成人股骨头坏死治疗进展
齐齐哈尔医学院学报 2007年第 28卷第 3期
成人股骨头坏死治疗的进展
杨 占春 孙晓峰 金彩霞
【摘要】 成人股骨 头缺血性坏死 (ANFH)的治疗一 直是 医学界 的难点 ,随着 医学临床研 究及基础
研 究的不断深入 ,对股骨头坏死的病理过程不断取得新 的进展 ,各种治疗 方法不断的应 用与 临床 治疗 ,
但 目前还没有一种方法能够取得完全满意的效果。本文针对股骨头坏死的各种治疗方法,从非手术治
疗及手术治疗两个方面,对股骨头坏死治疗的进展加以综述。
【关键词】 成年人 股骨头坏死 髋关节...
齐齐哈尔医学院学报 2007年第 28卷第 3期
成人股骨头坏死治疗的进展
杨 占春 孙晓峰 金彩霞
【摘要】 成人股骨 头缺血性坏死 (ANFH)的治疗一 直是 医学界 的难点 ,随着 医学临床研 究及基础
研 究的不断深入 ,对股骨头坏死的病理过程不断取得新 的进展 ,各种治疗 方法不断的应 用与 临床 治疗 ,
但 目前还没有一种方法能够取得完全满意的效果。本文针对股骨头坏死的各种治疗方法,从非手术治
疗及手术治疗两个方面,对股骨头坏死治疗的进展加以综述。
【关键词】 成年人 股骨头坏死 髋关节成形术
成人股骨头坏死(ANFH)是 由于不 同病因引起
的股骨头血运障碍导致骨细胞、骨髓造血细胞和脂
肪细胞坏死 的病理过程 。一般认为 ,ANFH 的好发
年龄为 30~50岁,往 往双 侧 发 病,如 未 加治 疗 ,
70%~80 股骨头坏死的髋关节会在 X线片及临床
上有病程进展表现 。股骨头坏死的最后结局是因全
髋关节严重的骨性关节炎而需行全髋关节置换术。
其治疗方法很多,主要可以分非手术治疗和手术治
疗,虽然疗效相对比较肯定,但没有一种方法是完全
满意的。现将近些年来 ANFH外科治疗的一些发
展归纳如下。
1 非手术疗法
1.1 避免负重 包括部分不负重及完全不负重,要
求患者卧床甚至绝对卧床,仅应用于塌陷前的股骨
头坏死(Ficat工期及 Ⅱ期),单纯采取避免负重的治
疗方法效果并不理想 ,成功率低于 15 ,而对于病变
位于股骨头内侧的 A型股骨头坏死可考虑此方法,
Garino[1 采用此方法治疗的 22例 A型股骨头坏死
患者中,仅有 2例发生股骨头塌陷(占9 )。因此避
免负重对于股骨头坏死的治疗只是一种辅助手段
1.2 药物治疗 应用药物治疗股骨头坏死的报道
较少,只适用于早期病例。针对脂肪代谢紊乱和血
管内凝血等病因学说,应用降脂药和抗凝药治疗激
素性股骨头坏死,为药物预防和早期治疗提供了新
的思路,他汀类降脂药为 HMG—CoA还原酶抑制
剂。研究证实洛伐他汀具有抑制糖皮质激 素诱导股
骨头坏死效用_2],Pritchet_3]观察了284例需要激素
治疗的患者,在开始大剂量使用激素的同时即服用
他汀类药物(洛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀等),经
过平均 8年的随访后 ,仅有 3例患者(1 )发生骨坏
死 ,提示他汀类药物可 以预防骨坏死 的发生。 目前
用于防治激素性股骨头坏死的抗凝药物主要有蚓激
酶、低分子右旋糖酐、阿斯匹林等。李卫哲等[4]研究
证实大剂量应用激素同时应用蚓激酶、阿斯匹林可
作者单位:哈尔滨医科大学附属第五医院骨科(大庆)
邮 编 163316 收稿日期 2006—11—20
以延缓激素性股骨头坏死进程,对预防激素性股骨
头坏死有一定作用 。
1.3 介入治疗及物理疗法 介入治疗是在 C臂监
视下将溶栓、抗凝、血管扩张药以及中成药等直接注
入旋股内、外动脉及闭孔动脉等股骨头供血动脉,或
插管灌注配合局部坏死区内注射促骨生长剂,以达
到扩张股骨头区血管,溶解脂肪栓子,疏通股骨头微
循环,改善局部血供,促进新骨生长,修复坏死股骨
头的目的。介入治疗对短期缓解疼痛症状,改善髋
关节功能 ,特别对于 Ficat工期及 Ⅱ期 的患者 ,有着
较满意的疗效,但远期疗效,有待进一步研究。物理
疗法主要通过热效应或机械应力作用于骨组织或细
胞后,引起电位变化和空化效应等,活化细胞和组
织 ,激活细胞增殖,促进组织生长,从而改善局部血
液循环[5 物理疗法包括冲击波、超短波、分米波、电
刺激等多种治疗方法。物理疗法在预防和治疗早期
股骨头缺血性坏死以及术后康复方面有着积极的作
用。其他的非手术治疗方法还包括高压氧治疗及干
细胞等。
2 手术疗法
2.1 髓芯减压 术 髓芯减压术治疗股骨头坏死 的
原理是基于多数股骨头坏死患者股骨头近端存在骨
内高压,wikes和 Visscher[6 认为骨犹如一个密闭
的腔室,骨皮质是坚固的外壳,骨内血管如同通过腔
室而又不直接开口于腔室的软管,骨髓组织通过组
织压力调节血管内的血流,骨髓组织压力增高压迫
血管壁,增加血管外周阻力,降低静脉回流,静脉回
流减低 引起骨髓组织水肿 ,由于骨是一个密闭的腔
室,组织水肿使骨髓内压力进一步增加,形成恶性循
环 ,导致骨缺血 、坏死 。髓芯减压 术是基于髓 内压增
高为病理基础设计的一种手术方式。1964年 Arlet
和 Ficat首次发现髓芯减压对股骨头缺血坏死有治
疗作用 ,此后这一 方法成为股骨头坏死最主要的治
疗方法之一,尽管其确切的疗效尚存争议,但由于该
疗法操作简单,损伤小,术后卧床时间短,即使手术
失败也不会增加 日后进一步手术治疗的复杂性,所
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以一直沿用至今 。Ficat 认为髓芯减压的 目的是降
低髓内高压以减轻疼痛,改善静脉引流,促进血管生
长,治疗早期的股骨头坏死有效率为80 。Bozic报
道了 54髋.平均 9.5年的随访结果 ,以症状改善或
无放射学恶变为成功
点,各期成功率分别是 工
期 69 ( 13),ⅡA 期 43 (10/23),ⅡB期 l0
(1/10)认为该术式适用于 Ficat期 工及 ⅡA期 以股
骨头硬化为主的患者,而对 U A期以囊性变为主者
及ⅡI3期的患者,则难以防止头塌陷。从现阶段情
况看,有关髓芯减压术的减压方法 、范围准确性及减
压术后形成的骨隧道保留时间的长短,未有统一标
准,亦无足够证据表 明这种术式有助于新生血管的
再生或改善股骨头的血液循环的作用 ,准确 评价这
种治疗的利弊尚无完整实验资料和临床对比研究及
组织病理学观察。
2.2 血管束植入术 实验研究发现 ,小动脉 和静脉
之间,存在着众多血管吻合通道,这些血管吻合通道
在动脉一 毛细血管一静 脉正常循环途 径未被 阻断
时,基本处于关闭状态。向骨内植入血管束时,血管
束的游离端被结扎,正常血液循环通路中断,原先关
闭或者起作用较小的动静脉之间的吻合通道开放 ,
使动静脉之间仍保持 良好的循环状态,保证了植入
血管早期不发生栓塞 ,为植入血管的出芽新生并 与
骨内血管吻合沟通准备了良好的条件。血管束植入
术的基本原理有三 :1)植入 的血管能形成新 生的血
管网,重建骨的血循 ,为成骨活动提供营养;2)植入
的血管为新生的骨组织提供必不可少的细胞成分;
3)血管束周围的结缔组织带进部分胶原纤维,参与
成骨活动。血管植入术的基本方法是暴露缺血坏死
的骨后 ,在缺血坏死的骨段上钻一骨洞贯穿骨段 ,或
达骨段软骨面基部 ,在手术野附近制备有足够长度
的血管束,将血管束引入洞内并予以固定避免滑出
脱落,囤定后的血管束应无扭转、受压,外观血管束
的动脉有明显搏动。对不同病程和不同部位的患
者,除上述基本处理外,再视具体情况进行其他的骨
科处理。何伟等__8 对血管束植入治疗股骨头坏死的
方法进行了改良,在骨段上采用钻 V形隧道,将单束
血管植入改为多束血管植入,目的是加快恢复和丰
富骨的血供,加速坏死股骨头的修复,经对手术患者
的远期随访(平均 7.4年),优良率达 88.1 ,其中绝
大部分为 Ⅲ期和Ⅳ期患者。范丽娟等_9 采用多隧
道、多组血管束植入的方法,对中、晚期股骨头缺血
性坏死患者进行治疗 ,配合股骨颈用螺钉固定 、用髂
骨进行股骨头重塑等处理,获得了优 良率为 79.5
的效果。目前,学术界对移植后 的血管是否能再生
以及对成骨的作用尚有争议 。从现有的实验和应用
Journal of Qiqihar Medical College,2007,Vo1.28,No.3
资料看 ,该方法的进一步探讨 。
2.3 带血管蒂的骨瓣移植术 骨瓣移植术的适应
症为,ANFH 的 Ⅱ、Ⅲ期患者 ,股骨头为轻至中度塌
陷,但关节间隙无狭窄者。股骨头发生缺血性坏死
后 ,可在坏死区周围的反应性新生骨层形成 3~4 cm
宽的致密的骨质,X线片表现为软骨下硬化线,这层
骨质将骨髓空隙封闭,使新生血管难以长人,成为阻
碍修复的板障,只有打开或清除这一板障才有可能
使股骨头重新获得血运。带血管蒂的骨瓣移植术分
3类:1)带血管蒂髂骨瓣移植术:髂骨为松质骨,较皮
质骨更易与受体骨融合,从而发挥其对股骨头的骨
修复及血运重建的作用。2)带血管蒂大转子骨瓣移
植术:大转子主要为松质骨,骨质与股骨头相近,血
供丰富,为肌蒂和血管双重血供的骨瓣,手术时操作
简便,损伤小,易于掌握。3)吻合血管的腓骨瓣移植
术:吻合血管的腓骨瓣移植术治疗基于以下理论:手
术的同时实行了减压,可中断缺血和骨内高压的恶
性循环;去除阻碍股骨头再血管化的坏死骨 ;以新鲜
松质骨充填缺损 ,起到骨诱导作用 ;填人有活力的皮
质骨柱,以支撑软骨下骨面和加速再血管化进程 ,同
时术后一段时间内限制负重以保护正在愈合的结
构。从实验结论看出,时期越早效果越明显,但该手
术较为复杂并有血管吻合失败的危险,虽然以上带
血管蒂骨瓣移植治疗效果基本满意,但究竟采取何
种术式要根据具体病损部位及术者自身经验而定。
2.4 截骨术 当ANFH患者的骨坏死速度超过其
修复速度,股骨头的力学性能明显下降,难以承受正
常的载荷,如果坏死位于负重区,那么股骨头很容易
发生塌陷,截骨术的原理就是通过截骨改变股骨头
的负重力线,将坏死区从负重区旋转到非负重区,使
有活力的骨处于负重区,从而为自身修复提供一个
良好的环境。截骨的方式有经转子间旋转截骨和角
度截骨等 S@okal_1。。经研究证实,应用经转子间向前
旋转截骨术治疗 ANFH,其中 FicatⅡ、III、IV期优 良
率分别为 89 、73 、70 9/6。作者比较了未坏死区占
关节面<1/3者与>1/3者的术后结果,发现有显著
差异,认为该手术对坏死范围小于 2/3的早期病变
能有效的防止后期塌陷_1 Seheider比较分析了各
种截骨法治疗股骨头坏死结果 ,发现旋转截 骨并发
症发生率最高(55 ),而屈曲截骨结果要优于旋转
截骨。但是截骨术的技术要求高,且进一步破坏了
股骨头的血运,使坏死区的修复更加困难,如截骨失
败,还会给以后的髋关节成形术增加困难,其长期疗
效尚需进一步观察,所以,选择此手术应当慎重。
2.5 髋关节成形术 股骨头坏死病变达到无法逆
转的阶段,即股骨头发生塌陷或发生继发性髋关节
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齐齐哈尔医学院学报 2007年第 28卷第 3期
高等院校教学质量问题的成因与对策
史孝志
· 高 教 研 究 ·
【摘要】 世纪之交,我国高等教育的发展开始进入“大众化”阶段。在这个过程中,高等教育发展速
度惊人。在千万学子皆大欢喜地跨过高校的“门坎”以后,教育教学质量问题开始浮出水面,成为牵动人
心的热点问题。本文围绕高等教育的现状,分析 了目前高等教育教学质量存在问题的成因,并提出相应
对策。
【关键 词】 高校扩招 教学质量 成 因 对策
步人 21世纪以来,我国的高等教育面临前所未
有的发展机遇和更加严峻的挑战。科学技术 的迅猛
作者单位:哈尔滨师范大学在读硕士研究生,现在齐齐哈尔医学院
邮 编 150025 收稿 日期 2006—12—29
发展及科学技术与人文科学的相互渗透和融合,信
息时代及知识经济时代的到来和社会信息化以及加
入 WTO后东西方的交流和融合,都对我国的高等
教育产生了深刻的影响。在高等教育实现由“精英
退行性变 时,为关节成形术 的指征。关节成形术包
括半关节成形术和全关节成形术 。半关节成形术 有
3种类型:表面置换、单极和双极假体置换,适用于髋
臼尚未受累的病例。后 2种由于临床效果不佳,翻
修率高而且会给全关节成形术增加困难而被大多数
学者放弃。股骨头表面置换术是髋关节置换前身和
初期的一种设计,通过特殊的假体,置换股骨头颈近
端一少部分,仅去除坏死的软骨,保留大部分股骨头
和股骨颈骨质 。该 手术具有技术操作简单 、股 骨头
骨质切除少 、不需要截骨、软组织损伤小和术后可早
期活动等优点。即使手术效果欠佳 日后行人工关节
置换仍和初次手术一样简单,一旦失败也不会影响
以后的全髋关节置换手术l_】引。全髋关节置换对于晚
期股骨头坏死患者,髋关节出现严重的骨性关节炎,
全髋关节置换已被公认是缓解疼痛和改善功能方面
十分有效的方法,但目前存在的争论焦点是一些作
者认为股骨头坏死关节置换的远期效果比骨性关节
病差 ,而另外一些则认为两者之间没有太大 的差别。
最近 Orgtiguera等对两者进行了比较,平均随访
17.8年 ,结果显示 ,5O岁以上年龄组两者之间没有
明显差别 ,5O岁以下年龄组股骨头坏死患者的机械
失败率明显高于骨性关节炎。骨坏死对人工关节远
期结果的影响仍不清楚,现在认为引起股骨头坏死
的伴随因素可以影响假体的寿命。总之假体的寿命
直接影响终末期股骨头坏死患者的预后及生活质
量,尽管近年来人工关节的临床和基础研究都取得
了很进展,但仍有许多问题需要解决。
总而言之,股骨头坏死的治疗方法很多,但很难
肯定目前的哪一种治疗方法确实有效,适合于所有
情况的股骨头缺血性坏死的治疗。目前大家比较一
致的意见是根据不同坏死类型、不同年龄、不同的职
业要求及不 同的经济条件 ,选择不同的治疗方法 。
参 考 文 献
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