降压药种类的临床选择-马晓丹

降压药种类的临床选择浅谈三例高血压的用药咨询马晓丹知识内容一、临床常见降压药物的分类二、降压药种类的临床选择三、高血压患者合并糖尿病时应如何控制血压四、高血压患者合并冠心病时如何选择降压药1999年WHO及ISH关于成年人高血压的诊断类别SBP(mmHg)DBP(mmHg)理想血压<120<80正常<130<85正常高值130—13985—891级高血压（轻度）亚组：临界高血压140—159140—14990—9990—942级高血压（中度）160—179100—1093级高血压（重度）>180>110单纯收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压>140140—149<90<90高血压与哪些因素有关血压的形成及调节血压=心输出量×总外周阻力心率、心肌血管的长度、半径收缩力等血液粘滞度血压调节：神经和体液两大系统调节神经调节：交感神经系统中枢→神经节→末梢递质→突触后→血管平滑肌释放膜受体可乐定美加明利血平β普萘洛尔井屈嗪α-甲基多巴胍乙啶α1哌唑嗪硝普纳α1β拉贝洛尔硝苯地平体液调节：肾素—血管紧张素—醛固酮系统ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素‖受体拮抗剂降压药物选择的主要药物降压疗效药物的器官保护作用药物的心血管事件预防作用理想降压药物强效降压有效保护靶器官有效预防心血管事件抗高血压药物临床分类抗高血压药物CCB利尿剂β受体阻滞剂ARBACEI常用降压药种类的临床选择分类适应症CCB（二氢吡啶类钙离子拮抗剂）CCB(非二氢吡啶类钙离子拮抗剂)ACEIARB噻嗪类利尿剂袢利尿剂利尿剂（醛固酮拮抗剂）β受体拮抗剂а受体拮抗剂老年高血压、周围血管病、单纯收缩期高血压、稳定型心绞痛、动脉粥样硬化心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速心衰、冠心病、左心室肥厚、左心室功能不全、颈动脉粥样硬化、糖尿病肾病心房颤动预防、ACEI引起的咳嗽、其余同ACEI心衰、老年高压、高龄老年高压、单纯收缩期高压肾功不全、心衰心力衰竭、心肌梗死后心绞痛、心肌梗死后、快速心律失常、慢性心衰前列腺增生、高血脂我院常见的降压药物类别常见药CCB氨氯地平、硝苯地平、非洛地平缓释、尼群地平、地尔硫卓ACEI卡托普利、福辛普利、雷米普利ARB缬沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、氯沙坦钾β受体阻滞剂比索洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔利尿剂氢氯噻嗪、吲哒帕胺；呋塞米；阿米洛利、氨苯喋啶；螺内酯α受体阻滞剂特拉唑嗪中枢作用药物利血平、可乐定肾素抑制剂阿利吉伦直接血管扩张药米诺地尔、肼屈嗪常用降压药的适应症+:适用－:不适用~：缺乏证据或不适用#：对伴心梗死病史者可用长效CCB控制高血压*：袢利尿剂**：螺内酯适应症CCBACEIARBDβ～BK左室肥厚+++±－肾功不全±+++－颈动脉增厚+±±－－心绞痛+－－－+心肌梗死后－#+*－+**+心衰－++++慢性脑血管病++++±糖尿病±++±－房颤预防－－+－+蛋白尿/微蛋白尿－++－－老年人++++－血脂异常±++～～抗高血压药的应用原则一、根据病情选用药物非药物治疗轻度高血压病人血压上升不高且未稳定者，可先控制体重、低盐、低脂饮食、适当运动等。药物治疗轻度高血压可选用利尿剂（氢氯噻嗪），中度高血压，可以在上述基础上加用或单用β受体阻断药、钙拮抗剂（硝苯地平）及ACEI(卡托普利)等。重度高血压病人，在上述基础上，改用或加用作用较强的胍乙啶、米诺地尔等。高血压危象及高血压脑病，宜用硝普纳、二氮嗪。非药物治疗措施合理膳食减轻体重限制钠盐每人每日＜6g减少脂肪占总热量的30%增加蔬菜、水果和鲜奶控制饮酒每日酒精量＜20g适当运动戒烟限酒心理平衡抗高血压药的应用原则二、联合用药为了提高疗效，减少不良反应联合用药的原则：不宜将同类药物联合应用抗高血压药的应用原则三、根据合并症选用药物高血压合并心衰、心脏扩大者，宜选用氢氯噻嗪、硝苯地平、ACEI等，不宜用β受体阻断药和胍乙啶高血压合并肾功能不全宜选用卡托普利、硝苯地平、甲基多巴，高血压合并糖尿病、痛风者不宜用氢氯噻嗪高血压合并支气管哮喘、慢阻肺不宜用β受体阻断药抗高血压药的应用原则四、注意剂量个体化不同病人或同一病人在不同病程时期对药物反应性不同，所需剂量也不同，应注意调整。按照“最好疗效，最小不良反应”的原则咨询1患者李女士，心肌梗死支架术后，近来血压高，医生处方倍他乐克（酒石酸美托洛尔）降压治疗，咨询服用这种降压药物是否合适？问题解答1心肌梗死患者同时伴有高血压可以考虑选用血管紧张素转换酶抑制剂类药物或者β受体拮抗剂，这两类药物对冠心病患者均有益处。使用β受体拮抗剂后，心率不低于50次/分。咨询2患者王女士，58岁，高血压10年，最近诊断糖尿病，医生让血压控制目标为130/80mmHg，而且在氨氯地平的基础上又新增了坎地沙坦酯片，咨询这样用药是否合理？问题解答2该患者高血压合并糖尿病，目前的血压控制目标为130/80mmHg,合并糖尿病后首选ACEI或ARB，患者用坎地沙坦酯片也很合理。血压达标的同时也要注意生活方式的干预。咨询3冠心病患者，已经置入冠脉支架一枚，一直有高血压，医生处方美托洛尔缓释片，现在血压控制不好，收缩压总在150mmHg以上，咨询还能服用什么降压药物？问题解答3高血压合并冠心病患者，若无禁忌首选β受体拮抗剂，既可以控制血压，又可以改善心绞痛症状。如果血压控制不好，可以合用二氢吡啶类钙拮抗剂，如氨氯地平，或长效非二氢吡啶类（如地尔硫卓）及长效ACEI，最好能将血压控制在130/80mmHg以内。同时患者一定要注意生活方式的调整，戒烟、限酒、规律的有氧运动等。问题回顾高血压患者合并糖尿病时首选哪类降压药?