应用经方酸枣仁汤加减治疗失眠一例临床体会

次性抽出完成送管。 6. 2. 2 单手操作法:严格无菌技术操作，检查日期及完整性，检查好 留置针，碘酒消毒皮肤直径 8cm* 8cm，除去针尖保护套松动针芯，将套管 Y型部分于针芯蝶翼呈于右侧，握起蝶翼部分针尖斜面朝上，与皮肤呈 15 度 － 30 度的角，直刺血管观察回血，穿刺时见到回血后，降低角度右手拇 指顶住 Y型交叉处，往前送管，右手中指顶住针芯向后退出，送管与退针 芯同时进行，将套管送入血管，完成送管。 6. 2. 3 结果。 6. 2. 3. 1 两种方法操作成功率不同。①双手操作法在送管时需等待 左手帮助送管，交替过程中容易使针芯滑出血管，而单手操作在送管时右 手连贯操作，右手始终握住蝶翼部，不存在交替空隙，可减少针芯移位的几 率。②双手操作送管时左手需松开紧绷的皮肤以协助送管，穿刺部位皮肤 组织的松弛会使套管送入血管受到一定阻力，造成套管折叠或突破血管; 以及患儿不配合，血管滑动致穿刺部位晃动，造成穿刺失败。而单手操作 法，左手始终紧绷皮肤，使血管成一直线，有利于套管针完全送入血管内， 避免了因穿刺部位皮肤组织松弛造成的干扰。所以单手操作比双手操作 成功率高。 6. 2. 3. 2 穿刺时间的不同:双手操作法在送管时右手持住针柄，再松 开紧绷皮肤的左手，用左手持 Y型交叉处将套管慢慢送入血管，然后将 针芯轻巧的一次性抽出，从进针至针芯退出套管需时 15 秒，而单手操作法 左手始终紧绷皮肤，用右手拇指顶住 Y型交叉处往前送管，右手中指顶 住针芯向后退出，送管与退针芯同时进行，从进针至针芯退出套管只需 8 秒。 6. 2. 3. 3 人力投入的不同:双手操作法在为小儿静脉留置套管针操 作时需要他人协助固定穿刺者的部位，单手操作法可由 1 人独立完成，节 约了人力，提高了工作效率。 6. 3 项目的社会效益、经济效益分析。在临床护理工作中，静脉穿刺 操作是护理人员必须掌握的基本技能，由于操作方法，技术水平，血管条 件，患儿配合等各种原因，常使操作失败，导致血管局部损伤，增加患儿痛 苦，甚至影响抢救时间，增加护患纠纷。静脉留置单手操作法能迅速，有效 的建立静脉通道，提高穿刺成功率，体现临床技术操作优越性，减少护理单 元人力投入。通过临床研究对比得出结论，静脉留置单手操作法比静脉留 置双手操作法有明显优越性，可在临床护理操作中大力推广，将会达到减 轻患儿痛苦，促进护患关系融洽，降低无效工作量，减少护理单元人力投 入，提高工作效率的目的，同时能产生巨大的社会效益和经济效益。 参考文献 ［1］ 唐莉.小儿静脉留置针临床使用中的问题探讨［J］.中华现代儿科学 杂志，2004. 9. ［2］ 阳爱云，方立珍.常用护理技术操作程序与考核评分［M］.湖南 科学技术出版社，2002. 9. ［3］ 赖香菊. Y型留置针单手送管法在无陪护新生儿中的应用［J］.护理 研究，2008. 10. 应用经方酸枣仁汤加减治疗失眠一例临床体会 汪 洋 辽宁省沈阳市和平区浑河湾社区卫生服务中心，辽宁 沈阳 110005 【摘要】目的:说明经方加减治疗失眠有一定疗效。方法:经方酸枣仁汤加减，水煎服。结果:服用汤药后失眠痊愈。结论:经方加减治疗失眠疗效比 较确切。 【关键词】失眠;酸枣仁汤;治疗 doi:10. 3969 / j. issn. 1006 － 1959. 2010. 05. 168 文章编号:1006 － 1959(2010)－ 05 － 1185 － 02 1.病例分析 患者刘某，男，45 岁，主诉:睡眠困难十余年，加重一周。十余年前，患 者因工作不顺心，情绪抑郁，开始出现夜间入睡困难，睡后易醒，严重时夜 间只能睡 2 － 3 个小时，白天疲倦困乏，来诊时其症见:失眠多梦，头晕，神 疲，乏力，心烦易怒，手足心热，面色少华，舌红，苔薄白，脉弦细。 既往:无高血压、冠心病、糖尿病病史，无药物过敏史。 查体:神清，发育正常，形体消瘦，面色少华，未见明显神经系统及其他 系统的阳性体征。 患者为中年男性，失眠十余年，证属长期思虑过度，耗伤阴血，心肝火 旺，虚热扰神，故心烦不寐，治以养阴清热，宁心安神，用药如下:酸枣仁 60g、知母 30g、当归 20g、川芎 10g、茯苓 30g、炙甘草 15g、生地 20g、百合 15g、牛膝 20g，每日 1 剂，水煎，取汁 400ml，分 2 次，早晚口服。服用 4 剂后 症状明显改善，6 剂后即能正常入眠，后因故与同事争执，复又失眠如故， 继续服原方药，又 4 剂而愈。嘱其平素注意饮食，保持情绪舒畅，适当运 动，随访 1 年睡眠如常。 方中重用酸枣仁养肝阴，安神明，酸枣仁不仅是治疗失眠不寐之要药， 且具有滋补强壮作用，久服能养心健脑，安五脏，强精神，其用药之巧在于 量，一般成人一次多在 30g以上，甚至可达到 75 ～ 90g［1］。知母养阴清热; 川芎、当归调血疏肝;茯苓宁心安神;甘草清热缓急，调和诸药;百合、生地 益阴清热养心;牛膝引热下行，使邪有出路。病理上肝为心之母，故用补母 泻子之法;药性上体现了《内经》肝欲散，急食辛以散之，肝苦急，急食甘 以缓之的治疗原则，从而达到养肝安神，收敛心气之目的;治法上，运用通 补并用之手段，酸枣仁酸补阴血，川芎辛补以通肝调营，不同于一般之呆 补［2］。有研究明，复方酸枣仁汤对小鼠自主性活动行为有显著镇静作 用，对中枢神经系统异常兴奋有类氯丙嗪样作用［3］。 2.病因病机探讨［4. 5］ 2. 1 病名:失眠是一种持续相当长时间的睡眠的质和(或)量令人不 满意的状况，通常指患者对睡眠时间或质量不满足并影响白天社会功能的 一种主观体验。 2. 2 失眠的病因。 2. 2. 1 心理社会因素:如过度疲劳、紧张、时差、夜班等昼夜节律变 化等。 2. 2. 2 性格基础:表现为敏感，高警觉，对健康要求过高，易激惹、急 躁等。 2. 2. 3 机体疾病:许多疾病可以伴有失眠症状，如神经官能症、抑郁 症、高血压、肿瘤、脑血管疾病、肺结核、冠心病、肝病、甲状腺功能亢进症 等，这些疾病的某个阶段可以出现失眠症状，或因疾病加重而影响睡眠，在 疾病好转后，失眠症状可以减轻或消失。 2. 2. 4 年龄因素:失眠与年龄有密切的关系，年龄越大失眠发生率 越高。 2. 2. 5 环境因素:如噪音、光照、高温、严寒等。 2. 2. 6 不良生活习惯:如酒、咖啡、茶等引起的失眠。 2. 3 失眠的病机:失眠在祖国医学中多称不寐，其病机一般来说分 为外感和内伤两方面，由外感病引起者，主要见于痰热内扰、胃气不和、情 志不舒及各种热病过程中，实证较多;由内伤引起者，则多由于心脾两虚、 阴虚火旺、心肾不交引起，以虚证为主，以内伤所致为多见。由于情志所 伤，肝气郁结，心火偏亢，气滞血瘀，或痰火内扰，胃气不和致令脏腑气机升 降失调，阴阳不循其道，阳气不得入阴，心神不安所致者，多为实证失眠;若 因老年体衰、气血不足，或病后气血亏损、阴阳失调，或思虑过度、劳伤心 脾，致令心失所养、神无所主，或血虚胆怯、肝失所养，或心肾不交、虚火上 扰所致者，多为虚证失眠。但在一定条件下，虚实可以相互转化，彼此相互 影响，形成顽固性失眠。总之，脏腑功能紊乱、邪气阻滞、气血阴阳平衡失 调、神志不宁是发生失眠的基本病机。 3.讨论 我在门诊工作多年，常有失眠患者来诊，用经方加减每获良效。此患 者表现为虚烦不得眠，故用酸枣仁汤加减治疗而迅速收效。酸枣仁汤 有养阴清热、安神宁心之效，后世医家在临床应用中不断扩展其应用范围， 取得了满意疗效，使其成为临床应用广泛且疗效肯定的常用良方。在失眠 的治疗过程中，医者还应启发患者振奋精神，增强信心，保持乐观积极的态 度;除药物治疗外，还应注意精神调摄，应消除病人思想顾虑，使病人喜怒 有节，心情舒畅，避免精神过度激动;而且睡眠环境宜安静，睡前应避免吸 烟、饮酒、喝茶水及咖啡等;每天应有固定作息时间，并适当参加体育锻炼。 总之，中医认为本病病理基础多是邪扰心神或心神失养所致，而阳不入阴， 神不守舍是其病变关键，多以调节脏腑，补养气血之法治疗。 参考文献 ·5811·临床集锦 医学信息 MEDICAL INFORMATION No. 5 2010 ［1］ 袁晓宇，毛开颜，李应志.毛德西教授经方治疗失眠经验［J］.中华中 医药学刊，2008，26(1) :25 － 26. ［2］ 顾克臻.酸枣仁汤浅析［J］.内蒙古中医药，2004，(3) :21 － 22. ［3］ 徐小平，席志芳. 复方酸枣仁汤的药效学研究［J］. 西北药学杂志， 2002，17(5) :210 － 212. ［4］ 华燕.失眠的诊断及中医辨证论治探微［J］. 辽宁中医药大学学报， 2008，10(3) :18. ［5］ 施毅.失眠症中医辨证施治探析.陕西中医［J］，2005，26(11) :1194 － 95. 腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎 65 例体会 杨文辉 正阳县人民医院，河南 正阳 463600 【摘要】目的:探讨腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的经验和体会。方法:回顾性了本科在 2005 年 10 月 － 2008 年 4 月间收治的 65 例急性胆 囊炎行 LC术的病例。结果:65 例急性胆囊炎患者 5 例中转开腹，1 例术中病理证实为胆囊癌，1 例为 Mirizzi综合征，3 例为胆囊三角结构严重粘连，其余 均行腹腔镜胆囊切除术，1 例术后胆漏，保守治疗痊愈。结论:术前注意病例选择，术中注意仔细操作，及时正确判断术中情况，腹腔镜胆囊切除术治疗急 性胆囊炎是安全可行的。 【关键词】腹腔镜胆囊切除术;急性胆囊炎 doi:10. 3969 / j. issn. 1006 － 1959. 2010. 05. 169 文章编号:1006 － 1959(2010)－ 05 － 1186 － 02 腹腔镜胆囊切除术(LC)因其手术创伤小，恢复快，已经成为当前手术 治疗大部分良性胆囊疾病的金标准。急性发作的胆囊炎，炎症水肿明显， 且炎性粘连严重，给手术操作带来一定难度，但随着手术技术的不断提高 和操作经验的不断积累，急性胆囊炎病人行 LC 术也不再是禁忌症。我科 自 2005 年 10 月 ～ 2008 年 4 月共有 65 例急性胆囊炎患者行 LC术治疗，效 果基本满意。现总结如下: 1.资料与方法 1. 1 临床资料:本组 65 例。男性 35 例，女性 30 例，年龄 23 ～ 78 岁， 平均 51 岁。既往无黄疸病史，2 例曾有 1 ～ 2 月前胆源性胰腺炎病史，好转 后再次急性发作，但无胰腺炎表现。均有明确右上腹痛病史，查体右上腹 有压痛，莫非氏征阳性。实验室检查胆红素和转氨酶均正常。42 例血常 规白细胞超过正常范围(10 ～ 18. 7 × 109 /L)。B 超提示胆囊肿大，胆囊壁 厚成双边征 38 例，单发结石 10 例，多发结石 55 例，其中结石嵌顿 45 例，胆 总管无结石。病程发作至手术 1 ～ 8 天，其中 18 例入院保守治疗 48h无效 手术治疗。 1. 2 手术方法:全麻下建立二氧化碳气腹 11 ～ 14mmHg，四孔法。先 分离胆囊周围粘连，然后分清胆囊三角区，在胆囊三角区解剖出胆囊管和 胆囊动脉，如因炎症重分离中渗血较多，可用吸引器边吸边钝性分离，有利 游离。辨认胆囊管、胆囊动脉、胆总管关系无误后，先在胆囊管远端上钛夹 一枚，以免胆囊结石滑落胆总管中，接着分别在胆囊管和胆囊动脉上钛夹 钳夹后剪断，剥离切除胆囊，胆囊床彻底止血后，冲洗吸尽积血积液，从剑 下取出胆囊。常规放置小网膜孔硅胶引流。 2.结果 本组病例 60 例行腹腔镜胆囊切除术，手术时间 35 ～ 150 分钟，平均 60 分钟。全部病例均放置腹腔引流管，一般在术后 2 ～ 3 天拔除。1 例术后胆 漏，经保守治疗，引流量逐渐减少，在术后 3 周治愈拔管。1 例戳孔处血肿 形成伴感染，经换药愈合。中转开腹 9 例，1 例为 Mirizzi综合征Ⅱ型，其余 均由于胆囊三角结构不清、冷冻胆囊，意外胆囊癌 1 例。全组无胆总管残 余结石等其他严重并发症发生。病理除 1 例胆囊癌，其他均为急性胆囊 炎，胆囊结石，1 例合并胆囊腺肌症，5 例胆囊部分坏疽。 3.讨论 3. 1 急性胆囊炎的手术时机选择。由于急性结石性胆囊炎致胆囊水 肿，周围粘连，胆囊三角解剖层次不清，手术操作困难，容易出现并发症，所 以在开展早期作为 LC的相对禁忌症。而传统采用的开腹胆囊切除术，在 局部炎症刺激的基础上又大大增加了对机体的创伤刺激，将加大机体的应 激反应［1］，不符合损伤控制的理念。特别是对于急性结石性胆囊炎发作 的老年人更是如此。通过 Abdelkader［2］研究也显示 24 ～ 48h 内胆囊壁只 有水肿而无明显充血，病情控制后 4 ～ 6d胆囊壁虽然与周围组织有一定程 度粘连，但多较疏松，易于剥离。所以对于 Uchiyama［3］等提出的 72h 的标 准治疗时间也需要区别地对待。笔者的体会，对于急性胆囊炎，即使是在 超过 72 小时，只要没有胆囊坏疽穿孔病症(发热、全腹腹膜炎体征等)出 现，其虽然已经表现明显的水肿充血粘连，也往往较之反复发作的慢性胆 囊炎易于分离，随着腹腔镜技术的熟练及腔镜下器械的改善以及腹腔镜医 生的经验积累，只要在仔细操作，耐心解剖，方法得当，能够解剖出 Calot三 角，炎症期的 LC是完全能成功开展的。 3. 2 手术操作时的一些技巧和注意事项。在腹腔镜手术操作中，由 于急性炎症导致胆囊充血水肿明显，网膜与肠管往往与胆囊粘连，可先采 用钝性分离的方法，自上而下，自右向左，即可显露被粘连覆盖的胆囊，如 钝性分离难以剥离，则可贴胆囊壁电刀锐性分离，而切忌大块组织分离和 剪切。急性胆囊炎时胆囊张力一般较高，胆囊暴露后即应用穿刺针于胆囊 底部穿刺抽吸胆汁减压，胆囊不易牵拉时，如位置合适，可以采用反抵向肝 床的办法暴露。 在急性炎症水肿充血明显的情况下，胆囊三角的处理尤为重要。要充 分观察和显露前后胆囊三角区，先找到胆囊壶腹，然后沿壶腹部寻找胆囊 管，沿胆囊壁电刀切开浆膜及脂肪，必要时可先钳夹切断胆囊动脉，清空三 角，充分显露扩大解剖间隙，才能避免误伤胆总管。如分离中水肿渗出或 渗血明显，也可改用吸引器边吸边分离，可更好地辨别管道。而在夹闭胆 囊管前必须确认胆囊管与肝总管汇合处上方是空虚的，应注意防止牵拉过 度引起肝外胆道成角，误伤部分肝外胆道。而对于胆囊颈部结石嵌顿，如 胆囊管较短，则需将嵌顿结石远端胆囊管 T型剖开剥除结石，而后缝扎 胆囊管。 由于炎症期多数胆囊管充血水肿增粗，此时钛夹可能无法夹全，或可 对上钛夹，或者可先用 4 号线结扎一道，使其变细，再上夹予以固定。对于 炎症期的胆囊管和胆囊动脉来说，组织质脆，钛夹夹闭时一定要注意不可 用力太猛，不然很容易造成组织的切割，引起胆漏或出血并发症。而在牵 拉胆囊时也要用力适当，以免将胆囊从肝床撕脱出血。如出现则可用干的 小纱布条压迫后以生物蛋白胶喷凝，往往效果良好。炎症期 LC，对于游离 胆囊过程中出现的搏动性出血点，应用钛夹钳夹，难以看清的先用小纱布 条压迫止血观察，一般在动脉痉挛期间均易分辨出血点，不可盲目电灼。 部分急性胆囊炎病例游离胆囊比较困难，如果胆囊壁陷入肝床并固 定，不必苛求完整切除胆囊，可行胆囊大部切除，保留部分胆囊壁于肝床， 避免损伤肝脏引起难以控制的出血，特别对于老年人或肝硬化病人有时更 为安全［4］。可于胆囊上缘切开胆囊，吸尽胆汁，取尽结石后行胆囊内冲 洗，再切除肝床下缘部分胆囊，能避免腹腔内结石残留及胆汁污染。但必 须电凝破坏残余胆囊黏膜，避免黏膜分泌和恶变。 对于急性结石性胆囊炎 LC手术，我们常规放置硅胶引流管至小网膜 孔引流。这样有利于早期引流创面渗液和渗血，减少局部积液感染的机 会，促进了快速康复。事实证明有效的引流对于判断是否出现并发症及并 发症的治疗也是很有用的［5］。本组 1 例胆漏由于引流充分，采用保守治疗 即治愈，避免了再次开腹的风险。 当然对于急性期的结石性胆囊炎来说，LC 手术虽然在减少应激刺激， 减少创伤，加快恢复方面具有明显的优势，但是仍然不能完全替代开腹手 术。对于胆囊三角粘连严重，胆管分辨不清或发现 Mirizzi综合征中转开腹 是明智的［6］。 参考文献 ［1］ 肖建虎，赵经川.急性胆囊炎不同手术方式对机体的应激及免疫功 能的影响［J］.宁夏医学院学报，2006，6(28) :207 ～ 208. ［2］ Abdelkader H. Timing laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis ［J］. J laparoc Surg，1994，1:9 ～ 16. ［3］ Uchiyama K，Onishi H，Tani M，et al. Timing of laparoscopic cholecystec- tomy for acute cholecystitis with cholecystolithiasis［J］Hepatogastroenter- ology，2004，5(56) :346 ～ 348. ［4］ 张阳德，李坚，李年丰.腹腔镜胆囊大部切除术 32 例临床应用［J］.中 国内镜杂志，2004，6(6) :1 ～ 5. ·6811· No. 5 2010 医学信息 MEDICAL INFORMATION 临床集锦