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成人股骨头坏死治疗进展

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成人股骨头坏死治疗进展 齐齐哈尔医学院学报 2007年第 28卷第 3期 成人股骨头坏死治疗的进展 杨 占春 孙晓峰 金彩霞 【摘要】 成人股骨 头缺血性坏死 (ANFH)的治疗一 直是 医学界 的难点 ,随着 医学临床研 究及基础 研 究的不断深入 ,对股骨头坏死的病理过程不断取得新 的进展 ,各种治疗 方法不断的应 用与 临床 治疗 , 但 目前还没有一种方法能够取得完全满意的效果。本文针对股骨头坏死的各种治疗方法,从非手术治 疗及手术治疗两个方面,对股骨头坏死治疗的进展加以综述。 【关键词】 成年人 股骨头坏死 髋关节...
成人股骨头坏死治疗进展
齐齐哈尔医学院学报 2007年第 28卷第 3期 成人股骨头坏死治疗的进展 杨 占春 孙晓峰 金彩霞 【摘要】 成人股骨 头缺血性坏死 (ANFH)的治疗一 直是 医学界 的难点 ,随着 医学临床研 究及基础 研 究的不断深入 ,对股骨头坏死的病理过程不断取得新 的进展 ,各种治疗 方法不断的应 用与 临床 治疗 , 但 目前还没有一种方法能够取得完全满意的效果。本文针对股骨头坏死的各种治疗方法,从非手术治 疗及手术治疗两个方面,对股骨头坏死治疗的进展加以综述。 【关键词】 成年人 股骨头坏死 髋关节成形术 成人股骨头坏死(ANFH)是 由于不 同病因引起 的股骨头血运障碍导致骨细胞、骨髓造血细胞和脂 肪细胞坏死 的病理过程 。一般认为 ,ANFH 的好发 年龄为 30~50岁,往 往双 侧 发 病,如 未 加治 疗 , 70%~80 股骨头坏死的髋关节会在 X线片及临床 上有病程进展表现 。股骨头坏死的最后结局是因全 髋关节严重的骨性关节炎而需行全髋关节置换术。 其治疗方法很多,主要可以分非手术治疗和手术治 疗,虽然疗效相对比较肯定,但没有一种方法是完全 满意的。现将近些年来 ANFH外科治疗的一些发 展归纳如下。 1 非手术疗法 1.1 避免负重 包括部分不负重及完全不负重,要 求患者卧床甚至绝对卧床,仅应用于塌陷前的股骨 头坏死(Ficat工期及 Ⅱ期),单纯采取避免负重的治 疗方法效果并不理想 ,成功率低于 15 ,而对于病变 位于股骨头内侧的 A型股骨头坏死可考虑此方法, Garino[1 采用此方法治疗的 22例 A型股骨头坏死 患者中,仅有 2例发生股骨头塌陷(占9 )。因此避 免负重对于股骨头坏死的治疗只是一种辅助手段 1.2 药物治疗 应用药物治疗股骨头坏死的报道 较少,只适用于早期病例。针对脂肪代谢紊乱和血 管内凝血等病因学说,应用降脂药和抗凝药治疗激 素性股骨头坏死,为药物预防和早期治疗提供了新 的思路,他汀类降脂药为 HMG—CoA还原酶抑制 剂。研究证实洛伐他汀具有抑制糖皮质激 素诱导股 骨头坏死效用_2],Pritchet_3]观察了284例需要激素 治疗的患者,在开始大剂量使用激素的同时即服用 他汀类药物(洛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀等),经 过平均 8年的随访后 ,仅有 3例患者(1 )发生骨坏 死 ,提示他汀类药物可 以预防骨坏死 的发生。 目前 用于防治激素性股骨头坏死的抗凝药物主要有蚓激 酶、低分子右旋糖酐、阿斯匹林等。李卫哲等[4]研究 证实大剂量应用激素同时应用蚓激酶、阿斯匹林可 作者单位:哈尔滨医科大学附属第五医院骨科(大庆) 邮 编 163316 收稿日期 2006—11—20 以延缓激素性股骨头坏死进程,对预防激素性股骨 头坏死有一定作用 。 1.3 介入治疗及物理疗法 介入治疗是在 C臂监 视下将溶栓、抗凝、血管扩张药以及中成药等直接注 入旋股内、外动脉及闭孔动脉等股骨头供血动脉,或 插管灌注配合局部坏死区内注射促骨生长剂,以达 到扩张股骨头区血管,溶解脂肪栓子,疏通股骨头微 循环,改善局部血供,促进新骨生长,修复坏死股骨 头的目的。介入治疗对短期缓解疼痛症状,改善髋 关节功能 ,特别对于 Ficat工期及 Ⅱ期 的患者 ,有着 较满意的疗效,但远期疗效,有待进一步研究。物理 疗法主要通过热效应或机械应力作用于骨组织或细 胞后,引起电位变化和空化效应等,活化细胞和组 织 ,激活细胞增殖,促进组织生长,从而改善局部血 液循环[5 物理疗法包括冲击波、超短波、分米波、电 刺激等多种治疗方法。物理疗法在预防和治疗早期 股骨头缺血性坏死以及术后康复方面有着积极的作 用。其他的非手术治疗方法还包括高压氧治疗及干 细胞等。 2 手术疗法 2.1 髓芯减压 术 髓芯减压术治疗股骨头坏死 的 原理是基于多数股骨头坏死患者股骨头近端存在骨 内高压,wikes和 Visscher[6 认为骨犹如一个密闭 的腔室,骨皮质是坚固的外壳,骨内血管如同通过腔 室而又不直接开口于腔室的软管,骨髓组织通过组 织压力调节血管内的血流,骨髓组织压力增高压迫 血管壁,增加血管外周阻力,降低静脉回流,静脉回 流减低 引起骨髓组织水肿 ,由于骨是一个密闭的腔 室,组织水肿使骨髓内压力进一步增加,形成恶性循 环 ,导致骨缺血 、坏死 。髓芯减压 术是基于髓 内压增 高为病理基础设计的一种手术方式。1964年 Arlet 和 Ficat首次发现髓芯减压对股骨头缺血坏死有治 疗作用 ,此后这一 方法成为股骨头坏死最主要的治 疗方法之一,尽管其确切的疗效尚存争议,但由于该 疗法操作简单,损伤小,术后卧床时间短,即使手术 失败也不会增加 日后进一步手术治疗的复杂性,所 维普资讯 http://www.cqvip.com 以一直沿用至今 。Ficat 认为髓芯减压的 目的是降 低髓内高压以减轻疼痛,改善静脉引流,促进血管生 长,治疗早期的股骨头坏死有效率为80 。Bozic报 道了 54髋.平均 9.5年的随访结果 ,以症状改善或 无放射学恶变为成功点,各期成功率分别是 工 期 69 ( 13),ⅡA 期 43 (10/23),ⅡB期 l0 (1/10)认为该术式适用于 Ficat期 工及 ⅡA期 以股 骨头硬化为主的患者,而对 U A期以囊性变为主者 及ⅡI3期的患者,则难以防止头塌陷。从现阶段情 况看,有关髓芯减压术的减压方法 、范围准确性及减 压术后形成的骨隧道保留时间的长短,未有统一标 准,亦无足够证据表 明这种术式有助于新生血管的 再生或改善股骨头的血液循环的作用 ,准确 评价这 种治疗的利弊尚无完整实验资料和临床对比研究及 组织病理学观察。 2.2 血管束植入术 实验研究发现 ,小动脉 和静脉 之间,存在着众多血管吻合通道,这些血管吻合通道 在动脉一 毛细血管一静 脉正常循环途 径未被 阻断 时,基本处于关闭状态。向骨内植入血管束时,血管 束的游离端被结扎,正常血液循环通路中断,原先关 闭或者起作用较小的动静脉之间的吻合通道开放 , 使动静脉之间仍保持 良好的循环状态,保证了植入 血管早期不发生栓塞 ,为植入血管的出芽新生并 与 骨内血管吻合沟通准备了良好的条件。血管束植入 术的基本原理有三 :1)植入 的血管能形成新 生的血 管网,重建骨的血循 ,为成骨活动提供营养;2)植入 的血管为新生的骨组织提供必不可少的细胞成分; 3)血管束周围的结缔组织带进部分胶原纤维,参与 成骨活动。血管植入术的基本方法是暴露缺血坏死 的骨后 ,在缺血坏死的骨段上钻一骨洞贯穿骨段 ,或 达骨段软骨面基部 ,在手术野附近制备有足够长度 的血管束,将血管束引入洞内并予以固定避免滑出 脱落,囤定后的血管束应无扭转、受压,外观血管束 的动脉有明显搏动。对不同病程和不同部位的患 者,除上述基本处理外,再视具体情况进行其他的骨 科处理。何伟等__8 对血管束植入治疗股骨头坏死的 方法进行了改良,在骨段上采用钻 V形隧道,将单束 血管植入改为多束血管植入,目的是加快恢复和丰 富骨的血供,加速坏死股骨头的修复,经对手术患者 的远期随访(平均 7.4年),优良率达 88.1 ,其中绝 大部分为 Ⅲ期和Ⅳ期患者。范丽娟等_9 采用多隧 道、多组血管束植入的方法,对中、晚期股骨头缺血 性坏死患者进行治疗 ,配合股骨颈用螺钉固定 、用髂 骨进行股骨头重塑等处理,获得了优 良率为 79.5 的效果。目前,学术界对移植后 的血管是否能再生 以及对成骨的作用尚有争议 。从现有的实验和应用 Journal of Qiqihar Medical College,2007,Vo1.28,No.3 资料看 ,该方法的进一步探讨 。 2.3 带血管蒂的骨瓣移植术 骨瓣移植术的适应 症为,ANFH 的 Ⅱ、Ⅲ期患者 ,股骨头为轻至中度塌 陷,但关节间隙无狭窄者。股骨头发生缺血性坏死 后 ,可在坏死区周围的反应性新生骨层形成 3~4 cm 宽的致密的骨质,X线片表现为软骨下硬化线,这层 骨质将骨髓空隙封闭,使新生血管难以长人,成为阻 碍修复的板障,只有打开或清除这一板障才有可能 使股骨头重新获得血运。带血管蒂的骨瓣移植术分 3类:1)带血管蒂髂骨瓣移植术:髂骨为松质骨,较皮 质骨更易与受体骨融合,从而发挥其对股骨头的骨 修复及血运重建的作用。2)带血管蒂大转子骨瓣移 植术:大转子主要为松质骨,骨质与股骨头相近,血 供丰富,为肌蒂和血管双重血供的骨瓣,手术时操作 简便,损伤小,易于掌握。3)吻合血管的腓骨瓣移植 术:吻合血管的腓骨瓣移植术治疗基于以下理论:手 术的同时实行了减压,可中断缺血和骨内高压的恶 性循环;去除阻碍股骨头再血管化的坏死骨 ;以新鲜 松质骨充填缺损 ,起到骨诱导作用 ;填人有活力的皮 质骨柱,以支撑软骨下骨面和加速再血管化进程 ,同 时术后一段时间内限制负重以保护正在愈合的结 构。从实验结论看出,时期越早效果越明显,但该手 术较为复杂并有血管吻合失败的危险,虽然以上带 血管蒂骨瓣移植治疗效果基本满意,但究竟采取何 种术式要根据具体病损部位及术者自身经验而定。 2.4 截骨术 当ANFH患者的骨坏死速度超过其 修复速度,股骨头的力学性能明显下降,难以承受正 常的载荷,如果坏死位于负重区,那么股骨头很容易 发生塌陷,截骨术的原理就是通过截骨改变股骨头 的负重力线,将坏死区从负重区旋转到非负重区,使 有活力的骨处于负重区,从而为自身修复提供一个 良好的环境。截骨的方式有经转子间旋转截骨和角 度截骨等 S@okal_1。。经研究证实,应用经转子间向前 旋转截骨术治疗 ANFH,其中 FicatⅡ、III、IV期优 良 率分别为 89 、73 、70 9/6。作者比较了未坏死区占 关节面<1/3者与>1/3者的术后结果,发现有显著 差异,认为该手术对坏死范围小于 2/3的早期病变 能有效的防止后期塌陷_1 Seheider比较分析了各 种截骨法治疗股骨头坏死结果 ,发现旋转截 骨并发 症发生率最高(55 ),而屈曲截骨结果要优于旋转 截骨。但是截骨术的技术要求高,且进一步破坏了 股骨头的血运,使坏死区的修复更加困难,如截骨失 败,还会给以后的髋关节成形术增加困难,其长期疗 效尚需进一步观察,所以,选择此手术应当慎重。 2.5 髋关节成形术 股骨头坏死病变达到无法逆 转的阶段,即股骨头发生塌陷或发生继发性髋关节 维普资讯 http://www.cqvip.com 齐齐哈尔医学院学报 2007年第 28卷第 3期 高等院校教学质量问题的成因与对策 史孝志 · 高 教 研 究 · 【摘要】 世纪之交,我国高等教育的发展开始进入“大众化”阶段。在这个过程中,高等教育发展速 度惊人。在千万学子皆大欢喜地跨过高校的“门坎”以后,教育教学质量问题开始浮出水面,成为牵动人 心的热点问题。本文围绕高等教育的现状,分析 了目前高等教育教学质量存在问题的成因,并提出相应 对策。 【关键 词】 高校扩招 教学质量 成 因 对策 步人 21世纪以来,我国的高等教育面临前所未 有的发展机遇和更加严峻的挑战。科学技术 的迅猛 作者单位:哈尔滨师范大学在读硕士研究生,现在齐齐哈尔医学院 邮 编 150025 收稿 日期 2006—12—29 发展及科学技术与人文科学的相互渗透和融合,信 息时代及知识经济时代的到来和社会信息化以及加 入 WTO后东西方的交流和融合,都对我国的高等 教育产生了深刻的影响。在高等教育实现由“精英 退行性变 时,为关节成形术 的指征。关节成形术包 括半关节成形术和全关节成形术 。半关节成形术 有 3种类型:表面置换、单极和双极假体置换,适用于髋 臼尚未受累的病例。后 2种由于临床效果不佳,翻 修率高而且会给全关节成形术增加困难而被大多数 学者放弃。股骨头表面置换术是髋关节置换前身和 初期的一种设计,通过特殊的假体,置换股骨头颈近 端一少部分,仅去除坏死的软骨,保留大部分股骨头 和股骨颈骨质 。该 手术具有技术操作简单 、股 骨头 骨质切除少 、不需要截骨、软组织损伤小和术后可早 期活动等优点。即使手术效果欠佳 日后行人工关节 置换仍和初次手术一样简单,一旦失败也不会影响 以后的全髋关节置换手术l_】引。全髋关节置换对于晚 期股骨头坏死患者,髋关节出现严重的骨性关节炎, 全髋关节置换已被公认是缓解疼痛和改善功能方面 十分有效的方法,但目前存在的争论焦点是一些作 者认为股骨头坏死关节置换的远期效果比骨性关节 病差 ,而另外一些则认为两者之间没有太大 的差别。 最近 Orgtiguera等对两者进行了比较,平均随访 17.8年 ,结果显示 ,5O岁以上年龄组两者之间没有 明显差别 ,5O岁以下年龄组股骨头坏死患者的机械 失败率明显高于骨性关节炎。骨坏死对人工关节远 期结果的影响仍不清楚,现在认为引起股骨头坏死 的伴随因素可以影响假体的寿命。总之假体的寿命 直接影响终末期股骨头坏死患者的预后及生活质 量,尽管近年来人工关节的临床和基础研究都取得 了很进展,但仍有许多问题需要解决。 总而言之,股骨头坏死的治疗方法很多,但很难 肯定目前的哪一种治疗方法确实有效,适合于所有 情况的股骨头缺血性坏死的治疗。目前大家比较一 致的意见是根据不同坏死类型、不同年龄、不同的职 业要求及不 同的经济条件 ,选择不同的治疗方法 。 参 考 文 献 E1] Garino Je,Steinberg ME.Total hip arthroplasty inpatient with avascular necrosis of the femoral head[J].Clin orthop,1997, 334(2):108— 115 [2] Cui Q,Wang GJ,et a1.The otto aufranc award.Lovastatin pre— vents steroid induced adipogenesis and 0sten0necr0sis[J],Clin Orthop,1997,344(1):8— 19 [3] Pritchett jw.Statin therapy decreases the risk of osteonecrosis inpatiens receiving steroids[J].Clin Orthop,2001,386(3):173 — 178 [4] 李卫哲,李景南,张新,等.抗凝药物预防激素所致股骨头坏死 EJ].吉林大学学报(医学版),2003,29(4):475—476 []-53 Ogden JA,Alvarez RG,et a1.Shock wave the rapy in musculo— skeletal disorders[J].Clin Orthop。2001,357(I):22~40 [6] Wikes CH,Visscher M&Some physiological aspects of bone marrow pressure[J].J Bone Joint Surg(Am),1975,57(】): 49— 57 E7] Ficat RP.Idiopathic bonenecrosis of the femoral head:Early diagnosis and treatment[J].JBone Joint Surg(Br),1985,67 (I):3—9 [8] 何伟,袁浩,李雄,等.多条血管束植入治疗成人股骨头坏死的 远期疗效观察[J].骨与关节损伤杂志,2000,15(4):261—262 [9] 范丽娟,苏奇,余焕群.多组血管束植入股骨头修整与再造治 疗中晚期股骨头缺血性坏死[J].骨与关节损伤杂志,2003,18 (9):596—597 [10] Sujioka Y,Hotokebuchi T,Tsutsui H.Transtrochanteric ante— rior rotational osteotomy for idiopathic and steroid induced necrosis of the femoral head Judication and long— term results [J].ClinOrthop,1992,277:111—120 E11] Scheider W,Aigner N,et a1.Lntertrochanteric osteotomy for vascular rnecrosiS of the femoral head of the femur.Survival probability of two different methods[J].BoneJointSurg(Br), 2002,84:817— 825 [12] Beaule PE,Le Duff M,Amstutz HC.Hemiresurfacing arthro— plasty of hips treated with flexion osteotomy for femoral head necrosisEJ].JBoneJoint Surg Br,2003,85:969—974 维普资讯 http://www.cqvip.com
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