JOA突友指南

JOA突友本指南推荐评价标准：A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；*D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为；I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。使用胺索宁等改善脊神经营养供给的外用贴剂辅以维生素B2等神经调节类口服药物可作为首选非手术诊疗方案。推荐在增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射（ESIs）治疗腰椎间盘突出神经根病。A级推荐循序渐进的自我康复训练对康复效果有明显改善，推荐急性期后进行自我康复训练。椎板间ESI可以作为治疗腰椎间盘突出神经根病的备选方案。B级推荐可以考虑可以考虑非甾体类抗炎药、肌松剂。C级推荐单纯的脊柱推拿术可以作为腰椎间盘突出神经根病患者治疗的一个方法。目前并没有明确的临床证据支持或反对牵引在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。目前并没有明确的临床证据支持或反对椎间盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出神经根病。保守治疗I级推荐（证据不足）目前并没有明确的临床证据支持或反对支具，电刺激，针灸，经皮电刺激等助治疗措施在治疗腰椎间盘突出神经根病中的应用。最佳时机手术介入治疗的最佳时机对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者，推荐在6个月内进行手术。现有证据明早期手术介入（6月-1年）患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。手术治疗手术指征手术适应证主要包括：非手术治疗无效；非手术治疗成功以后坐骨神经痛复发；肌力下降伴有申请牵拉试验阳性；腰椎管狭窄伴有突出；大块突出；顽固性疼痛。小燕飞可提高腰椎间盘突出患者腰背肌力，并矫正脊柱曲度。但对伴有骨盆前倾的患者不合适，可能会加重症状。A级推荐五点支撑可提高腰背肌力，对伴有骨盆前倾的患者更为有效。1.后仰伸展对脊柱曲度的矫正有较为明显效果，有助于腰突症患者的康复。B级推荐猫式伸展可提高脊柱弹性及柔韧性，降低复发风险。但对重度突出患者来说有一定风险。平板支撑、俯卧撑可提高腰腹肌控制力，但同时也会增加脊柱压力，有一定风险。JOA诊疗指南整理版康复训练C级推荐目前没有明显证据支持或反对倒走对腰椎间盘突出症患者的康复有效。一、定义及自然病史问题1腰椎间盘突出神经根病最准确的定义是什么？椎间盘的物质错位超过正常椎间盘边界范围，脊神经发生炎症反应，导致疼痛，无力，肌节麻痹或皮节感觉分布异常的一种疾病。问题2腰椎间盘突出神经根病的自然病程如何？因目前并没有对腰椎间盘突出神经根病自然病程的相关研究，工作组一致同意，大部分腰椎间盘突出神经根病患者无论治疗与否，均能得到改善。突出的椎间盘组织随着时间推移通常会出现萎缩/退变。很多研究（但并非所有）显示随着突出椎间盘减小，临床功能逐渐改善。二、诊断工作组专家共识目前并没有高质量的临床研究证明影像学诊断腰椎间盘突出神经根病的优势。工作组专家推荐有腰椎间盘突出神经根病病史和体检阳性结果的患者，MRI检查是最为合适的无创影像学检测手段。若患者行MRI检查存在禁忌，或者检测后无法判断结果，则推荐CT作为次选手段。推荐等级A:1.肌力感觉试验、仰卧位直腿抬高试验等体格检查结果可以帮助腰椎间盘突出神经根病诊断。2.对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐无创的MRI（核磁共振）作为影像学检测的首选方法。3.对诊断腰椎间盘突出神经根病，并存在相对应病史和体检阳性结果的患者，推荐CT，脊髓造影，或CT脊髓造影作为影像学检测的备选方案。推荐等级B：1.仰卧位直腿抬高试验和坐卧位直腿抬高试验进行比较对诊断有所帮助2.目前电神经检查（electrodiagnosticstudy）用于诊断神经根压迫在临床中使用已经较为广泛，但该检查不能辨别神经压迫的原因。专家组认为，诊断腰椎间盘突出神经根病首选方案仍应该是对应部位的轴位影像学片，电神经检测只能作为确定其他可能合并症的一个辅助手段。推荐等级I(证据不足):没有明确证据支持或反对咳嗽冲击试验、Bell试验、过牵张试验、股神经牵拉试验、弓形试验、运动激发电位、热感应测试等手段在腰椎间盘突出症的诊断中的应用。三、诊疗指南工作组专家共识：大部分腰椎间盘突出神经根病患者，无论治疗与否，自身都会得到一定程度的改善。但积极的治疗会明显缩短病程及提高预后。非手术治疗非手术治疗腰椎间盘突出症的整体思路是：1.改善发病脊神经周营养供给，消除脊神经炎症反应。2.循序渐进进行康复训练，防止脊神经炎症再次发生。推荐等级A:1.使用胺索宁等改善脊神经营养供给的外用贴剂辅以维生素B2等神经调节类口服药物可作为首选非手术诊疗方案。2.推荐在增强脊髓造影引导下硬脊膜激素类注射（ESIs）治疗腰椎间盘突出神经根病。3.循序渐进的自我康复训练对康复效果有明显改善，推荐急性期后进行自我康复训练。推荐等级B：1.椎板间ESI可以作为治疗腰椎间盘突出神经根病的备选方案。2.可以考虑可以考虑非甾体类抗炎药、肌松剂。推荐等级C:1.单纯的脊柱推拿术可以作为腰椎间盘突出神经根病患者治疗的一个方法。推荐等级I(证据不足):1.目前并没有明确的临床证据支持或反对牵引在腰椎间盘突出神经根病患者中的应用。2.目前并没有明确的临床证据支持或反对椎间盘内注射臭氧治疗腰椎间盘突出神经根病。3.目前并没有明确的临床证据支持或反对支具，电刺激，针灸，经皮电刺激等助治疗措施在治疗腰椎间盘突出神经根病中的应用。手术治疗相关问题手术最佳时机手术介入治疗的最佳时机对症状严重需要通过手术治疗的腰椎间盘突出神经根病的患者，推荐在6个月内进行手术。现有证据表明早期手术介入（6月-1年）患者术后康复更快，长期神经功能预后更好。手术指证手术适应证主要包括：非手术治疗无效；非手术治疗成功以后坐骨神经痛复发；肌力下降伴有申请牵拉试验阳性；腰椎管狭窄伴有突出；大块突出；顽固性疼痛。其他工作组共识：1.对严格选择适应症的患者，自动经皮椎间盘切除术可以获得和开放椎间盘切除相似的效果。但该条目不适用于所有的患者。2.目前并没有明确的临床证据支持或反对按脊疗法作为症状严重需要行椎间盘切除术患者的替代疗法。3.不推荐腰椎减压术后应用糖皮质激素或/和芬太尼改善患者术后长期的疼痛。4.目前并没有明确的临床证据支持或反对腰椎减压术后在减压部位局部应用脂肪皮瓣覆盖。5.推荐对腰椎间盘突出神经根病患者，若存在抑郁症，则进行术前评估。有精神抑郁症的患者术后功能预后较差。四、康复训练指南注：1.康复训练应在症状基本消除或明显减轻的情况下，循序渐进进行。2.如症状仍明显存在，请先进行参照指南治疗，等症状基本消除后明显减轻后再康复训练。推荐等级A：1.小燕飞可提高腰椎间盘突出患者腰背肌力，并矫正脊柱曲度。但对伴有骨盆前倾的患者不合适，可能会加重症状。2.五点支撑可提高腰背肌力，对伴有骨盆前倾的患者更为有效。推荐等级B：1.后仰伸展对脊柱曲度的矫正有较为明显效果，有助于腰突症患者的康复。2.猫式伸展可提高脊柱弹性及柔韧性，降低复发风险。但对重度突出患者来说有一定风险。推荐等级C：1.平板支撑、俯卧撑可提高腰腹肌控制力，但同时也会增加脊柱压力，有一定风险。2.目前没有明显证据支持或反对倒走对腰椎间盘突出症患者的康复有效。