社区常见抑郁的识别与处理

社区常见抑郁的识别与处理——北大六院甘一方基本概念 ——症状；综合征（抑郁状态）（抑郁障碍）常见：可见多种疾病中；可构成独立的疾病；可共病； 抑郁：负性的情感增强；情感低落；兴趣缺乏、乐趣丧失；精力不足或过度疲劳；（至少之一）（常伴焦虑：过分担心发生自身安全和其他不良后果的心境；常伴植物神经功能紊乱、疑病观念等）；常见抑郁 抑郁症（单、复发、双相情感障碍抑郁相）； 器质性（中枢神经系统、躯体疾病所致）； 精神活性物质所致抑郁； 药物所致抑郁； 恶劣心境； 神经症：焦虑症、强迫症伴发抑郁； 心因性（反应）抑郁； 其他精神疾病——分裂症后抑郁等；常伴焦虑 惊恐障碍（急性焦虑发作）； 广泛性焦虑障碍（慢性焦虑）； ——混合性焦虑和抑郁障碍； ——躯体慢病：焦虑综合症； 病例1：女、57岁、已婚、退休工人07年12月20日门诊平时生活顺利，07年8月丈夫突发心脏病住院，病人陪护照顾较劳累，10月初渐出现失眠，曾有几天整夜不睡，后主要是早醒，并说心情越来越不好，看什么都没意思；平时见弟弟来有说有笑，现在见后不爱讲话，只闷闷不乐坐着，有时又坐立不安；不仅如此，病人不愿出门，不愿见人，过去很勤快，现在总想躺着，什么活都懒得干，问哪不舒服，说浑身没劲，特别累；病人还说自己什么都不会干，成废人了，觉对不起家人，不如死了；此外，病人吃饭没胃口，食欲明显下降，有时整天不吃东西，一个月内体重下降10余斤；早上特别不好，------；家族史：无；个人史：性格开朗，好动感情；50岁闭经，无烟酒嗜好；既往史：患高血压6-7年，最高150/90，断续服降压药，近日血压正常；药敏史：无。躯体及神经系统检查（—）；血压正常；ECG：正常。精神检查——接触特别被动，话少，速慢，声音低，反复耐心询问，“心情不好”，“没意思”，“什么都不会干，成废人，不如死了”，“没什么说的了”------；有时长叹，有时欲哭，有时发呆；不认为有必要治疗，“没用”。—————症状?—————初步诊断？抑郁症——抑郁发作 核心症状：情绪低落：“心情不好”；兴趣缺乏、乐趣丧失：“没意思”、“高兴不起来”；精力不足或过度疲劳； 心理症状群：三无：无助、无用、无望（绝）；三自：自责、自罪、自杀（10-15%）（扩大自杀）；焦虑；精神病性症状：记忆力、注意力下降：迟滞或激越： 躯体（生物）症状群：睡眠障碍（特别早醒）、食欲减退（70%）和体重下降（一月下降5%）；性欲减退；抑郁心境晨重夕轻；（非特异躯体症状——头痛、全身痛，全身不适，胃肠紊乱，心慌气短、胸痛，尿频等；）问诊要点 核心症状群： 心情好吗？；过去感兴趣的事还愿意做吗？做事时觉得高兴吗？特别容易累吗？； 伴随症状群： 脑子反应慢吗？“三无”与“三自”等症状； 生物症状群： 食欲性欲下降——体重变化； 睡眠障碍——早醒为特征； 病情节律； 实际先问睡眠、食欲以及躯体有何不适等----识别要点 存在典型“核心”症状，以情绪低落为主；生物症状群特点；早醒、晨重夕轻等； 一定严重程度（至少2条核心及其它相应附加症状）； 持续一定时间（至少2周）； 病程多为间断发作，间歇期正常； 排除不是由其它原因所致——； 识别症状（精神检查）；同时一定要注意病史查 体、必要的实验室检查；严重程度 亚型：——轻、中、重；轻：2条核心、至少4条（2）附加；程度轻中：2条核心、至少6条（3）附加；社交、家务相当困难；重：3条核心、至少8条（4）附加；社会功能明显受损；可出现严重无用、自责、自罪、自杀；可伴或不伴精神病性症状； 量表测查：SDS：50—59（轻）、60—69（中）、70（重）；HRSD：8以下（无）、20以上（轻、中）、35以上（重）（24项）；7以下（无）、17以上（轻、中）、24以上（重）（17项）；脑及躯体疾病所致精神障碍 器质性精神障碍：大脑疾病直接或全身性疾病间接引起； 主要表现：初期和恢复期------器质性神经症样症状；急性期、恶化期---急性脑病综合征（意识障碍—谵妄或急性精神病状态）；过程中-----------器质性精神病性症状（类精神分裂症状态）或器质性情感（心境）障碍（抑郁状态、焦虑抑郁状态、类躁狂状态）；严重疾病之后------慢性脑病综合征（器质性遗忘、痴呆、人格改变）； 病因与发病机制：综合作用原发疾病为发病的必备因素——直接损伤、缺血、缺氧、毒素、水、电解质紊乱、内分泌激素与维生素不足----能量代谢异常；素质因素——诱发因素—— 分类 阿尔茨海默病； 脑血管病：多发梗塞性痴呆 脑变性病：匹克病、亨廷顿 颅内感染：急性病毒性脑炎Creutzfeld-Jacob病 脱髓鞘脑病所致：多发性硬化 颅脑创伤所致精神障碍； 颅内肿瘤所致精神障碍； 癫痫性精神障碍； 其他 全身性感染：流感、HIV所致精神障碍等； 内脏器官疾病：心、肺、肝、肾； 内分泌疾病：甲状腺、甲状旁腺、垂体、性腺； 营养代谢疾病：营养不良、维生素缺乏、糖尿病等； 结缔组织疾病：系统性红斑狼疮； 染色体异常：Turner、Klinefelter综合征； 物理因素：高温、高压、缺氧、严寒、放射线； 其他：围生期精神障碍；对综合医院住院病人会诊研究（DSM—4标准） 老年（292例）：2006——2007年谵妄（24.5%)、抑郁(21.6%)、痴呆(12.9%)、焦虑(11.5%)、精神分裂症及其他精神病性障碍(6.5%)、睡眠障碍(4%)、物质滥用(2.2%)等； 成年（232例）：焦虑(16.4%)、抑郁(16.0%)、精神分裂症及其他精神病性障(15.1%)、谵妄（11.1%)质滥用(6.7%)、睡眠障碍(3.5%)等；器质性抑郁焦虑不同研究 脑血管意外伴发抑郁20-40%；（---死亡危险性增加2.4倍；） 冠心病、心肌梗塞伴发抑郁40-45%；（--长期死亡率增加84%；） 高血压伴发抑郁20%； 功能性消化不良69%； 恶性肿瘤22-24%；（--长期生存率下降20%；） 肺气肿20-40%； 外科手术后22-32%； 肾病透析18-53%；社区抑郁患病率：5—10%；躯体病越多，患病率越高！ 冠心病：16——23%伴发抑郁；发生心梗、搭桥、介入治疗后抑郁更高； 肿瘤：50%伴发抑郁 糖尿病：伴发抑郁是正常人2倍；抑郁导致糖尿病病人血糖控制不良； 神经系统：帕金森、颠痫、脑卒中、动脉硬化、痴呆等伴发抑郁高； ——抑郁是心血管疾病病死率和死亡率增高的独立危险因素；常见器质性抑郁特点 脑卒中情感障碍：初期：焦虑、抑郁、脆弱；渐发展冷漠、迟钝、或失控、强哭强笑、欣快；（与高血压、糖尿病、高血脂、肥胖有关） 冠心病情感障碍：多发病程较长者，常见焦虑，伴抑郁；易激动、紧张、恐惧； 糖尿病情感障碍：抑郁、焦虑，混杂或交替出现；低沉、悲观、消极（自杀）；心烦、紧张、恐惧、出汗、坐立不安；女多于男；（80%抑郁，60%轻度）； 肺性脑病情感障碍：抑郁焦虑状态，类似抑郁症、焦虑症表现； 痴呆（AD）情感障碍：早期多见情感淡漠，40—50%可出现短暂抑郁心境，也出现焦虑、激惹、欣快等；------；器质性抑郁焦虑的识别——识别及识别意义： 是器质性所致抑郁？诱发抑郁症？合并抑郁症？ 治疗重点：积极治疗原发病，对症抗抑郁、抗焦虑药治疗；抑郁会加重、影响躯体疾病的过程和预后；及时发现、治疗，一般预后较好；不需要长期抗抑郁治疗等；——慢病在城市人口中的患病率为177.3‰；在农村为104.7‰（按人数计算）；占城市死因的76%，农村死因的74%； 识别依据：躯体、神经系统及实验室检查证据——有脑病、脑损伤或可引起脑功能紊乱的躯体疾病；日常生活或社会功能受损；发生、发展，以及病程与原发器质性疾病相关；缺乏精神障碍由其它原因引起的足够证据； 诱发或合并抑郁症的识别——不同特点： 躯体慢病所致抑郁常主诉：躯体不适、食欲不振、睡眠障碍、反应迟钝；（或表现情感脆弱、强哭强笑、常有焦虑综合征----）——如为： 典型核心症状突出； 既往抑郁发作史； 抑郁与躯体疾病的变化不一致（不相关）； 抑郁症状晨重夕轻、睡眠障碍早醒为主； 情感性疾病家族史；——病史、躯体、神经系统、实验室检查；抑郁的特点！药物所致抑郁 治疗心脏及抗高血压药： 利血平、可乐定、胍乙定、心得安------； 类固醇及激素： 避孕药、强的松、炔诺酮、皮质醇------； 止痛、抗炎药： 非那西汀、布洛芬、保泰松、消炎痛、镇痛新-----； 抗菌、抗真菌药： 氨苄、灰黄霉素、磺胺类、新诺明、灭滴灵、克霉唑、异烟肼、链霉素、四环素------； 抗癌药： 长春新碱、天冬酰胺酶------； 神经系统药物：金刚烷胺、溴隐亭、左旋多巴、抗颠痫药------； 精神药物：丁酰苯类、酚噻嗪类； 其他：西米替丁、赛庚啶、抗胆碱酯酶药、胆碱------； ——识别的意义：治疗重点：减药、停药、换药为主，必要抗抑郁抗焦虑治疗；预后不同：可能不需要长期抗抑郁、抗焦虑治疗；识别症状特点：特别注意详细病史，治疗用药史；必要的停药观察； 在未来的十年至几十年间（如至2050年），我国正快速进入人口老龄化与老龄人口高龄化的社会；——65岁及以上从2000年的0.9亿增至3.34亿，(总人口的7%增至23%)；——80岁以上从现在的1000多万迅速增至一亿以上； 非传染性慢病人群和老年人——社区卫生服务的重点人群；——各种躯体慢病可引起或诱发发、合并精神障碍：如常见抑郁障碍等；——相当多的慢病患者同时还是老年人，需要细心治疗和照顾，需要发现和处理慢病引起或诱发、合并精神障碍；需要发现和处理老年抑郁症、老年痴呆等；需要发现和处理独居、丧偶等引起的各种精神或心理问题；未来社区精神卫生服务的重要内容 病例2：男、82岁、干部、已婚、患高血压30年，冠心病25年，8年前患脑血栓，基本恢复，07年11月血压200mmHg/130mmHg，腹泻，后四肢无力，MRI检查发现新的梗塞灶，住院1个月，住院期间出现情绪不稳，动不动哭，说医生要害他，是黑社会的，甚至要打医生，有时又对社会腐败等说看不惯，心里不平衡，说不想活了，经抗高血压和脑梗塞积极治疗，躯体症状明显好转，情绪不稳等亦明显减轻，未精神科治疗；08年3月，血压波动，出现好回忆旧社会的事，想起来就伤心，有时控制不住流泪，说受罪不想活了，有时又易激动，发脾气，睡眠不好，经常白天迷糊，晚上不睡，不好多为一阵一阵的，有时还糊涂，如记不清吃饭没有------；家族史（—）；个人史：性格开朗；既往史---；精神检查：知道自己的名字、年龄，但记不清早上吃什么了，说自己情绪不好，好回忆过去，说时欲哭，情感不稳、脆弱，轮椅推入，双下肢明显力弱------症状特点？可能诊断？ 病例3：老年病人男65岁消化科就诊自己强调胃部不舒服，肚子满、涨、消化不良、有时胃痛；浑身不适、乏力、血压不稳定、头还痛、睡眠也不好；躯体检查：消瘦，未发现明显消化系统疾病，未发现占位性病变； 仔细精神检查：心情不好，干什么都没兴趣，有无望、无助、无用想法；甚至有不想活的想法；睡眠不好主要是早醒；家族史：母亲曾有过投河自杀的行为；症状特点？可能诊断？——识别“隐匿性抑郁”： 躯体不适和植物神经症状为主：常主诉心血管症状——胸闷、心慌、气短；胃肠道症状——消化不良、腹胀、恶心、呕吐；其他——头疼、失眠、睡眠节律改变、疲乏无力、体重下降等； 抑郁症状被躯体症状掩盖，病人、家属将其归于躯体疾病； 常首诊并反复就诊综合医院或社区中心，常误诊为“躯体病”（或神经症），长时间内科对症但治疗效不佳——延误治疗； ——老年抑郁症可以“隐匿性抑郁”表现出现； ——识别“老年抑郁症” 焦虑、抑郁和激越——混合状态；“闹心”、“心里难受”等为主；甚至强打笑脸，只对家人讲躯体”不舒服“；有人无故抱怨家人对他不好------； 兴趣缺乏、乐趣丧失——疏远亲朋、闭门独居；勉强参加没有“高兴”的体验------； 主观上精力不足、疲乏无力、重者终日卧床要人扶持------； 自我评价低，无用、自责、自罪；自杀观念和行为（表面又不明确甚至否认，“睡过去算了”、“最好有一针让我了了”、“太折磨人，受不了了”； 心情昼重夕轻：“一天可过来了”------； 常主诉躯体（或生物学）症状：食欲减退、无饥饿感、乏味、体重下降；睡眠障碍，典型早醒；躯体：心慌、心跳、出汗、恶心呕吐------； 常伴主诉记忆减退（80%）、类似痴呆（10—15%）——假性痴呆 社区老年病人（抑郁）常以躯体不适主诉为主：——是中枢系统疾病和各种躯体慢病所致抑郁还是老年抑郁症（隐匿性抑郁表现）？ 社区老年病人（抑郁）常使用某种药物或多种药物：——与药物引起的抑郁鉴别； 老年抑郁可出现假性痴呆——与真性痴呆（老年痴呆）鉴别； 疾病症状、药物反应、意识障碍、抑郁、焦虑、精神病性症状、痴呆-----逐一识别、综合分析；—慢病、药物所致抑郁、老年抑郁症主要鉴别： 详细询问病史、治疗用药史； 全面躯体、神经系统、实验室检查；——分析症状与躯体疾病关系；——分析症状与药物关系，包括减、停药后是否有关； 确定“核心症状”及严重程度，不同抑郁的特点！ 有无抑郁发作病史（包括家族史）！ 有无生物学特点！ 抑郁（假性痴呆） 急性起病； 症状短期存在； 心境持续抑郁； 回答“不知道”； 往往夸大缺点； 记忆、智能损害程度波动； 抗抑郁药治疗后恢复正常； CT、MRI不明显 真性痴呆（可伴抑郁） 不知不觉； 症状长期存在； 心境行为起伏不定； 回答“忘了”； 掩盖缺点； 认知损害程度稳定并发展； 抗抑郁药治疗心境、行为有所改善，认知损害无改善； CT、MRI示脑萎缩等； 处理 治疗：——药物治疗；——心理治疗：认知行为、人际关系、支持性心理治疗等； 会诊、转诊：——指征； 患者和家属咨询、健康教育： 将精神状态（抑郁、焦虑）纳入健康档案，并随诊； ——药物治疗（抗抑郁药）慢病伴发抑郁的抗抑郁药物治疗： SSRIS类：——心脏疾病、卒中、肿瘤、艾滋病、糖尿病、老年痴呆等抑郁有效；——对肝病患者，使用半衰期短的药物；——注意合并用药：——小量、缓加、不宜长期使用；常见不良反应：恶心、痛疼、震颤、性功能障碍、失眠、镇静、口干、便秘等；推荐使用：西酞普兰10—20mg/日、舍曲林50—100mg/日； NaSSAs类：特异性的5—HT及NE抗抑郁药（促进传导）——伴焦虑、激越、失眠障碍；常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、乏力；食欲、体重增加；少见性功能障碍、腹泻、恶心、罕见白细胞下降等主要药物：米氮平15——30mg/晚； 三环类：多塞平、阿米替林等；现不推荐使用；——药物治疗（抗焦虑药） 苯二氮卓类：劳拉西泮、奥沙西泮、阿普唑仑、艾司唑仑等；氯硝西泮—肌肉注射；（惊恐障碍）；不良反应：过度镇静、运动认知抑制，老年人或脑损伤小量；防意识模糊、摔倒；肺部疾病及呼吸暂停综合症慎用；妊娠早期和末期禁用；哺乳期禁用；注意药物依赖； 抗抑郁药：——-SSRIs类：西酞普兰；——文拉法辛：（5—HT及NE再摄取抑制剂）75—225mg/日；——米氮平：不导致心脏传导、不引起体位性低血压、不引起依赖；起效相对慢，开始可合并苯二氮卓类： 丁螺环酮（5——30mg/日)：——躯体疾病焦虑，包括呼吸系统疾病； β-受体阻断剂及二笨甲烷类：心得安、氨酰心安----适用于糖尿病引起的焦虑，禁用哮喘或呼吸系统疾病；安他乐---胃肠道、过敏性皮肤病、老年焦虑； 其他抗抑郁抗焦虑药物：四环：麦普替林；以及黛安神、曲唑酮等； ——适应症、禁忌症、使用时仍应注意年龄、躯体状况、小量、缓加以及相互作用： 如：SSRIS类：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西肽普兰； T1/2氟西汀最长（24-72h/7-15d）；氟西汀、帕罗西汀、舍曲林蛋白结合高； P4502D6、3A3/4抑制剂——抗心率失常药、奎尼丁应减少剂量； 因与蛋白结合率高——降糖药、华法令、洋地黄等合用应慎重； 对精神病性症状合并抗精神病药——奋乃静（2-10mg）、硫利哒嗪（25-100mg）、氯丙嗪（25-100mg）、氟哌啶醇（2-10mg）、利培酮（0.5-2mg）、奥氮平（２.5-5mg)、喹硫平（25-100mg）/每日等； ——会诊、转诊 可疑或确定首发（复发）抑郁症者：特别是有自杀观念、行为；不吃不喝；精神病性症状；老年抑郁------； 慢病所致抑郁：首次出现抑郁焦虑者；抗抑郁焦虑治疗一段时间仍无效或效不佳者；抑郁焦虑在慢病过程中反复出现者；——特别患严重疾病，病情复杂、严重者；鉴别是否诱发或合并抑郁症困难者；如：躯体病恶化，又出现自杀、自伤，伤害他人；或出现精神病性症状；或抗抑郁药充分治疗效果不佳-----——患者和家属咨询、健康教育 抑郁是常见的症状，包括抑郁症也是常见的，并存在有效治疗； 注意询问、防范自杀或可能伤害他人的可能性；嘱咐家人进行看护，及时发现和避免意外发生；必要时紧急住院； 解释药物的重要性和可能的不良反应，增加依从性；或嘱家属保管好药品，监督患者按时服药； 帮助制定能给患者带来快乐和增加信心的短期活动计划； 鼓励放弃悲观念头，不要按悲观念头行事，能做的事尽量去做； 帮助寻找和解决生活问题或社会应激，减少和避免不良刺激； 对躯体慢病的抑郁鼓励合理运动、合理膳食，探讨情绪与躯体慢病的关系，积极配合社区医生治疗躯体慢病； 症状改善后，帮助制定进一步康复和预防复发的措施； 小结和讨论 抑郁是社区患者常见症状之一； 首先能识别出是否存在“抑郁”；——抑郁的核心症状； 社区面对人群多为慢病，特别是老年人同时患有各种慢病病人：要先考虑排除中枢系统疾病和躯体慢性疾病所致抑郁；（其中：老年痴呆亦可伴有抑郁应注意排除）次之考虑躯体慢性疾病合并抑郁症的可能；再考虑老年抑郁症，或老年抑郁合并躯体疾病的可能； 可疑或典型首发、复发的抑郁症患者应会诊、转诊；慢病所致抑郁焦虑严重者应会诊、转诊， 抑郁焦虑的治疗应在专科医生指导下，以巩固、维持治疗为主； 抑郁焦虑应纳入健康管理档案，综合、全程、动态管理和随诊。谢　　谢 !&)047adgjmptwzCFILORVY!&)0369dgjmpsvyBFILORUX#%)0369cfilpsfiloruxAEHKNQTWZ$(+258behkoruxADGJNQTWZ$*-158behknqtxADGJMPSVZ$*-147adhknqtwzCFJMPSVY!&-147adgjmqtwzCFILOSVY!&)036adgjmpsvyCFILORUX#&)0369cfjmpsvyBEHLORUX#%(+369cfilorvyBEHKNQTX#%(+258bfiloruxAWZ$*-148behknqtwADGJMPSVY$*-147adgknqtwzCFIMPSVY!&)147adgjmptwzCFILORVY!&)0369dgjmpsvyBFILORUX#%)0369cfimpsvyBEHKORUX#%(+269cfiloruyBEHKNQTW#%(+258beiloruxADHKNQTWZ$*+258*-147aehknqtwzCGJMPSVY!&-147adgjmqtwzCFILOSVY!&)036adgjmpsvzCFILORUX!&)0369cfjmpsvyBEHLORUX#%(+369cfilorvyBEHKNQUX#%(+258cfiloruxAEHKNQTWZ$(+258behkoruxADGJMQTWZ$*-158behknqtxADGJMPSVZ$*-147adhknILORVY!&)0369dgjmpsvyCFILORUX#&)0369cfimpsvyBEHKORUX#%(+269cfiloruyBEHKNQTX#%(+258bfiloruxADHKNQTWZ$*+258behknruxADGJMPTWZ$*-147behknqtwADGJMPSVY$*-147adgknqtwzCFIMPSVY!&)047adgjmpswzCFILORVY!&)UX#%(+369cfilosvyBEHKNQUX#%(+258cfiloruxAEHKNQTWZ$(+258behkoruxADGJNQTWZ$*-158behknqtxADGJMPSVZ$*-147adhknqtwzCFJMPSVY!&-147adgjmqtwzCFILOSVY!&)036adgjmpsvyCFILORUX#&)0369cfjmpsvyBE#%(+258bfiloruxADHKNQTWZ$*+258behknruxADGJMQTWZ$*-148behknqtwADGJMPSVY$*-147adgknqtwzCFIMPSVY!&)147adgjmptwzCFILORVY!&)0369dgjmpsvyBFILORUX#%)036%(+258cfiloruxAEHKNQTWZ$(+258behloruxADGJNQTWZ$*-158behknqtxADGJMPSVZ$*-147adhknqtwzCGJMPSVY!&-147adgjmqtwzCFOSVY!&)036adgjmpsvyCFILORUX#&)0369cfjmpsvyBEHLORUX#%(+36%(+258beiloruxADGKNQTWZ$*-258behknquxADGJMPSWZ$*-147aehknqtwzDGJMPSVY!*-147adgjnqtwzCFILPSVY!&)037adgjmpsvzCFILORUY!&)0369cgjmpsvyBEILORUX#%(0369cfilosvyBEHKNQUX#%(+259cfiloruxBEHKxADGJMQTWZ$*-148behknqtwADGJMPSVY$*-147adgknqtwzCFIMPSVY!&)147adgjmptwzCFILORVY!&)0369dgjmpsvyBFILORUX#%)0369cfimpsvyBEHKORUX#%(+269cfiloruyBEHKNQTW#%(+258beiloruxADHKNQT47behknqtwzDGJMPSVY!*-147adgjnqtwzCFILPSVY!&)047adgjmpswzCFILORUY!&)0369cgjmpsvyBEILORUX#%(0369cfilpsvyBEHKNRUX#%(+259cfiloruxBEHKNQTWZ%(+258behlobehknqtwADGJMPSVY$*-147adgknqtwzCFJMPSVY!&)14behknquxADGJMPSWZ$*-147aehknqtwzDGJMPSVY!*-147adgjnqtwjmpsvyCFILORUX#&)0369cfimpsvyBEHKORUX#%(+269cfilorvyBEHKNQTX#%(+258bfiloruxADHKNQTWZ$*+258behknruxADGJMQTWZ$*-148behknqtwADGJMPSVY$*-147adgknqtwzCFIMPSVY!&)147adgjmILORUX#%)0369cfilpsvyBEHKNRUX#%(+259cfiloruyBEHKNQTW#%(+258beiloruxADGKNQTWZ$*-258behknquxADGJMPSWZ$*-147behknqtwzDGJMPSVY!*-147adgjnqtwzCFILPSVY!&)037a)0369cfimpsvyBEHKORUX#%(+369cfilorvyBEHKNQTX#%(+258bfiloruxADHKNQTWZ$*+258behkoruxADGJAEHKNQTWZ$(+258behkoruxADGJMQTWZ$*-148behknqtwADGJMPSVZ$*-147adhknqtwzCFJMPSVY!&)147adgjmptwzCFILORVY!&)0369dgjmpsvyCFI%(+269cfiloruyBEHKNQTW#%(+258beiloruxADGKNQTWZ$*SVZ$*-147adhknqtwzCGJMPSVY!&-147adgjmqtwzCFILOSVY!&)036adgjmpsvyCFILORUX!&)0369cfjmpsvyBEHLORUX#%(+369cfilorvyBEHKNQTX#%(+258cfiloruxAEHKNQTWZ$(+258beADGJMPSVY$*-147adgknqtwzCFJMPSVY!&)147adgjmptwzCFILORVY!&)0369dgjcfilosvyBEHKNQUX#%(+258cfiloruxAEHKNQTWZ$(+258behloruxADqtwzDGJMPSVY$*-147adgknqtwzCFIMPSVY!&)047avyBEILORUX#%(0369cfilpsvyBEHKNRUX#%(+259cfiloruxBEHKNQTWZ%(+258behloruxADGJNQTWZ$*-258behknquxADGJMPSWZ$*-147aehknqtwzCGJMPSVY!&-147adgjnqtwzCFsvyBFILORUX#&)0369cfimpsvyBEHKORUX#%(+269cfiloruyBEHKNQTW#%(+258bfiloruxADHKNQTWZ$*+258behknruxADGJTWZ$*-147behknqtwzDGJMPSVILOSVY!&)036adgjmpsvyCFILORUX!&)0369cfjmpsvyBEHLORUX#%(+369cfilorvyBEHKNQTX#%(+258cfiloruxAEHKNQTWZ$(+258behkoruxADGJMQTWZ$*-148behknqtxADGJMPSVZ$PSVY!&)047adgjmpswzCFILORUY!&)0369cgjmpsvyBEILORUX#%(0369cfilosvyBEHKNRUX#%(+259cfiloruxBEHKNQTWZ%(+258behloruxADGJNQTW7aehknqtwzCGJMPSVY*+258behknruxADGJMQTWZ$*-148behknqtwADGJMPSVY$*-147adgknqtwzCFIMPSVY!&)047adgjmptwzCFILORVY!&)0369dgjmpsvyBFILORUHKNQUX#%(+258cfiloruxAEHKNQTWZ$(+258behloruxADGJNQTWZ$*-158behknqtxADGJMPSVZ$*-147adhknqtwzCGJMPSVY!&-147adgjmqtwzCFILOSVY!&)036adgjm9cfilpsvyBEHKNRUX#%(+259cfiloruxBEHORUX!&)0369cfjmpsvyBEHLO+258bfiloruxAEHKNQTWZ$(+258behkoruxADGJMQTWZ$*-148behknqtwADGJMPSVY$*-147adhknqtwzCFJMPSVY!&)147adgjmptwzCFILORVY!&)0369dgjmpsvyCFILOBEHKNQUX#%(+259cfiloruxBEHKNQTWZ%(+258behloruxADGJNQTWZ$*-158beh8behloruxADGKNQTWZ$*-258behknquxADGJMPSWZ$*-147aehknqtwzCGJMPSVY!*-147adgjnqtwzCFILPSVY!&)037adgjmpsvzCX#%(+369cfilorvyBEHKNQUX#%(+258cfiloruxAEHKNQTWZ$(+258behkoruxADGJMQTWZ$*-1KN+258behloruxADGJNQTWZ$*-158behknqtxADGJMPSVZ$*-147adhknqtwzCGJMPSVY!&-147adgjmqtwzCFILOSVY!&)036adgjmpsvyCFILORUX!&RUX#%(+259cfiloruyBELORUX!&)0369cfjmpsvyBEHLORUX#NQTW#%(+258beiloruxADGKNQTWZ$*-258behknruxADGJMPTWZ$*-147behknqtwzDGJMPSVY!*-147adgjnqtwzCFIMPSVY!&)047adgjmpswzUX#%(03MPSVY!&)047adgjmpswzCFILORUY!&)0369dgjmpsvyBFILORUX#%)0369cfilpsvyBEHKNRUX#%(+259cfiloKNQTWZ$*-258behknquxADGJMPSWZ$*-147aehknqtwzCGJMPSVY!*-147adgjnqtwzCFILPSVY!&)037adgja)036adgjmpsvyCFILORUX#&)0369cfimpsvyBEHKORUX#%(+269cfilorvyBEHKNQTX#%(+258bfiloruxADHKNQTWZ$*+258behknruxADGJMQTWZ$*-14qtwzCFIMPSVY!&)047adgjmpswzCFILORU$*-147&)047adgjmpswzCFILORVY!&)0369dgjmpsvyBFILORUX#%)0369cfilpsvyBEHKNRUX#%(+269cfiloruyBEHKNQTW#%(+258beiloruxADGKNQTWZ$*-VZ$*-147adhknqtwzCFJMPSVY!&-147adgjmqtwzCFILOSVY!&)036adgjmpsvyCFILORUX#&)0369cfjmpsRUY!&)0369cgjmpsvyBEILORUX#%(0369cfilpsvyBEHKNRUX#%(+259cfiloruxBEHKNQTWZ%(+258behloruxADGtwADGJMPSVY$*-147adgknqtwzCFJMPSVY!&)147adgjmptwzCFILORVY!&)036)147adgjmptwzCFILORV