人工髋、膝关节置换术标准

ICs 11.020 CO5 中 华 人 民 共 和 国 卫 生 行 业 标 准 Ws/T335—2011 人工髋、膝关节置换术 JoiⅡt repIacement(hip and knee) staⅡd盯d 201⒈ 0冂 -o丨 发布 中华人民共和国卫生部 发 布 ⒛ l1-1⒉01实施 Ws/1、 335-ˉ 2011 目刂 舀 本标准由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。 本标准由中华人民共和国卫生部批准。 本标淮按照 GB/T1。 ⒈ 20o9给出的规则起草。 本标准主要起草单位 :北京积水潭医院、四川大学华西医院、北京协和医院、北京大学第三医院、广 州中医药大学附属医院、第二军医大学长征医院。 本标准参加起草单位 :北京朝阳医院、浙江医科大学第二附属医院、新疆医科大学附属医院、河南省 人民医院、南通大学附属医院、沈阳市骨科医院。 本标准主要起草人 :田 伟、裴福兴、周乙雄、周一新、郭盛杰、徐辉、黄野、翁习生、张克、曲钦兵、 吴海山、严世贵、沈彬、何伟、曹力、郑稼、刘蹯、冷重光。 Ws/1′ 335——2011 人工髋 、膝关节置换术 1 范围 本标准规定了人工髋关节和膝关节置换术的笨本。 本标准适用于国内符合人工关节置换术要求的各级医疗机构及其仄务人员进行人 工髋 、膝关 节霄 换术。 2 人工髋关节置换术 2.1 人工髋关节置换术目标 缓解疼痛、提高稳定性、获得活动能力和下肢等长等。如条件允许 ,手术应尽可能达到更多的预期 目标 ;如患者病情复杂而难以完全达到上述所有 目标 ,应按上述顺序以首先达到位于前列的目标为主。 2.2 手术适应证和禁忌证 2.2.1 适应证 人工髋关节置换术适用于患髋关节疾病而引起慢性不适和显著功能障碍的患者 ,包括 : a) 原发性或继发性髋关节骨关节炎 ; b) 股骨头缺血性坏死 ; c) 类风湿性关节炎累及髋关节 ; d) 强直性脊柱炎累及髋关节 ; e) 髋部创伤骨折的老龄患者 ; D 骨关节肿瘤 ; g) 血友病性关节炎等多种疾患。 此外 ,应综合考虑患者的年龄、对活动量的需求 、职业情况以及对手术的期望等。 2.2.2 禁忌证 禁忌证分以下两类 : a) 绝对禁忌证 :人工髋关节置换术的绝对禁忌证包括髋关节或其他任何部位的活动性感染以及 患者同时患有可能显著增加后遗症发生危险或死亡率的疾病等 ; b) 相对禁忌证 :对于其他如神经源性疾患 、骨质破坏快速的任何病变、髋关节周围肌力不佳或同 时合并有其他脏器疾患等患者 ,可视为人工髋关节置换术的相对禁忌证 ,行人工髋关节置换术 时应慎重 ,须术前对手术可行性进行充分评估 。 2.3 术前评估 行人工髋关节置换术之前 ,应 对患者的病史 、体格检查以及辅助检查等诸方面进行全面、完善地 评估。 2.3.1 病史及体格检查 手术前应详细询问患者病史并进行详尽地包括关节局部和全身的体格检查。髋关节局部的体格检 1 、VS/·Ⅱ′ 335——2011 众包括步态、局邯皮肤情况 、既往于术切 "、 肢体 K丿艹、关 I∵ i∶动和被动氵 `i动 丿攴、关 I仃 尢畸形以枝丿J1丿 J 怙况等 k, 2.3.2 辅助检查 2.3.2.1 实验室检查 除了血常规 、尿常规、生化指标 、C反应蛋白、珀L沉 、凝 雨L状 况、乙肝 Ⅱ项及 H1V、 梅薄抗体等常规化 验外 ,还应根据患者本身的特殊情况采取相应的检雀。对 ∫ll△常规、llll沉、C反应萤 l勹和 D-i聚体等的 检查应加以重视 ,其不仅是完善术前评估的重要组成部分 ,亦对人 I髋关 节投换术后许发症的防治和随 访有重要意义。 2.3.2.2 影像学检查 不同时间段影像学资料动态观察 ,可提供更多信息 ,进一步 了解病变性质和进展程度。 a) X线检查 : 1) X线片的拍摄要求见附录 A。 2) X线 片的阅读 :阅读 X线片时应首先明确诊断 ,其 次观察髋臼和股骨近端的骨骼形态 、骨 质情况以及肢体长度差异等 ,对选择合适类型的人工髋关节假体有所参考。 3) 模板测量 :见附录 A。 b) CT、MRI检查 :部分患者可行 CT或 MRI检查 ,不仅可以明确诊断 ,而且能够进一步明确髋臼 和股骨近端结构、骨质情况、软组织情况等。 c) 其他影像学检查 :少数患者可行全身同位素扫描等特殊检查亦有助于明确诊断 ,如 髋关节感 染等。 2.4 人工髋关节假体的选择 2.4.1 假体的选择应基于患者本身的情况和假体设计的特点 ,同 时兼顾手术医生本人的临床经验 ,必 要时可术前准备多种假体。 2.4.2 人工髋关节假体常分为生物固定型和骨水泥固定型两大类。应综合考虑患者年龄、髋臼状况和 股骨近端形态、骨质情况、骨缺损程度等各个方面。 2,4,3 对于某些特殊病例可考虑使用组配型人工髋关节假体或限制性髋关节假体 ,甚 至使用定制 假体。 2.4.4 对于年轻、活动量较大的患者 ,并且股骨近端和髋臼结构改变不大 ,可 以行髋关节表面置换术 。 2.4.5 陶瓷对聚乙烯 、陶瓷对陶瓷和金属对金属的新型关节界面 ,可 根据患者的具体情况加以使用。 2.5 手术室要求和麻醉方式 2.5.1 手术室要求 人工髋关节置换术要求于层流空气净化手术室内施行 ,严格控制室内人员的数量并控制流动人员。 2.5.2 麻醉方法 麻醉方法的选择取决于麻醉医师与手术医师的配合以及麻醉医师的工作习惯 ,参考医院的条件及 患者的特殊要求 。可以采用的麻醉方式有全身麻醉、硬膜外麻醉或腰麻等。 2.6 人工髋关节置换术的手术操作原则 2.6.1 体位要求 :手术时 ,无论采取何种体位 ,均要求患者固定可靠 ,否则难以确定髋 臼假体的正确安 2 、VS/1′ 335——2011 放位 社。 2.6.2 F术 人路 :手术人路有多种 ,如 前侧人路 、外侧人路 、ll I外侧人路笱”X刂 人路的选择应避循尽 址 减少组织损伤的原则。其很大程度 L取决 J∶ ∫术【帅本人的临床经验 .屮 !对 J=呆 华特殊病例焚视情况选 择特定的人路。 2.6.3 每种人工髋关节假体系统的置人方法依Jt在什骼屮的田定方式 、髋冂附lfs田定装⒒的准备 、髋 臼假体组件的装配、股骨假体的形态等渚方 lrll l盯有所不同。参阅不llll厂家的有关器械使用和假体置人 方法的具体说明。 2.6.4 人工髋关节置换术通常按如下顺序进行 : a) 显露、脱位 、股骨颈截骨、髋臼准备、试模测试、置人髋臼假体与衬垫 ; b) 股骨髓腔准备 、试模测试 、置入股骨假体及股骨头 ; c) 复位、冲洗术野 、关闭切口。 手术医师可根据术中情况合理地调整操作顺序 ,但操作时须密切与术前设计相结合。 2.6.5 对于某些复杂病例 ,手术时可能会应用到诸如骨移植 、髋臼重建 、异体骨板辅助固定等手术技 术 ,手术医师术前应充分估计术中可能遇到的情况 ,根据临床经验及患者病情恰当使用上述技术 ,否 则 宜在有条件的医院实施手术 。 2.7 人工髋关节置换术的并发症 2.7.1 假体周围感染 2.7.1.1 感染是人工髋关节置换术后最严重的并发症之一 ,发生率一般约为 1%~2%左右。 2.7.1.2 综合患者的临床表现、实验室检查 (血常规、血沉、C反应蛋白等 )以 及影像学资料有助于明确 诊断。必要时行关节穿刺液培养获取感染病原体 ,并行药敏试验以指导抗生素的应用。 2.7.1.3 术前应积极治疗患者存在的各部位隐匿感染 ,术 中严格遵循无菌原则并精细操作 ,预 防性应 用抗生素等均为必要的预防措施。 2.7.1.4 正确使用抗生素和彻底清创。清创术时可考虑一期或二期假体置换。若患者体质和病情不 允许 ,也可考虑单纯取出假体行关节旷置。 2.7.2 深静脉血栓及肺栓塞 2.7.2.1 深静脉血栓的发生通常与高凝状态、静脉血流缓慢和血管壁内膜受损有关。人工髋关节置换 术前后可按常规行下肢深静脉超声检查。 2.7∶ 2.2 术后应预防性应用抗凝药物 ,并 同时采取机械性辅助措施 ,包 括肢体抬高、穿弹力袜、下肢主 (被 )动活动以及使用间歇性充气脉冲泵等。 2.7.2.3 术后应严密观察 ,一旦发生深静脉血栓或由此而引起的肺栓塞等严重并发症 ,应请相关科室 协助采取积极治疗。 2.7.3 肢体不等长 2.7.3.1 术侧肢体被延长比较常见 ,过度延长通常与术前设计不充分和术中操作不当有关。人工髋关 节置换术后应尽可能缩小双下肢长度差异 ,但不应以造成术后髋关节不稳定为代价 ,而且 1cm以内的 肢体长度差异往往可以为患者所接受。 2.7.3.2 通过仔细的术前设计和恰当的手术操作 ,能够降低术后肢体被过度延长的危险性。 2.7.4 人工髋关节术后不稳定 2.7.4.1 除了患者本身某些情况可导致术后发生假体脱位以外 ,医师的手术技术是术后髋关节不稳定 、Vs/'1′ 335-— 2011 的 t要l,xl索之 `。 2.7.4.2 术中jt确安置髋 f刂假体和股什假体的位投,恰 当实施软组织松解等均 "r减少术后髋关 饣不稳 定的发生率。 2.7.4.3 建议术毕时于丁术室常规行 X线 片检查 ,如 发现异常即刻处理。甲期发现髋关 阝脱位可施 行手法复位并采用石膏或艾共田定的治疗方式 Q曲 于假体位置的异常或复发性脱位则往往需 lkh冉次 于 术治疗 ,除调整假体位置外 ,股骨大粗隆下移、关节囊紧缩缝合以及选择带防脱位缘的聚乙烯衬絷等 亦 是行之有效的手术方法。 2,7.5 异位骨化 2.7.5.1 异位骨化的危险因素有强制性脊柱炎 ,原因不明的全身广泛性骨质增生(DISH),既往髋关节 手术后出现异位骨化 ,以 及术前髋关节活动度明显受限等。轻度异位骨化可无任何临床表现 ,较严重者 主要表现为关节周围的隐痛 ,以 及不同程度的关节活动障碍等。 2.7.5.2 预防措施只适用于高危人群 ,不宜常规应用。包括非甾体类消炎药如消炎痛的应用 ,小剂量 放射治疗等。 2.7.5.3 出现较为严重的异位骨化 ,在该骨化生长稳定后可考虑手术切除。 2.7.6 假体周围骨折 2.7.6.1 假体周围骨折可发生于手术中或手术之后。 2.7.6.2 术前认真设计 ,操作准确并避免暴力 ,预防性应用固定方法 ,术后严格随访等。 2.7.6.3 可采取保守治疗或手术方法。根据骨折的具体情况应用钢丝环扎、环扎器、更换假体、切开复 位内固定、骨移植等手段。 2.7.7 血管神经损伤 2.7.7.1 常见的此类并发症有坐骨神经损伤、股神经损伤、髂血管损伤和股血管损伤等。 2.7.7,2 手术医师应熟悉髋关节周围的解剖结构 ,手术严格按操作程序进行并谨慎操作。下肢延长 4cm以上坐骨神经麻痹的风险大大增加 ,故术前应充分估计术中可能延长肢体的程度。 2.7.7.3 一旦发生此类并发症 ,应首先分析病因 ,及时采取有效的治疗措施 。 2.7.8 骨溶解 2.7.8.1 骨溶解的发生多与关节内产生的磨损碎屑有关 ,包括骨水泥颗粒 、聚乙烯颗粒、金属颗粒等。 2.7.8.2 可对人工髋关节置换术后患者进行定期随访 ,连续地进行 X线片检查 ,以 期早期发现问及 时处理。 2.7.9 假体松动 2.7.9.1 松动的诊断应根据患者的临床表现、实验室检查以及连续 X线片。确定假体松动后应首先 区分感染和无菌性松动。 2.7.9.2 人工髋关节术后应建立严格的随访 ,早期发现问题争取早期处理 。确诊假体松动后应及 时行髋关节翻修术。 2.7.10 泌尿系统并发症 2.7.10.1 泌尿系统感染是手术累及泌尿系统的最常见的并发症 。 2.7.10.2 围手术期对于存在泌尿系统感染或存在泌尿系统感染高危因素的患者 ,应 采取必要的预防 和治疗措施。 4 、Vs/·r 335-—2o11 2.7.1l 其他并发症 褥疮 、肺部感染 、心脏疾患 、 "肠 逍出 "1、 脂肪栓堰综合征、假体断裂等。可根据不同情况采取必 焚 的顶防和处理描施。 2.8 人工髋关节置换术后康复和随访 2.8.1 针对患者个体制定有效的康复汁划 ,能够促进髋关节功能和生活能力的快速恢复。 2.8.2 康复治疗应从术前开始 ,向 患者介绍相关知识 ,制定恰当的日标 ,使得患者术后能够更好地配合 康复治疗。 2.8.3 术后有效镇痛是术后早期康复锻炼的重要保证 ,应 给予患者及时有效的各种镇痛措施 ,包括 口 服药物、止痛泵等。术后肢体康复包括 :主 (被 动)关节活动、恢复和增强肌力等。重视对患者的`心理 教育。 2.8.4 制定严格的随访制度。 3 人工膝关节置换术 3.1 手术适应证和禁忌证 3.1.1 适应证 人工膝关节置换术主要适用于因严重膝关节炎而引起疼痛的患者 ,此类患者可能伴有膝关节的畸 形、不稳以及 日常生活活动的严重障碍等 ,经保守治疗无效或效果不显著。临床上适应证主要包括 : a) 膝关节各种炎性关节炎 ,如骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎膝关节病变、血友病性关 节炎等 ; b) 膝关节创伤性关节炎 ; c) 静息状态的感染性关节炎 ; d) 部分老年患者的髌股关节炎 ; e) 原发性或继发性骨软骨坏死性疾患等。 临床医师应全面考虑可能会引起下肢及膝关节疼痛的其他原因 ,并 逐一加以排除。其中包括源于 脊椎疾病的神经根性疼痛、同侧髋关节疾病的牵涉痛、外周血管疾病、半月板病变及膝关节软组织炎症 等。采取人工膝关节置换术之前 ,宜积极采取保守治疗 ,如减轻体重、改变活动方式、使用助行工具、非 甾体类消炎镇痛药物、氨基葡萄糖类药物、关节内注射药物等。临床医师应同时熟悉胫骨高位截骨术、 关节镜手术、膝关节融合术等其他术式 ,根据患者的具体情况加以选择 ,不能将人工膝关节置换术视为 解决所有痛性膝关节疾患的唯一选择。 3.1.2 禁忌证 人工膝关节置换术的绝对禁忌证包括 : a) 全身或局部存在任何活动性感染 ; b) 伸膝装置不连续或严重功能丧失等。 此夕卜,对于年轻、手术耐受力差 、精神异常、无痛的膝关节融合、Charc°t关节炎等以及术前存在其 他可能对手术预后有不良影响因素的患者 ,可被视为相对禁忌证 ,应慎行人工膝关节置换术。 3.2 术前评估 行人工膝关节置换术之前 ,应 对患者 的病史、体格检查 以及辅助检查等诸方面进行全面、完善地 、Vs/1′ 335-— 2011 讠丬=估 。 3.2.1 病史及体格检查 手术前应详细询问患者病史并进行详尽地包括关 i⒊局部和仝身的体格检查。膝关节局部的体格检 查包括步态、局部皮肤情况 、既往手术切口、膝关 节主动和被动活动度、下肢或膝关 节有尢畸形、膝关 节 前后交叉韧带和侧副韧带情况以及肌力情沙1等 。 3.2.2 辅助检查 3.2.2,1 实验室检查 实验室检查除了血常规、尿常规 、生化指标、C反应蛋白、血沉、凝血状况、乙肝五项及 HIV、梅毒抗 体等常规化验外 ,还应根据患者本身的特殊情况采取相应的检查。对于血常规、血沉、C反应蛋 白以及 ⒐二聚体等的检查应加以重视 ,其不仅是完善术前评估的重要组成部分 ,亦对人工膝关节置换术后并 发症的防治和随访有重要意义。 3.2.2.2 影像学检查 不同时间段影像学资料动态观察 ,可提供更多信息 ,进一步了解病变性质和进展程度。 3.2.2.2.1 X线 检查 a) X线片的拍摄要求见附录 B。 b) X线片的阅读 :根据上述 X线片进行认真的术前评估 ,包括下肢力线情况以及有无合并下肢 畸形、膝关节周围骨质情况、骨缺损情况等。 c) 模板测量 :见附录 B。 3.2.2.2.2 其他影像学检查 包括 CT、 MRI、 同位素扫描以及关节造影检查等可用于检查疑难病例 ,但并不作为人工膝关节置 换术的常规检查。 3.3 人工膝关节假体的选择 3.3.1 人工膝关节假体种类繁多。按置换范围可分为单髁 、全髁型 ;按 固定方式可分为骨水泥型、非骨 水泥型 ;按限制程度可分为限制型、半限制型和非限制型。全髁假体还可分为后交叉韧带保留型和后交 叉韧带替代型。 3.3.2 局限于单间室的病变方可选用单髁假体 ,损 伤严重的膝关节可考虑选用限制类型假体 ,而全髁 型假体的选用条件介于两者之间。绝大多数患者宜选用骨水泥固定型假体 ,而较少采用非骨水泥固定 型假体。 3.3.3 考虑到髌骨置换存在髌骨骨折 、磨损 以及假体松动等并发症 ,对 于 以下情况一般不宜行髌骨 置换 : a) 髌骨关节面基本正常 ; b) 髌骨较薄 ; c) 年轻活跃的患者等。 3.3.4 对于某些特殊的病例 ,如存在骨缺损或人工膝关节翻修术等 ,根据需要可采用组配型假体 ,如 在 假体上安置延长柄或金属填充垫等。 6 、Vs/I′ 335——2011 3.4 手术室要求和麻醉方式 3.4.1 手术室要求 人工膝关 节置换术要求 于层流空气净化手术室内施行 ,严 格控制室内人员的数疃并挎制流动人员。 3.4.2 麻醉方法 麻醉方法的选择取决于麻醉医师与手术医师的配合以及麻醉医师的工作习惯 ,参考医院的条件及 患者的特殊要求。可以采用的麻醉方式有全身麻醉、硬膜外麻醉或腰麻等。 3.5 人工膝关节置换术手术操作原则 3.5.1 手术人路 :人工膝关节置换术的手术人路要充分考虑原有的手术切口并尽量加以利用 ,同 时要 遵循尽量减少组织损伤的原则。其有多种 ,如 髌旁 内侧人路、经股内侧肌下人路 (Southern人路 )、 VY 形入路(Coons⒐A曲ms人路 )等 。膝关节正中切 口髌旁内侧人路被认为是人工膝关 节置换术的标准人 路 ,复杂的初次置换术或翻修术可能需要更为广泛的手术人路以利于显露。 3.5.2 膝关节假体种类繁多 ,每种假体均有配套的手术器械 ,应参阅不同厂家的有关器械使用和假体 置人方法的具体说明。 3.5.3 人工膝关节置换术通常包括显露、骨准备 、软组织松解、试模测试 、置人假体、复位 、冲洗术野 、关 闭切 口等步骤。胫骨、股骨假体定位系统见附录 C。 3.5.4 软组织平衡应遵循膝关节屈伸间隙对称的原则。可同时采用调整骨质切除量和软组织平衡两 种方法来纠正屈伸间隙的不对称。 3.5.5 髌骨置换条件。髌骨置换时 ,髌骨切骨的目的是平整切除一定厚度的骨质 ,并 留下足够的骨量 以固定髌骨假体。置换髌骨后的髌骨厚度应等于或稍小于原髌骨的厚度 。 3.5.6 置人最终的膝关节假体之前 ,宜使用试模进行调试。判断各部位切骨面的精确度 ,调试衬垫的 厚度 、关节前后及内外翻稳定性、关节活动范围、胫骨平台旋转定位以及髌骨轨迹等 ,并仔细核对下肢力 线。必要时行软组织平衡和调整切骨量直到获得满意的膝关节稳定性和下肢力线为止。 3.5.7 可使用脉冲加压冲洗枪冲洗关节 ,尤其各切骨面。对于骨水泥固定型假体 ,注意将溢出的骨水 泥清理干净。 3.5.8 对于某些复杂病例 ,如 膝关节不稳定 、挛缩畸形 、僵直膝、膝关节翻修术等 ,手术时可能会应用到 诸如复杂的软组织平衡技术、骨移植 、金属楔形垫、限制型假体等手术方法或特殊假体 ,手术医师术前应 充分估计术 中可能遇到的情况 ,根据临床经验及患者病情恰当使用上述方法 ,否则宜在有条件的医院实 施手术。 3.5.9 如若术中发现难以成功实施单髁置换术 ,则应及时调整手术。 3.6 人工膝关节置换术的并发症 3.6.1 伤 口愈合问题 3.6.1.1 包括皮肤坏死、伤 口裂开、血肿形成等。主要存在两方面的原因 : a) 患者本身存在高危因素 ,如糖尿病、类风湿性关节炎、长期服用激素、吸烟等 ; b) 手术操作因素 ,如原有切 口的不合理使用 、软组织损伤较多等。 3.6.1.2 可供选择的治疗方法有 :清创换药 、植皮 、重新闭合伤口、清理血胂等。 3.6.2 假体周围感染 3.6.2.1 感染是人工膝关节置换术后最严重的并发症之一 .发生率一般约为 1%~2%左右。 、VS/′ I′ 335-ˉ 2011 3.6.2.2 综合患耆的临床表 J觇 、实验卞检 ^(lllL常 规 、lllL沉、C反应蛋 l∴ l符〉以及形像I资料仃助 f秒j确 诊断。必要时行关节穿刺液培芥获取感染病原体 ,氵仁彳j药fl【试验以指 导抗Ji东的使用。 3.6.2.3 术前对患者存在的各部位隐匿感染积极治疗 ,术 中严格递循尤内原则丿仁枯细操作 ,顶 防性应 用抗生素等均为必要的预防措施。 3.6.2.4 正确使用抗生素和彻底清创。清创术时町考虑保留假体的清创术、膝关 市融合术 、一期或 工 期假体置换或截肢术等方法。 3.6.3 深静脉血栓及肺栓塞 3.6.3.1 深静脉血栓的发生通常与高凝状态、静脉血流缓慢和血管壁内膜受损有关。人工膝关节置换 术后可按常规行下肢深静脉超声检查。 3.6.3.2 术后应预防性应用抗凝药物 ,并 同时采取机械性辅助措施 ,包 括肢体抬高、穿弹力袜、下肢主 (被 )动 活动以及使用间歇性充气脉冲泵等。 3.6.3.3 术后应严密观察 ,一旦发生深静脉血栓或由此而引起的肺栓塞等严重并发症 ,须请相关科室 协助采取积极治疗。 3.6.4 血管神经并发症 3.6.4.1 包括胭血管的损伤、腓总神经损伤等。 3.6.4.2 术中细致操作并注意对软组织的保护。 3.6.4.3 一旦确诊并可能影响肢体血运时 ,应根据情况及时采取血管修复或血管移植等方法。术后发 现有腓总神经损伤时 ,首先应解除压迫 ,并适当屈曲膝关节 ,观察病情变化。神经功能持续未见恢复者 , 可考虑腓总神经减压术 。 3.6.5 髌股关节并发症 3.6.5.1 常见的有髌骨骨折 、髌骨假体撞击综合征、髌股关节不稳、髌骨假体松动、伸膝装置断裂等。 适应证选择不当、假体不合适、手术操作不准确、术后意外等是导致此类并发症的主要原因。 3.6.5.2 注意到上述病因可采取相应的预防措施。 3.6.5.3 正确判断病因对指导治疗并发症非常重要。保守治疗效果不佳的情况下应采取手术治疗 ,必 要时行膝关节翻修术。 3.6.6 假体周围骨折 3.6.6.1 股骨髁上骨折 、股骨干骨折、胫骨干骨折 、涉及关节面的骨折等。骨质疏松、手术操作不当、术 后意外等为主要的危险因素。 3.6.6.2 注意到上述病因可采取相应的预防措施。 3.6.6.3 多采用手术治疗 ,如钢板螺钉内固定、髓内针固定或翻修术等。 3.6.7 关节不稳 3.6.7.1 主要 由于膝关节周围软组织不平衡造成。可分为伸直位不稳定 、屈曲位不稳定以及膝反屈等 类型。 3.6.7.2 术中严格准确地操作 ,获得术后膝关节稳定性极为重要。 3.6.7.3 一旦确诊此类并发症 ,若采取挽救性措施效果不佳 ,通常需要行翻修术 ,必要时可采用限制型 假体。 3.6.8 异位骨化 3.6.8.1 轻度异位骨化可无任何临床表现 ,较严重者主要表现为关节周围的隐痛 ,以 及不同程度的关 8 、Vs/1′ 335-ˉ 2011 节活动障碍等。 3.6.8.2 预防措施只适用 于高危人群 ,不建议常规应用。包括非甾体类消炎药如消炎痛的应用 ,小 剂 量放射治疗等。 3.6.8.3 出现较为严重的异位骨化 ,在该骨化生 Κ稳定后可考虑手术切除。 3.6.9 骨溶解 3.6.9.1 骨溶解的发生多与关节内产生的磨损碎屑有关 ,包括骨水泥颗粒、聚乙烯颗粒 、金属颗粒等 。 3.6.9.2 可对人工膝关节置换术后患者进行定期随访 ,连续地进行 X线片检查 ,以 期早期发现问题及 时处理。 3.6.10 假体松动 3.6.10.1 根据患者的临床表现、实验室检查以及对连续 X线片进行诊断。确定假体松动后应首先区 分感染和无菌性松动。 3.6.10.2 人工膝关节术后应建立严格的随访制度 ,早 期发现问题争取早期处理。确诊假体松动后膝 关节翻修术。 3.6.i1 其他并发症 褥疮 、肺部感染、泌尿系统感染、心脏疾患、胃肠道出血、脂肪拴塞综合征、假体断裂等。根据不同情 况采取必要的预防和处理措施。 3.7 人工膝关节置换术后康复和随访 3.7.1 针对患者个体制定有效的康复计划 ,能够促进膝关节功能和生活能力的快速恢复。 3.7.2 康复治疗应从术前开始 ,向 患者介绍相关知识 ,制定恰当的目标 ,使得患者术后能够更好地配合 康复治疗。 3.7.3 术后有效镇痛是术后早期康复锻炼的重要保证 ,应给予患者及时有效的各种镇痛措施 ,包括 口 服药物、止痛泵等。术后肢体康复包括 :主动 (被动)关节活动、恢复和增强肌力等。重视对患者的心理 教育。 3.7.4 制定严格的随访制度。 、VS/'Ⅱ′ 335-— 2011 附 录 A (资 料性 附录 ) 人工髋关节置换术 X线 片拍摄及模板测Ⅱ A.1 X线片拍摄 X线片是入工髋关节术最常用的影像学检查。术前应常规拍摄带有标准化标尺的双髋关节正位片 以及患髋侧位片 ,并将股骨上段包括在内。拍摄正位片时宜将双下肢内旋 15° 至 ⒛°。对于髋关节存在 固定畸形的患者 ,可采取相应的体位或拍摄方法以获取尽可能标准的 X线片。在某些患者应需拍摄双 下肢的负重位全长片 ,以 全面了解下肢存在的畸形和肢体长度情况。对于少数患者可加拍闭孔位和髂 骨斜位片 ,以 了解髋臼后壁骨质情况。 A~2 模板测± 术前应使用厂家提供的髋关节模板 ,根据特定的骨性标志进行细致准确地测量 ,以 尽可能避免术 中 的估测。髋臼侧宜选择外形适合患者髋臼轮廓又不必过度去除软骨下骨的假体尺寸 ,同 时尽可能恢复 髋关节旋转中心。 股骨侧模板的测量根据选择不同类型的假体如近端固定生物型、远端固定生物型或骨水泥型等不 同情况而定。标准的双髋关节正位片对于准确地测量股骨假体型号、股骨颈长度和股骨距截骨量至关 重要。如果患侧髋关节存在固定畸形而影响到其在 X线片上表现时 ,可根据正常或相对正常的对侧髋 关节进行测量。若使用骨水泥型股骨假体则需预留出是够空间给一定厚度的骨水泥鞘 ,一般骨水泥鞘 的厚度为 2mm~3mm。在股骨侧位片上须进一步明确在正位片上确定的股骨假体是否能在不过度 去除骨质的情况下置人。对于骨水泥型股骨假体 ,则 同时须确定远端髓腔栓的型号和深度。总之 ,模板 测量有助于选择合适型号的人工髋关节假体 ,对股骨距截骨量进行预测 ,并可确定患侧髋关节旋转中 心、偏心距等生物力学参数 。 Ws/T 335- 2ˉ011 附 录 B (资料桂附录 ) 人工膝关节置换术 X线片拍摄及模板测Ⅱ B。 1 X线片拍凝 拍摄术前膝关节 X线片应常规包括站立位的前后位片、侧位片、髌骨切线位 X线片以及双下肢站 立位全长 X线片等。摄片时注意患者的体位应处于旋转中立位。 B。 2 模板测Ι 术煎使用厂家提供的模板对 X线片进行测童可用于估计假体的大小以及需要骨移植或使用楔形 金属垫填充的骨缺损的大小 ,同时对可能增加手术难度的解剖变异应引起重视(如镟腔的宽窄等),但应 考虑到膝关节障形、患者肥胖程度和摄片时的体位等因素对模板测量的影响。 、Vs/T335-—2011 附 录 C (资 料性附录 ) 人工膝关节置换术胫骨 、股骨假体定位 系统 C。 1 胫骨假体定位系统 胫骨假体定位系统分髓内定位和髓外定位 ,各有其优缺点 ,目 前常用髓外定位方法。手术医师应充 分了解该两种定位方法 ,根据具体情况具体分析。胫骨上端的截骨角度 日前亦有两种方式 : a) 按胫骨平台的正常内翻角度行内翻切骨 ; b) 切骨面与胫骨纵轴垂直。 日前广泛应用的为后种切骨方式 ,即胫骨上端的切骨角度在冠状面上通常要与胫骨纵轴垂直。在 矢状面上则按所使用的假体设计保持一定的后倾角度 ,必须注意将切骨导向器置于中立位 ,否则容易导 致胫骨假体内外翻。切骨的厚度应以不切除过多但又能保持一定的所使用聚乙烯衬垫厚度为标准。然 后进一步确定胫骨假体的旋转定位、内外缘的定位和假体大小 ,原则是胫骨假体尽可能多的覆盖切骨面 但又不悬出切骨面之外。 C.2 股骨假体定位系统 股骨假体定位系统亦分为髓内定位和髓外定位两种方法 ,目 前常用髓内定位方法。如果存有任何 不确定的因素如少见的股骨弓形弯曲、股骨髓腔过宽等 ,建议在使用股骨髓内定位的同时使用髓外定位 加以核实。正确选择人髓点非常重要 ,尤其当股骨髁存在破损或髁间窝较多骨质增生时 ,应反复校正以 准确定位。股骨远端切骨导向器应根据术前 X线片设计的角度与髓内定位杆连在一起 ,通 常要求切骨 面外翻 5°~7°。手术医师应注意股骨髁畸形情况 ,合理使用髓内定位杆确定股骨远端切骨导向器的正 确位置 ,不必要求切骨器完全贴服于股骨两个髁上。股骨髁远端切骨厚度根据假体设计要求确定 ,原则 上要求切骨厚度与假体厚度相同 ,假体置换后不至于改变膝关节线位置。采用不同的方法确定并验证 股骨假体旋转 ,一般要求股骨假体处于 3°外旋位 ,常用的参考对象包括股骨内外上髁连线、股骨内外后 髁连线、股骨髁前后向轴线 (Whiteside线)等 。切除股骨前髁时 ,要 求切割面与股骨干远端前方皮质相 平齐 ,并避免发生皮质切迹。股骨髁的切骨比较复杂 ,要求手术医师严格执行所选择手术器械的操作步 骤 ,并保证每个切面的平整性。注意对股骨后髁骨赘的清除。