc=14.8886,P<0.01;甲vs乙，P>0.05;甲(乙)vs丙，P<0.05。 　　3 讨论 　　新生儿胆红素代谢有其特性，因胎儿在宫内处于低氧环境，刺激红细胞生成产生了较多红细胞，新生儿出生后建立呼吸功能，使血氧浓度升高造成大量红细胞破坏，而肝细胞摄取胆红素的能力低下，肝内Y蛋白的含量低，故影响肝细胞对胆红素的摄取。而新生儿的肝细胞内葡萄糖醛酸转移酶含量极低，不能将大量的UCB转化为结合胆红素，肝细胞排泄胆红素的功能不成熟，若胆红素生成过多或其他阴离子增加都会引起胆红素排泄发生障碍，早产儿尤为突出，可出现暂时性肝内胆汁淤积;另外在肝内形成的结合胆红素，随胆汁排泄出后，在十二指肠或空肠PH偏碱情况下，使部分结合胆红素分解为未结合胆红素，迅速被肠黏膜吸收回到肝脏进入血循环，增加了肠肝循环;新生儿肠腔内的胎粪也含胆红素，但出生后的新生儿肠道内无细菌，不能将结合胆红素还原成尿胆素原随粪便或经肾排出，也增加了胆红素的重吸收。 　　新生儿黄疸多表现为高未结合胆红素血症，严重者可引起胆红素脑病，一般多留有后遗症，严重者可致死亡，选择有效方案对于新生儿黄疸治疗，对提高儿童健康水平具有重要意义。光疗的原理主要是新生儿体内的未结合胆红素在波长为425～475 nm的蓝光作用下转变成水溶性的异构体，经胆汁和尿液排出。光疗期间，患儿可出现皮肤不显性失水，丢失核黄素，少数可出现水样腹泻、皮肤斑丘疹等副作用，因而在光疗期间应该适当补充液体及核黄素(VitB2)，定时监测体温、呼吸、脉搏等生命征。白蛋白的作用原理是增加白蛋白与未结合胆红素的联结，应用5%的碳酸氢钠则能提高血液的PH值，有利于新生儿体内白蛋白与未结合胆红素的联结，形成水溶性的结合胆红素经胆汁排泄。茵栀黄颗粒含有黄芩苷、栀子、茵陈提取物、金银花提取物，能通过诱导肝脏酶系统，促进肝脏对胆红素的摄取、结合和排泄，具有减轻和防止肝细胞损伤，促进肝细胞修复和再生，促进肝脏解毒功能以抗菌、消类等药理作用，而且具有较强的抑制血型A、B抗体的能力[3]。由于早期新生儿肠道正常菌群尚未建立，生后开奶迟或进奶少均影响正常肠道菌群的建立，导致新生儿肝肠循环加快，增加胆红素吸收，是黄疸加重诱因。针对这个特点，应设法让新生儿肠道早期生长细菌并尽早建立正常菌群平衡。1g妈咪爱散剂内含乳酸培养物3.75mg，含活菌1.5×108个，其中粪链球菌1.35×108个，枯草杆菌0.15×108个，此外还含有维生素B10.5mg，维生素B20.5mg，烟酰2.0mg，维生素B60.5mg，维生素B121.0mg，维生素C10mg，乳酸钙20mg，氧化锌1.25mg。服后9min活菌即能在回盲部以上定居增殖，16h即进入稳定期，使肠道在短时间内维持正常菌群最佳状态，从而减少肝肠循环，促进胆红素排出体外[4]。 　　本文结果显示，新生儿病理性黄疸(不包括胆汁排泄障碍性黄疸)，以光疗+白蛋白+茵栀黄颗粒+妈咪爱的疗效最佳，在新生儿病理性黄疸的临床治疗上有推广价值。 　　【参考文献】 　　[1]沈晓明，王卫平，常立文,等.儿科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：115. 　　[2]戚可名，李学旺，赵玉沛,等.儿科治疗常规[M].北京：人民卫生出版社，2004：1422. 　　[3]候家玉，方泰惠.中药药理学[M].北京：中国中医药出版社，2007:4144，5358，104106，234235. [4]周素卿.妈米爱思密达治疗新生儿黄疸的疗效观察[J].现代中西医结合杂志,2007,16(20):28492850. 小儿持续呼吸道症状与胃食管反流的关系 来源：创新医学网 推荐 　　作者：王林霞，黄珍，陈洁 作者单位：温州医学院附属育英儿童医院 ICU，浙江 温州 325027 　　【摘要】目的 ：探讨小儿持续呼吸道症状与胃食管反流(gastroesophageal reflux，GER)的关系。方法：对20例持续呼吸道症状(包括12例反复支气管肺炎和8例慢性咳嗽)患儿和25例对照组儿童进行24 h食管pH监测。结果：①观察组各项反流指标均高于对照组，观察组病理性GER检出率为70%(14/20)，对照组为4.0%(1/25)，差异有显著性(P <0.05);②年龄组≤1岁的GER发病率明显高于>1岁组，差异有显著性(P <0.05);③14例病理性GER(GER+)患儿治疗2个月后复查食管pH值，各项反流指标均低于治疗前(P<0.05);④GER+并持续呼吸道症状的患儿通过抗反流治疗在生活质量及营养状况方面均得到了很大的改善。结论：GER与小儿持续呼吸道症状关系密切，尤其是1岁以下的婴儿。 　　【关键词】 胃食管反流 呼吸道症状 食管pH监测 儿童 　　咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一，临床上引起咳嗽的病因复杂，尤其是儿童的持续呼吸道症状，在诊断上有一定的难度，同时其与胃食管反流(GER)的关系也越来越受到人们的重视。既往研究表明，胃食管反流是引起慢性咳嗽和反复呼吸道感染的重要病因。为了解小儿持续呼吸道症状与GER的关系，我院呼吸科对20例患儿进行了食管24 h pH值监测，现将观察结果如下。 　　1 对象和方法 　　1.1 研究对象 　　观察组为2007年3月-2008年3月因持续呼吸道症状在本院呼吸专科门诊或病房住院诊治的20例患儿，其中反复支气管肺炎12例，慢性咳嗽8例，分别符合反复支气管肺炎和慢性咳嗽的诊断标准[1-2];男16例，女4例;年龄最小5个月，5个月～1岁15例，1～2岁5例。对照组为无呼吸道、消化道症状的本院择期手术或其他疾病的恢复期患儿，共25例，男13例，女12例;年龄6个月～3岁。两组年龄和性别差异无显著性。 　　1.2 方法 　　采用便携式pH记录仪(Digitrapper MKIII型)常态下行24 h食管pH监测。远端食管pH值降至4以下持续15 s以上定义为一次酸性反流。具体方法参照文献[3]。病理性GER(GER+)患儿按照“小儿胃食管反流病诊断治疗方案”[4]进行治疗：奥美拉唑0.5～1.0 mg/(kg·d)，连续4～6周，早餐前半小时顿服;多潘立酮每次0.2～0.3 mg/kg，每日3次，疗程4周，饭前15～30 min服用;蒙脱石散剂：疗程4～8周。 　　1.3 监测指标 　　①总酸暴露的时间：24 h总pH值、立位和卧位食管pH值<4的时间占总监测时间的百分比;②连续酸暴露的持续时间：反流持续时间≥5 min的次数和最长反流持续时间;③酸暴露频率：食管pH值<4;④Boix-Ochoa综合评分：对上述3项6个指标进行系统评分，即(测定值-均数)/标准差+1，计算出总积分。综合评分>11.9即为GER+。 　　1.4 统计学处理方法 　　分别采用组间比较t检验和x2检验。 　　2 结果 　　2.1 各项反流指标监测结果 　　观察组各项反流指标如酸反流次数、最长反流时间等均高于对照组，差异有显著性，具体见表1。根据Boix-Ochoa诊断标准，观察组GER+检出率为70%(14/20)，对照组为3.2%(1/25)，差异有显著性(P <0.05)。其中反复支气管肺炎GER+检出率为75%(9/12例)，慢性咳嗽GER+检出率为62%(5/8例)，两者之间差异无显著性(P >0.05)。 　　2.2 不同年龄患儿GER检出率比较 　　随着年龄的增加，患儿GER+检出率逐渐降低。5个月～1岁组、1～2岁组的阳性率分别为87%、20%，差异有显著性(P 0.05)。 　　2.3 GER+的患儿治疗前后24 h食管pH值检测结果比较 　　14例GER+患儿按照“小儿胃食管反流病诊断治疗方案”[4]进行治疗，治疗2个月后复查食管pH值。治疗后各项反流指标均低于治疗前(P<0.05)，见表1。 　　2.4 随访结果 　　除1例伴有重度GER的支气管肺炎患儿，经过4个月左右的治疗症状才缓解，另外8例反复支气管肺炎GER+及5例慢性咳嗽GER+病例，经过1～3个月的抗反流治疗后，临床症状均消失。14例GER+并持续呼吸道症状的患儿通过抗反流治疗在生活质量及营养状况方面均得到了很大的改善。 　　3 讨论 　　反复呼吸道感染和慢性咳嗽的发病机制、防治研究一直受到人们的关注。除与免疫功能缺陷、遗传因素等有关外，目前认为其还与GER有密切关系。国内外学者都已认识到GER与某些肺部症状有关。有文献报道，成人慢性支气管炎患者中19%～45%合并GER，而哮喘患儿中30%～50%伴有GER[3，5-6]。目前认为GER引起肺疾患的机制主要有三种：①胃液误吸入呼吸道引起化学性刺激;②胃液刺激上呼吸道感受器;③胃液刺激食道黏膜感受器。本研究对20例表现为持续呼吸道症状的患儿进行24 h食管pH监测，结果显示患儿的各项酸反流指标及Boix-Ochoa综合评分均大于对照组，差异有显著性，表明病例组与GER有密切关系。根据GER诊断标准，病例组GER检出率为70%，其阳性率高于Irwin等[7]的研究结果(为32%)。其原因，一方面可能与本次研究对象为儿童，家长重视及医疗水平提高，患儿得到及时诊治有关;另一方面可能是因为研究对象入选前已排除咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征等，且为经常规治疗效果不佳者。 　　对不同年龄段持续呼吸道症状患儿GER检出率进行分析发现，随着年龄的增加，其检出率降低，1岁以下组为87%，大于1岁组的20%，差异有显著性，推测这可能与1岁以后食管抗反流功能逐渐成熟有关[8]。因此1岁以下婴幼儿如有反复或持续呼吸道症状时，需要考虑GER的可能性。 　　本研究中对GER+的患儿均进行抗反流治疗，其中13例伴GER的患儿2个月内临床症状消失，生活质量及营养状况明显改善，所以对反复或持续呼吸道症状患儿，明确是否伴有GER并尽早治疗是至关重要的。 　　【参考文献】 　　[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J].中华儿科杂志,2008,46(2):104-107. 　　[2] Chen PH,Chang MH,Hsu SC. 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[5] 王 强,王湘渝,张香菊,等. 高压氧对创伤性脑水肿脑组织单胺递质变化的影响[J]. 中国临床康复, 2004, 8(34):7729- 7731 小牛血清去蛋白注射液治疗新生儿缺氧缺血性脑病疗效分析 来源：创新医学网 推荐 　　作者：冯建英,常 祎,马延华,刘光发 作者单位：延安市人民医院儿科, 陕西 延安 716000 　　【摘要】目的 探讨小牛血清去蛋白注射液治疗新生儿缺氧缺血性脑病的疗效。方法 将88例新生儿缺氧缺血性脑病患儿随机分为2组，每组44例。对照组给予支持、镇静、降低颅内压等常规治疗，治疗组在对照组的基础上加用小牛血清去蛋白注射液静脉输注。结果 治疗组疗效优于对照组，差异有显著性(P<0.01)。结论 小牛血清去蛋白注射液治疗新生儿缺氧缺血性脑病疗效好，未见明显毒副作用。 　　【关键词】 小牛血清去蛋白注射液 缺氧缺血性脑病 新生儿 　　Analysis of the therapeutic effect of deproteinised calf blood injection in neonatal hypoxic ischemicencephalopathy 　　FENG Jianyin, CHANG Yi, MA Yanhua, LIU Guangfa 　　(Department of Pediatrics, Yan'an People's Hospital, Yan'an, Shanxi 716000, China) 　　Abstract： Objective To explore the therapeutic effect of deproteinised calf blood injection in the treatment of neonatal hypoxic ischemic encephalopathy (NHIE). Methods 84 cases of NHIE newborns were divided randomly into two groups: the control group was treated routinely with support, sedation and lowering intracranial pressure. The control group was treated additionally with deproteinised calf blood injection. Results The effect of the test group was significantly better than that of the control group. Conclusion Deproteinised calf blood injection had good therapeutic effect on NHIE, with no marked toxic and side effects. 　　Key words: deproteinised calf blood injection; hypoxic ischemic encephalopathy; neonates 　　新生儿缺氧缺血性脑病是指围生期缺氧窒息引起的脑缺氧性损害，临床表现为意识障碍、肌张力改变、原始反射异常、反复抽搐及中枢性呼吸衰竭等，病死率高，重症患儿即使成活也常留有神经系统后遗症。我们自2005年5月—2008年3月应用小牛血清去蛋白注射液治疗新生儿缺氧缺血性脑病取得满意疗效，特选样分析，将结果报道如下。 　　1 资料和方法 　　1.1 一般资料 所选88例患者全部来自我科2005年5月—2008年3月住院治疗的患儿，均符合新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度[1]，均于出生后48 h～72 h行头颅CT检查进一步明确，同时排除先天性或病毒感染性脑发育障碍等疾病。随机均分为2组，各44例，对照组男31例，女13例;出生胎龄(39.2±1.8)W，出生体重(3122 ± 478)g ;轻度14例，中度25例，重度5例;正常产33例，剖宫产11例。对照组44例，男29例，女15例;出生胎龄(39.1 ±1.7)W ,体重(3134±546)g ;轻度12例，中度28例，重度4例;正常产35例，剖宫产9例。2组在性别、胎龄、出生体重、缺氧缺血性脑病临床分度及分娩方式上差异无显著性(P>0.05)。 　　1.2 方法 2组患儿均给予一般的常规治疗，即3项支持3项对症治疗，包括维持良好的通气、维持各脏器良好血供、维持血糖水平在正常高值、控制惊厥、降低颅内压、消除脑干症状等。治疗组在常规治疗的基础上予以小牛血清去蛋白注射液(锦州奥鸿药业有限公司生产)5 ml+10%葡萄糖注射液50～80 ml静脉输注，每日1次，疗程10～14天。分别记录2组患儿治疗过程中临床观察指标的变化情况。 　　1.3 疗效判定 显效：治疗7天内患儿哭声有力，意识清楚，反应好，呼吸平稳，心音有力，心率>100次/min，四肢肌张力正常，原始反射正常;有效：治疗7～14天临床症状和体征明显好转，基本恢复正常;无效：治疗10～14天临床症状无好转或加重。 　　2 结 果 　　治疗组无效2例，总有效率95.5%，无效者1例死亡，1例放弃治疗。对照组无效9例，其中3例死亡，2例放弃治疗，4例转上级医院，总有效率79.5%。2组显效率、总有效率比较差异有显著性(表1)。表1 2组脑病患儿治疗结果比较 　　3 讨 论 　　新生儿缺氧缺血性脑病是由于严重低氧血症造成脑缺血性损害，出现脑水肿、脑梗塞，脑组织软化、坏死[2]。存活的严重患者常留有神经系统后遗症。缺氧后发生一系列病理生理过程，包括血流动力学改变、脑细胞能量代谢障碍、氧自由基损伤、细胞内钙超载、神经细胞调亡等。多种机制相互作用造成不可逆脑损伤。缺氧缺血时脑细胞能量代谢过程首先受到影响，脑细胞能量衰竭被认为是自发的重要环节[3] 。缺氧使无氧糖酵解渐增加，ATP的产生急剧减少，并进一步消耗脑内葡萄糖，使细胞正常的生理功能不能维持，随着细胞能量代谢衰竭，Ca+的主动转运出现障碍，离子通道开启异常，大量 Ca+向细胞内转移，内质网内Ca+释放，细胞内外正常的Ca+极度破坏，细胞内的Ca+超载，导致神经元急性死亡和迟发性死亡[4]。缺氧缺血时脑细胞调亡是缺氧缺血性脑病选择性神经元丢失的一种主要形式。有研究证明，缺氧缺血性迟发性损伤与神经元凋亡密切相关[5]。 　　小牛血清去蛋白注射液是由6个月以内的幼牛血清经专利工艺精制而成的一种动物血制品，其主要成分为磷酸肌醇寡糖和小分子激活肽。磷酸肌醇寡糖能够抑制缺氧缺血对大脑神经元的损害，改善神经元的能量代谢，促进受损脑神经元的功能修复，其药理作用有：①作用于神经细胞膜上的葡萄糖载体，促进细胞对氧和葡萄糖的摄取;②促进线粒体合成ATP，改善缺血状态下细胞对氧的利用，活化细胞;③转变细胞的无氧糖酵解为有氧糖代谢，延长细胞在缺血缺氧状态下生存的时间，增加组织细胞的抵抗力;④可以抑制缺血瀑布中的重要介质——一氧化氮的合成，从而全方位阻断缺血瀑布反应;⑤小分子激活肽能够阻断并修复损伤的神经细胞。本研究通过用小牛血清去蛋白注射液治疗新生儿缺氧缺血性脑病，与对照组相比，总有效率和显效率均占明显优势，取得良好效果，未见明显不良反应。 　　【参考文献】 　　[1] 中华医学会儿科学会新生儿学组.新生儿缺氧缺血性脑病诊断依据和临床分度[J].中华儿科杂志，1997，35(2)：99-100. 　　[2] 连楚南，黄旭璇，许立德. 新生儿缺氧缺血性脑病治疗前后头颅CT的改变[J].实用儿科临床杂志，2003, 18(6)：95. 　　[3] 周丛乐. 新生儿缺氧缺血性脑病时脑细胞能量代谢过程的监测 [J].中国实用儿科杂志，2000，15(6)：330-331. 　　[4] 金汉珍，黄德珉 ，官希吉. 实用新生儿学[M].第 3版. 北京:人民卫生出版社，2003：764-765. 　　[5] 俞惠民，姚 瑜，余钟声，等. 氨基胍和L-硝基-精氨酸甲酯对新生大鼠缺氧缺血性脑损伤神经元凋亡的影响[J]. 中华儿科杂志，2001，39(2)：112-113.