高血压防治

null 高血压防治的基本理论与实践 湖南省高血压研究中心 高血压防治的基本理论与实践 湖南省高血压研究中心 高血压的危害高血压的危害血压水平升高冠心病发病和死亡增加脑卒中发病和死亡增加心力衰竭发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加在动脉及周围动脉的病变 如主动脉瘤我国高血压患病率为18.8％，患病人数1.6亿。 知晓率为30.2％，治疗率为24.7％， 控制率为6.1％ null世界范围内高血压患者控制率 <140/90 mm HgJNC VI Arch Intern Med 1997; 157: 2413 Joffres MR et al. Am J Hypertens 1997; 10: 1097 Colhoun HM et al. J Hypertens 1998; 16: 747 Chamontin B et al. Am J Hypertens 1998; 11: 7595. JNC VII JAMA 2003; 289: 2560ALLHAT研究中药物使用和血压控制ALLHAT研究中药物使用和血压控制Cushman et al. J Clin Hypertens. 2002;4:393-404.基线6个月1 年3 年5 年1 种药物2种3种控制% <140/90 mm Hg% 患者2000年中国心脑血管病分死因的死亡人数2000年中国心脑血管病分死因的死亡人数（2004年统计脑卒中发病率185-219/10万/年，新发约200万/年，死亡150万/年）中国脑血管死亡率分布图中国脑血管死亡率分布图null脑卒中病人null对脑卒中的影响 在西方人群 在东亚人群 对脑出血的作用略强于对脑梗塞的作用舒张压每下降5-6mmHg，脑卒中发病减少35-40%。舒张压每下降5-6mmHg，脑卒中发病减少44-50%。null对冠心病的影响高血压与冠心病事件之间呈正相关关系对冠心病的作用强度约为对脑卒中的2/3- 是连续的，不存在一个低限。 - 独立于其它危险因素的作用。 如果舒张压每下降5mmHg，可使脑卒中发病减少44%，冠心病减少27%。Studies currently in APCSCStudies currently in APCSCnull收缩压与致死及非致死缺血性卒中P for heterogeneity = 0.001澳洲亚洲+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35)+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59) nullP for heterogeneity = 0.0002澳洲亚洲Hazard ratio+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35)+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76)Mean usual SBP (mmHgl)收缩压与致死及非致死出血性卒中血压水平对亚洲人群脑卒中事件影响更大 血压水平对亚洲人群脑卒中事件影响更大 null89%97%98%舒张压 (mmHg)97%95%97%74%80%85%83%86%86%随访(月)HOT 研究中亚洲目标血压控制情况 (Target < 90mmHg) 0血压水平的定义和分类血压水平的定义和分类若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级 高血压患者临床评价高血压患者临床评价评价血压水平 排除或诊断继发性病因 评价靶器官损害及其严重程度 评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症用于危险性分层的危险因素用于危险性分层的危险因素收缩压和舒张压水平(1-3级) 男性>55岁 女性>65岁 吸烟 总胆固醇>5.72mmol/L (220mg/dl) 糖尿病 早发心血管病家族史 （发病年龄男<55岁，女<65岁）按危险分层，估计预后按危险分层，估计预后危险因素包括：高龄、吸烟、高脂血症、早发心血管家族史、腹型肥胖或肥胖、缺乏体力活动、高敏C反应蛋白增加 临床情况包括：脑血管病、心脏疾病、肾脏疾病、外周血管疾病和视网膜病变nullESC/ESH 危险分层的定义 美国Framingham：10年内心血管疾病危险 极高危 高危 中危 低危 >30% 20-30% 15-20% <15% 欧洲SCORE标准：10年内心血管死亡危险 极高危 高危 中危 低危 >8% 5-8% 4-5% <4%null SBP 130-139或 DBP 85-89mmHg SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg SBP  180 或 DBP  110mmHg 低 危 中 危 低 危 中 危 高 危 极高危 不需治疗 密切监测 BP140/90 BP<140/90 药物治疗 继续监测 SBP140-159 DBP  90-99 考虑药物治疗高正常血压III级高血压 I、II级高血压何时开始药物治疗？2003 ESC/ESH立即药物治疗 BP<140/90 继续监测 null流行病学角度流行病学数据显示血压水平与危险性之间的关系（包括降压获得的益处）与从个体化角度的相适应，人群可被分为“有危险性”和“无危险性”的假设曲线有危险性无危险性危 险 性危 险 性个体化角度血压血压问题null46210459708收缩压： 105195 105 195 105 195 105 195 105 195 胆固醇: 185 335 335 335 335 葡萄糖耐量: 0 0 + + + 吸烟: 0 0 0 + + ECG-LVH: 0 0 0 0 +326每千人8年发病可能性问题治疗目标治疗目标目标血压本应尽可能达到理想水平，现在所以放宽<140/90mmHg，仅是目前的最低要求 有糖尿病或肾病的高血压患者，其血压应< 130/80 mm Hg 老年高血压患者目标血压为150/90mmHg以下，主要是根据已有的临床试验目标值,同时考虑到老年高血压患者收缩压的控制难度相对较大及自身特点－中国高血压防治指南2005null治疗原则治疗原则控制血压至目标血压，减轻症状，保证患者的生活质量 在降压治疗的同时，要防治心、脑血管并发症的其他危险因素，如左心室肥厚、高脂血症、糖尿病、高胰岛素血症、胰岛素抵抗和肥胖等 治疗尽量简便，依据个体情况实行用药个体化，便于患者坚持长期治疗非药物治疗（改变生活方式）非药物治疗（改变生活方式）包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯，达到减少高血压以及其他心血管的发病危险 具体内容包括：减重、进食合理膳食、限盐、多吃蔬菜水果、戒烟限酒、适度运动、保持情绪稳定心态平衡 药物治疗药物治疗常用降压药物的种类： 利尿剂、β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、a-受体阻滞剂以及中药复方制剂 药物治疗原则： （1）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量 （2）使用有持续24小时作用的只需一天一次的长效制剂 （3）联合用药，2级以上高血压常需联合降压治疗 药物选择的临床参考药物选择的临床参考null单剂应用的缺点剂量偏大，增加不良反应危险性与严重程度，顺应性差，血压控制率低，减弱对靶器官的保护作用。null联用原则 疗效较单剂要增加，加强对靶器官保护 作用 降压机制不同类的药物合用可起互补或 叠加作用 虽分属不同种类，在某些降压机制上相 似则不联用（如ACEI、ARB与－B）null联用原则 不良反应，尤其是血流动力学和体液不 良作用，减少到最低程度 长效药物联用，长效和短效者勿合用 治疗简单化，降低费用null联用优点 RCT明初使用量很大，50-70%患者血压仍控 制不满意，而需联用。 高血压涉及多种发病机制，联用从不同发病机制 上干预，会加强降压效应。 一种药物可抵销另一种药物副作用。 减少彼此剂量（低于常规用量），减少副反 应的危险与严重程度。null联用优点 荟萃分析表明，联用更能逆转与保护靶器官，不 仅降低后负荷且发挥药物特异作用（如：逆转 LVH、减少蛋白尿） 提高顺应性与耐受性 简化治疗方案，便于社区医生和患者掌握，可在 大部分高血压人群推广 降低费用null单一治疗与联合治疗分析目标血压(130/85)目标血压(140/90)剂量第一种药物效应第二种药物SLIDE:*卫生部高血压防治继续医学医学教育null剂量与效应的关系SLIDE:*卫生部高血压防治继续医学医学教育null剂量与效应的关系治疗效应与副作用与剂量相关剂量BP 效应治疗效应副作用SLIDE:*卫生部高血压防治继续医学医学教育null达到目标血压的药物治疗高血压患者单剂治疗 (30%)两种药物联用 (40%)3种或3种以上 药物联用 (30%)降压药的联合应用降压药的联合应用常用组合：利尿剂+β受体阻滞剂，利尿剂+ACEI或ARB，钙拮抗剂（二氢吡啶）+β受体阻滞剂，钙拮抗剂+ACEI或ARB，钙拮抗剂+利尿剂 部分病例需要联用3至4种药 合并用药有二种方式： ⑴采取各药的按需剂量配比处方，其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量； ⑵采用固定配比复方，其优点是方便，有利于提高患者的依从性常用药物剂量范围及主要注意事项常用药物剂量范围及主要注意事项双氢克尿塞，12.5mg-25mg/次，Bid，注意监测血钾； 吲达帕胺， 1.5mg-2.5mg /次，Qd，注意监测血钾； 美托洛尔，12.5mg-50mg/次, Bid，注意心率及心功能变化； 比索洛尔， 5mg-10mg/次, Qd，注意心率及心功能变化； 拉贝洛尔（柳胺苄心定），100mg-200mg/次,Tid , 注意心率及心功能变化； 卡托普利, 25-50 mg/次, Tid, 注意有无咳嗽副反应及血钾变化； 依那普利，5mg-10mg/次, Bid，注意有无咳嗽副反应及血钾变化； 福辛普利，10mg-20mg/次，Qd，注意血钾变化； 氯沙坦，50-100 mg /次，Qd； 缬沙坦，80mg/次，Qd； 替米沙坦，40-80mg/次，Qd； 尼群地平，10-20 mg/次, Tid； 氨氯地平，5-10 mg /次，Qd； 非洛地平，5mg-10/次，Qd；英国高血压学会(BHS)建议联合应用降压药物英国高血压学会(BHS)建议联合应用降压药物青年 (如<55岁) 和非黑人老年人 (如55岁) 或黑人Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 顽固性高血压加用: 任一 -阻滞剂或安体舒通 或其它利尿剂A: ACEI 或ARB B: b –阻滞剂 C: CCB D: 噻嗪类利尿剂A (or B) A A or B C or DC or D +++CD摘自 : ‘理想控制血压:如何联合用药’ Journal of Human Hypertension (2003) 17, 81-86null理想抗高血压药物的条件 科学的理论基础及选择性的作用机理 简单的药代动力学 持续的降压效果 突出的安全性和耐受性 优于目前其他降压药物治疗 易于特殊人群的使用 降压外的其他有利作用高血压急症高血压急症是指血压明显升高伴靶器官损害(如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、脑卒中、致命性动脉出血或主动脉夹层等)，需根据情况予以静脉或口服给药积极治疗 治疗原则是：迅速降低血压、控制性降压、合理选择降压药。静脉用药多采用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等 几种常见高血压急症的处理几种常见高血压急症的处理（1）对于高血压合并急性左心衰竭、主动脉夹层、不稳定性 心绞痛和急性心肌梗死患者，血压可降至接近正常水平 （2）高血压脑病、高血压出现脑血管病(缺血性脑卒中、出血性脑卒中和一过性脑缺血、肾功能不全或肾功能衰竭、老年人和高血压病程较长者)，可使血压在原血压水平的基础上下降20％—25％或降至160／100mmHg （3）各种因素（如嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等）所致高血压危象，应快速将血压降至180／110mmHg以下 （4）待病情稳定后尽快转诊 null1. SBP>160和DBP>90mmHg 2. 三种药物联用六周无效 3. 排除继发性顽固性高血压null顽固性高血压治疗方案-B + 双氢克尿噻 + 钙拮抗剂 -B + 双氢克尿噻 + ARB -B + 双氢克尿噻 + 钙拮抗剂 + ACEI 仍无效， 袢利尿剂替代双氢克尿噻 ACEI +双氢克尿噻或 袢利尿剂 ACEI + 钙拮抗剂 +双氢克尿噻或袢利尿剂 null老年人高血压老年人用药量应为年轻人的1/2。首选双氢克尿噻、长效钙拮抗。应避免使用能引起体位性低血压的药物和影响认知能力的药物。null高血压合并LVH各种降压药，除了肼苯哒嗪和米诺地尔外，都可降低LVH。限盐、减轻体重对降低LVH都有效。null高血压合并心衰ACEI能减少心梗后心衰，可与地高辛、利尿剂合用。氨氯地平和非洛地平与ACEI，利尿剂或地高辛合用时，用于治疗高血压和心绞痛是安全的。其他钙拮抗剂属禁忌。null高血压合并肾实质性病变高血压是最常见的终末期肾病的原因之一，病人蛋白尿>1g/24小时就应该用药将血压控制到130/85mmHg或更低。延缓肾衰最重要的是将血压降到 目标水平，各种降压药都有效，大多数病人需联合用药。ACEI对 I 型糖尿病肾病、尿蛋白>1g/24小时、肾功能不全有效，但肌肝>3mg/dl时要谨慎。null高血压合并脑血管疾病 有中风或TIA病史的患者有非常高的脑 血管病事件危险性 有缺血性中风史或TIA病史的病人也有 较高的冠心病事件发生率 脑血管事件和冠心病事件复发的危险性 与血压水平有关，甚至血压最轻微的 降低，常可使心血管事件发生的绝对 危险性得以降低null不同部位的血压水平有所不同 中心动脉压与心血管事件更相关不同部位的血压水平有所不同 中心动脉压与心血管事件更相关主动脉肱动脉生理状态下 肱动脉收缩压 及脉压高于中 心动脉约 10-15mmHgnullCAFÉ: 氨氯地平更好降低中心动脉压CAFE Investigators, Circulation. 2006;113:长期治疗随访实施过程长期治疗随访实施过程继续治疗 血压控制一年以上可减少剂量增加剂量 改用另一类降压药 联合治疗改用另一类降压药 减少剂量治疗3个月后达到降压目标值治疗3个月后未达到降压目标值 有明显 副作用高血压的社区防治高血压的社区防治策略：全人群策略（一级预防） 高危人群策略（二级预防） 组织形式： 政府领导——主管部门——专业人员 组成防治网 主要工作内容 健康教育 人员 改变不良环境 高血压病人检出、治疗和随访 疾病和危险因素监测 评估防治计划 生活方式指导和健康促进 null谢谢！ Thank you very much!