静脉血栓(VTE)防治解读PPT课件

静脉血栓防治（VTE)的诊治从指南到实践--ACCP9解读**深静脉血栓形成—肺栓塞（需要整体理解概念） 静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism,VTE) 深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis,DVT) 肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism,PTE)VTE=DVT+PTEDVT与PTE：同一疾病在不同阶段、不同部位的表现** 肺栓塞和深静脉血栓形成统称为静脉血栓栓塞症。*VTE：深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PTE)血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部的血管中，会导致肺栓塞。假如因而导致肺部大部分面积阻塞，便有致命之虞。肺栓塞迁移栓子血栓Girardetal.,Chest1999** 深静脉血栓形成和肺栓塞之间密切相关： 90％的肺栓塞是因深静脉血栓形成导致。82%急性肺栓塞的患者同时伴有DVT。超过50％的症状性近端DVT患者中，存在无症状的PE。 一旦血凝块在腿部形成，它可以沿着静脉延展。 DVT可以发展成为慢性，导致静脉瓣受损而出现腿肿、疼痛和静脉高压（称之为：血栓后综合征（PTS）） 当血凝块部分脱落，随着血液循环到达肺部，堵住肺部的血管，就会造成肺栓塞。 如果肺部阻塞面积不足50％，则症状局限在气短或无症状。 大的栓子可能导致肺部大面积阻塞，可能导致猝死。Pulmonaryembolism(PE)anddeepveinthrombosis(DVT)arereferredtocollectivelyasvenousthromboembolism(VTE)Thereisaverystrongassociationbetweenpulmonaryembolism(PE)anddeepveinthrombosis(DVT):190%ofpulmonaryemboliaretheresultsofDVT282%ofpatientswithacutePEhaddetectableDVTatthetimePEwasdiagnosed1SilentPEoccursinmorethan50%ofpatientswithsymptomaticproximalDVT1Asthevenousclotintheleggrows,itextendsalongtheveinDVTcandevelopintoachronicconditioninwhichdamagetothevalvesintheveinsresultsinswellingoftheleg,painandvenoushypertension(knownaspost-thromboticsyndrome–PTS)PEoccurswhenpartsoftheclotdetach,travellinginthebloodtoblockvesselsinthelungsIflessthan50%ofthepulmonarycirculationisblocked,symptomsaregenerallylimitedtoshortnessofbreathorareabsentaltogetherHowever,verylargeembolicancausemassiveblockageofthepulmonarycirculation,whichmaybefatalGirardP,MussetD,ParentF,MaitreS,PhlippoteauC,SimmonneauG.Highprevalenceofdetectabledeepvenousthrombosisinpatientswithacutepulmonaryembolism.Chest1999;116:903-908.AndersonFA,Jr,AudetA-M.Preventingdeepveinthrombosisandpulmonaryembolism.Availablefrom:http://www.outcomes-umassmed.org/dvt/best_practice/VTE—值得重视的问题 VTE是临床多发病，国内“高发而少见” DVT脱落是肺栓塞(PTE)的主要原因 PTE导致严重呼吸、循环障碍严重时，病死率可达25%-30%**因此，VTE是个值得注意的问题。致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半约80%DVT病例无临床表现VTE经常得不到及时诊断1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.**DVT所带来的严重后果 肺栓塞 肺动脉高压 静脉瓣的不可逆损伤 静脉反流 血栓后综合征（PTS） VTE复发**远期并发症深静脉血栓形成后综合征（PTS）色素沉着+静脉溃疡VTE的危害**VTE流行病学 世界上最常见心血管疾病第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1 在美国，导致约~300,000例死亡2 根据一项欧盟6国有关VTE发生情况的研究显示，每年症状性VTE发生总数估计超过100万3 HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S. WakefieldTetal.ArtThrombVascBiol.2008:28:387-391. CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756−764.事件数(万人)欧盟VTE：静脉血栓栓塞症*Chart1 46.5715 29.5982 37.0012系列1Sheet1 系列1 系列2 系列3 DVT 46.5715 2.4 2 PE 29.5982 4.4 2 VTE相关死亡 37.0012 1.8 3 类别4 4.5 2.8 5 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。VTE是人类健康的严重威胁RogerVL,etal.Circulation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.OgerE.ThrombHaemost2000;83:657-60.PrandoniP,etal.AnnInternMed1996;125:1-7.VTE：静脉血栓栓塞症在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%VTE在一般人群的年发病率约为1-2/1000人，经治疗后的首年复发风险约为5-10%。**流行病学研究表明，静脉血栓栓塞症（VTE）是一个全球性的疾病。在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE，每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人数超过843,000。PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%。VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。由此可见，VTE给人类的健康带来了严重的威胁。Background*国内流行病学数据：DVT高危人群发病率与欧美相当孙葵葵,等.中华医学杂志2004;84:637-641.李小鹰,等.中华医学杂志2009;89(2):137-138.余楠生,等.中国骨科2005;1:44-48.*Chart1 0.206 0.582 0.097 0.217 0.4系列1Sheet1 系列1 系列2 系列3 髋关节置换术后 20.6% 2.4 2 膝关节置换术后 58.2% 4.4 2 老年急症内科住院患者 9.7% 1.8 3 急性脑卒中住院患者 21.7% 2.8 5 重度瘫痪患者 40.0%*我国的流行病学研究同样表明，我国DVT发病率也不低，在高危人群中的发病率与欧美国家大致相当。在一项针对488例急性脑卒中住院患者的研究中，发病7-10天行双下肢血管超声检查，高度可疑DVT的患者1周后重复超声检查，结果表明，DVT的发生率为21.7%，重度瘫痪患者如未采取抗凝治疗，DVT发生率达40%。李小鹰教授等开展的一项国内最大规模、针对老年急症内科住院患者的前瞻性研究中，共纳入607例患者，随访90天，结果表明老年急症内科住院患者90天内VTE患病率达9.7%，这与国际临床研究数据接近。在外科手术尤其是骨科大手术患者中DVT发生率同样非常高。余楠生教授等报道的一项针对589例髋膝关节置换术后患者的研究表明，髋关节置换术后DVT发生率为20.6%，膝关节置换术后DVT发生率高达58.2%。众多流行病学研究表明，我国DVT高危人群发病率非常高，与欧美发病率相当。Background*VTE发病率逐年上升回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200,007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况及趋势DeitelzweigSB,etal.AmJHematol.2011;86(2):217-20.VTE发生率(每100000人）** 国内外的一些调查数据表明，这些年VTE发病率在逐年上升。这是一项回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况及相关趋势。结果显示，VTE发病率从2002年每10万人317例增加至2006年每10万人422例。国内一些医院的调查数据也表明，近些年医院收治的VTE患者数量在逐年增加。Background*VTE的发病率与年龄密切相关男性女性年龄(岁)每10万人发病率WhiteRH.Circulation2003;107(23Suppl1):I-4−I-8 VTE的发病率随年龄变化呈指数增长，在年龄>80岁的患者中VTE发病率高达500/10万*VTE患者死亡风险增高欧洲每年VTE死亡患者数量巨大1 在美国，术后VTE患者死亡率较非VTE患者增加6.6%21.CohenAT,etal,ThrombHaemost2007;98:756−764.2.ZhanC,etal.JAMA2003;290:1868−1874*Chart1 0.59 8.68 6.36 5.36 54死亡率增加1倍多列1列2列3列4Sheet1 列1 列2 列3 列4 0.59 8.68 6.36 5.36 54 类别3 3.5 1.8 3 类别4 4.5 2.8 5 若要调整图表数据区域的大小，请拖拽区域的右下角。血流淤滞高凝状态血管壁损伤RudolfVirchow(1821-1902)血栓形成：Virchow’s三要素静脉血栓形成发病机制***9那么在什么情况下容易形成血栓呢？这个问题在19世纪初，由德国科学家——鲁道夫.魏尔啸给予了解答。鲁道夫.魏尔啸是德国著名的病理学家。他以多项科学发现而闻名，例如他是第一个发现白血病的人。魏尔啸另一著名发现是他对于肺动脉血栓栓塞形成的机制，因而提出“栓塞”这一术语。魏尔啸还提出了与这一研究密切相关的“血栓形成三要素”，魏尔啸三要素，即血流淤滞、血液高凝状态、血管壁损伤。DVT常见原因与VIRCHOW三角有关的临床因素卧床产后妊娠期肥胖手术后静脉瘀血高凝状态感染创伤、烧伤癌症肾病综合症口服避孕药妊娠期手术后阶段血液成分异常遗传性凝血蛋白质缺陷静脉曲张败血症下肢手术烧伤创伤血管壁血栓形成后糖尿病血液疾病**VTE的预防至关重要！VTE是医院内非预期死亡的重要原因之一（10%）；VTE是围手术期死亡的重要原因之一；经过预防可显著降低由于VTE所导致的死亡事件。***VTE的一级预防VTE危险因素，如TKR/THRVTEp：未病而防有危险因素的人群，给予一定预防措施，防止VTE的发生预防措施防止VTE发生血栓形成*VTE的治疗及二级预防DVTx：已病而治已发生DVT的患者，治疗DVT并预防其再次发作（二级预防）DVT发生危险因素持续存在治疗措施并预防复发*VTE一级预防措施 物理预防 药物预防*物理预防方法物理方法包括三种 逐级加压弹力袜(GCS) 间歇充气加压装置(IPC) 足底静脉泵(VFPs)GCSIPCVFPs*间歇充气加压装置**梯度压力弹力袜**警惕VTE的早期表现 下肢不对称性肿胀 不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧 不明原因胸痛、咯血 不明原因低血压/休克或心脏骤停 不明原因心悸、心动过速 不明原因晕厥上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现发生在术后长时间制动后下地活动后发生**诊断DVT的常见辅助检查DVT不能仅根据临床表现做出明确诊断，还需要辅助检查证实： D–二聚体：敏感性高，有效的排除工具 彩超：敏感性、准确性均较高 螺旋CT静脉成像：准确性高，可同时检查其他部位 磁共振静脉成像：主干静脉显示准确，小腿静脉血栓显影欠佳 静脉造影术：准确率高2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）*临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT**DVT治疗的手段抗凝：DVT的标准治疗方案手术取栓导管溶栓下腔静脉滤器** 2012年美国胸科医师学院(ACCP) AntithromboticandThrombolyticTherapy:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(9thEdition)——Chest2012;133:454-545 2008年欧洲心脏协会（ESC） Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism——EuropeanHeartJournal2008;29:2276–2315 2010英国皇家医学会 NICEguidanceonreducingtheriskofvenousthromboembolisminpatientsadmittedtohospital——JRSocMed,June 1, 2010;103(6):210-212.国际上有影响力的指南***ACCP抗凝与容栓治疗第九版.ESC急性肺栓塞诊断与管理.2010院内经脉血栓预防指南.美国胸科医师学会抗栓指南第9版(ACCP9)2012«Chest»美国胸科医师学会官方刊物2012年2月颁布刊登在«Chest»2月supplement**指南推荐：抗凝是DVT的基本治疗KearonC,etal.Chest.2012;141;e419S-e494S抗凝是DVT的基本治疗2012中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第2版）**2011年美国临床系统改进协会(ICSI,InstituteforClinicalSystemsImprovement)发布的VTE诊疗指南、2012年ACCP第9版指南及2012年中国DVT指南一致推荐，抗凝是DVT的基本治疗。Background*抗凝是VTE治疗的基石1.血管内皮细胞本身具有强大的抗血栓形成的能力，当血栓事件一旦发生，会促发凝血瀑布；2.及早充分的抗凝可以使机体在短时间内恢复凝血、抗凝、纤溶之间的平衡，防止血栓的蔓延；3.体外实验证实，抗凝药物具有溶解微血栓的作用，可以促进侧支循环的建立。**抗凝治疗的目的早期及时的抗凝治疗－防止肺栓塞的发生－防止血栓扩展到大静脉 后续持续的抗凝治疗 －防止复发 －预防慢性并发症**2012年ACCP抗栓治疗和预防指南的特点变化:从血栓领域专家到“循证医学专家”观点:较少“确证”内容，故循证级别有所下降更多内容是循证证据，较少临床经验指导**ACCP9抗栓指南：循证级别1:推荐(强烈):明确的获益超过风险和负担2:建议(弱推荐):获益和风险、负担接近平衡 A:高质量证据 B.中等质量证据 C:较低质量证据**IA级推荐明显减少1A200420082012123182 29HirshJ,GuyattG,LewisSZ.Chest.2008Jun;133(6):1293-5.GuyattGH.Chest.2012Feb;141(2Suppl):48S-52S.**ACCP9-对手术患者进行CapriniVTE风险评分MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.* 危险因素得分：1分 年龄41-60岁 败血症（1个月内） 小手术 静脉曲张 BMI>25kg/㎡ 肺功能异常 下肢水肿 急性心肌梗塞 严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内） 充血性心力衰竭（1个月内） 妊娠期或产后 肠炎病史 不能解释或二次自然流产病史 口服避孕药或激素替代治疗 需要卧床休息的患者 危险因素得分：3分 年龄≥75岁 狼疮抗凝物阳性 VTE病史 抗心磷脂抗体阳性 VTE家族史 血清同型半胱氨酸升高 因子VLeiden阳性 肝素诱导的血小板减少症 凝血酶原20210A阳性 其他先天性或获得性血栓症 危险因素得分：5分 脑卒中（1个月内） 髋关节、骨盆或下肢骨折 择期关节置换术 急性脊柱损伤（1个月内） 危险因素得分：2分 年龄61-74岁 恶性肿瘤 关节镜手术 卧床（>72h） 开放式手术（>45min） 石膏固定 腹腔镜手术（>45min） 中央静脉通路ACCP9根据Caprini评分对普外科*、整形外科患者进行VTE风险分层MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术* 普外科手术 整形外科手术 其他手术（未使用caprini评分） 非常低危 Caprini0 Caprini0-2 大多数门诊手术 低危 Caprini1-2 Caprini3-4 脊柱手术（非恶性肿瘤） 中危 Caprini3-4 Caprini5-6 妇科非肿瘤手术；心脏手术大多数胸部手术脊柱手术（恶性肿瘤导致） 高危 Caprini≥5 Caprini7-8 减肥手术；妇科肿瘤手术全肺切除术；开颅手术创伤性脑损伤；脊柱损伤其他大创伤ACCP9外科患者VTE预防策略MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.*WilliamH,etal.Chest2008;133;381S-453S.普外科，妇产科大手术预防时程*： 推荐应用血栓预防措施直至出院 如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天* VTE发生风险 一般出血风险人群 高危出血风险或出血会导致严重后果的人群 非常低危 无需预防 低危 机械预防措施，推荐间歇充气压缩泵 中危 低分子肝素，低剂量普通肝素或机械性血栓预防措施（推荐间歇充气压缩泵） 机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵 高危 低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施，弹力袜或间歇充气压缩泵 机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵，直至出血停止且可以加用抗凝药物为止 高危肿瘤手术 低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝素出院后的使用时间 高危，低剂量普通肝素和低分子肝素禁忌或无效 磺达肝癸钠，小剂量阿司匹林（160mg）;或机械性血栓预防措施，推荐间歇充气压缩泵；或两者同时使用ACCP9指南明确指出低分子肝素为骨科大手术后VTE优选预防药物2B级建议：低分子肝素优于以下药物： 磺达肝癸钠 低剂量普通肝素对行HFS术的患者（无论是否联用IPCD）2C级建议：低分子肝素优于以下药物： 调整剂量的维生素K拮抗剂 阿司匹林对行THA或TKA术的患者（无论是否联用IPCD）2B级建议：低分子肝素优于以下药物： 磺达肝癸钠 达比加群 阿哌沙班 利伐沙班 低剂量普通肝素2C级建议：低分子肝素优于以下药物： 调整剂量的维生素K拮抗剂 阿司匹林Chest2012;141:e278S-e325S*在众多抗栓药物中，新的ACCP9指南特别明确指出了，建议LMWH作为骨科大手术后VTE预防的首选用药，优于其他药物。 增加出血风险ACCP9指南也明确指出VTE预防未首推其他药物的原因2.效能减低3.缺乏长期安全性数据 小剂量普通肝素、阿司匹林和单用IPCD 利伐沙班、VKA 阿哌沙班、达比加群和利伐沙班Chest2012;141:e278S-e325S*并且指出了首选LMWH的原因：1、磺达肝癸钠，利伐沙班，VKA有可能增加出血风险2、UFH，VKA，ASA，单用IPCD有可能降低疗效3、阿哌沙班，达比加群，利伐沙班则是缺乏长期安全性数据。非骨科手术VTE预防无1A级推荐!**非骨科手术患者危险分层级别 症状性VTE(%) OtherPatients极低 0.1-0.5 门诊患者,当日出院低危 0.4-0.7 脊柱(非肿瘤)中危 1.0-1.5 妇科(非肿瘤),心外科, 大多数胸外,脊柱肿瘤高危 2.7 减肥,妇科肿瘤切除术,颅骨切开术, 脑外伤,脊髓损伤 重大创伤**普外、胸外、血管外科手术VTE预防1.极低风险:机械预防和尽早期下床活动(2C) 2.低风险:IPC(2C) 3.中度风险:低出血风险:低分子肝素,LDUH, 或采用IPC;高出血风险,IPC(2C) 4.高度风险:低分子肝素orLDUH(1B), 伍用IPC(2C) 5.高度风险肿瘤患者:低分子肝素orLDUH, 伍用IPC,出院后延长4周(1B)** 不建议下肢超声筛查(2C) 不建议常规预防IVC滤器(2C) 心外科手术 术后恢复期短:IPC(2C) 术后恢复期长:IPC联合低分子肝素 或者LDUH(2C)普外、胸外、血管外科手术VTE预防**胸外科手术VTE预防 中度风险:低分子肝素,LDUH,orIPC(2C) 高度风险:低分子肝素orLDUH(1B)联合IPC(2C) 高出血风险:IPC,当出血风险减低加用低 分子肝素或LDUH(2C)**开颅术和脊柱手术VTE预防 IPC首选(2C);极高风险患者,一旦出血风险减低，加用低分子肝素或LDUH(2C)重大创伤,包括CNS外伤 低分子肝素或LDUH联合IPC(2C) 不推荐常规应用IVC或超声筛查 **临床治疗方案：确定患者临床分类1.低度风险 2.中度风险 3.高度风险(短期或者长期) 4.目前是否存在抗凝药物绝对或相对禁忌**临床方案：根据不同危险分层进行治疗1.低度风险—IPC，LMWH、LDUH或安全的低剂量新型口服抗凝药物2.中度风险—低分子肝素or安全剂量的新型抗凝口服药物3.高度风险(短期或者长期)—低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药，住院期间加用IPC如果持续高危，院外继续应用4.抗凝药物绝对或相对禁忌—应用IPC;—如较高风险应用可回收IVC滤器，后期回收;—如抗凝禁忌缓解,出血风险降低加用抗凝药物**ACCP9-常用抗凝剂推荐 抗凝治疗是DVT治疗的关键 采用抗凝剂进行DVT治疗的目的是防止血栓蔓延和预防血栓再形成 急性DVT患者应在明确诊断后立即进行抗凝治疗 对于临床高度怀疑DVT的患者或是诊断性检查无法立即进行的情况，应在检测前尽早开始治疗CliveKearon,etal.Chest2012;141;e419S-e494S**ACCP9-急性DVT非口服药物治疗的选择对于急性DVT患者，推荐初始应用非口服抗凝治疗（1B）。LMWH磺达肝癸钠静脉注射UFH或皮下注射UFH**药物选择的比较对于急性DVT患者，建议:LMWH优于静脉注射UFH（2C）LMWH也优于皮下注射UFH（2B)**ACCP9对于怀疑急性DVT患者非口服药物的选择1.对于临床高度怀疑急性DVT的患者，在等待诊断检查结果的过程中，建议给予非口服抗凝治疗作为初始治疗（2C）；2.对于临床中度怀疑急性DVT的患者，如果诊断检查结果预计在4小时后才能得知，建议给予非口服抗凝治疗（2C）； 3.对于临床低度怀疑急性DVT的患者，如果诊断检查结果能在24小时内得知，建议在等待结果的过程中暂时不给予非口服抗凝治疗（2C）。 **非口服抗凝药物的应用时间对于急性DVT，推荐早期开始VKA治疗（与非口服治疗同一天开始）优于推迟开始VKA治疗，且非口服抗凝治疗连续给予至少5天直至INR维持至少24小时在2.0-3.0之间（1B）***疾病分期慢性期常规抗凝治疗的类型和强度UFH,LMWH,磺达肝素推荐长期治疗而不是起始治疗约1周后停药 ACCP9：疾病分期及相应治疗过渡期起始治疗,非肠道途径抗凝治疗用药至少3个月VKAINR2.0–3.0维持治疗早期/二级预防急性期CliveKearon,etal.Chest2012;141;e419S-e494SVKAINR2.0–3.0整个治疗过程中VKAINR2.0–3.0，而不是更低(INR<2.0)或更高(INR3.0-5.0)***DVT标准抗凝治疗方案治疗时长应对患者进行获益-风险评估决定VKA或其它药物#长期肠外抗凝*初期（0-7天）（7天-3个月）（3个月以上）延长期抗凝治疗分期*肝素，低分子肝素（LMWH），磺达肝素；#包括LMWH，达比加群，利伐沙班Chest2012;141;e419S-e494SVKA：维生素K拮抗剂** 美国胸科医师协会（ACCP）第八版及第九版抗栓和溶栓指南推荐：对于急性DVT的治疗为LMWH与VKA合用，即初始治疗给予LMWH，并在第一天即合并使用VKA，LMWH至少使用5天，当INR大于或等于2持续24小时时停止使用，而VKA继续使用至少3个月。*急性DVT治疗--为何需要肝素类+VKA联合用药？ 肝素类药物：起效快，对急性患者提供及时治疗，但需要注射，长期使用不方便； 华法林：口服方便，但起效慢； 需待华法林起效后停用肝素类注射用抗凝剂。*ACCP9急性VTE的初始治疗推荐KearonCetal.Chest2012;141:419S–494Si.v.静脉注射；s.c.皮下注射   ACCP推荐 证据级别 初始治疗 急性DVT或PE 肠外抗凝(与VKA有重叠) 1B   LMWH或磺达肝癸钠优先于:i.v.UFHs.c.UFH 2C2B PE伴低血压 溶栓治疗(对于没有高出血风险的患者) 2C 长期治疗 DVT或PE不伴癌症 VKA优先于LMWH 2C LMWH优先于达比加群或利伐沙班 2C DVT或PE伴癌症 LMWH优先于VKA 2B VKA优先于达比加群或利伐沙班 2BACCP9指南推荐：需要长期抗凝治疗、以防血栓复发的情况KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S 疾病 ACCP9推荐内容 推荐级别 首发发作的无原因近端DVT或PE，出血风险低危或中危 长期抗凝治疗 2B 无原因的VTE二次发作，出血风险低危或中危 长期抗凝治疗 1B VTE肿瘤患者 长期抗凝治疗 1B2B（出血风险高危）* ACCP9指南，对于首发发作的无原因近端DVT或PE，出血风险低危或中危，无原因的VTE二次发作，出血风险低危或中危以及VTE肿瘤患者，同样推荐长期抗凝治疗以预防血栓复发。 从之前的探讨，发病机制、临床复发率、循证证据及指南推荐一致表明，DVT患者度过急性期后，仍需长期抗凝治疗以预防血栓复发。Background*ACCP9-急性DVT患者治疗时程的推荐对于外科手术诱发的DVT患者，建议为期3个月的抗凝治疗优于疗程更短（1B），优于更长时间限期治疗(6或12个月)(1B)，优于延期治疗（1B),不论是否存在出血风险。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S**ACCP9-急性DVT患者治疗时程的推荐对于非手术性、暂时性因素诱发DVT的患者，建议为期3个月的抗凝治疗优于疗程更短（1B）；如果存在低或中等程度的出血风险，建议为期3个月的抗凝治疗优于延期治疗（2B）KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S**ACCP9-急性DVT患者治疗时程的推荐对于无明显诱因的DVT患者，推荐抗凝治疗3个月优于更短疗程（1B）； 在3个月的抗凝治疗后，出现无明显诱因 DVT的患者应接受延期治疗的风险效益评估。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S**ACCP9-对于急性DVT患者治疗时程的推荐对于无诱因的下肢近端DVT为首发VTE，且出血风险为低或中度的患者，建议延长抗凝治疗优于仅3个月的抗凝治疗（2B级）。 对于无诱因的下肢近端DVT为首发VTE，且出血风险为高度的患者，推荐3个月的抗凝治疗，优于不延长抗凝治疗（1B级）。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S**ACCP9-对于急性DVT患者治疗时程的推荐对于无明显诱因PE为VTE首发表现，且存在低或中等程度出血风险的患者，建议延（长）期抗凝治疗优于为期3个月的抗凝治疗（2B级）。 对于无明显诱因PE为VTE首发表现，且存在高度出血风险的患者，建议抗凝治疗3个月优于延期治疗（1B级）。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S**对于伴有活动性癌症的DVT患者， 如果出血风险为低度或中度，推荐长期抗凝治疗优于为期3个月的抗凝治疗（1B），如果出血风险为高度，我们建议延期抗凝治疗（2B） 说明：所有接受延长抗凝治疗的患者，在继续治疗的期间都应该定期（如，每年）进行评估。 ACCP9-对于急性DVT患者治疗时程的推荐KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S**ACCP9:急性DVT时导管溶栓 对于急性下肢近端DVT，建议单纯抗凝治疗，优于导管溶栓（CDT)治疗。(Grade2C)备注：有可能从CDT治疗获益的患者，以及更在意预防血栓后综合征，而不在意治疗操作、费用、出血风险的患者，有可能选择CDT优于抗凝治疗。KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S***2008年ACCP8指南ACCP8抗栓和溶栓治疗的循证指南（2008年6月）对于出血风险小的大面积急性近端血栓(例如：症状持续<14天的髂股静脉血栓，一般情况好，预期生命>1年)患者推荐CDT治疗，可以减轻急性期症状和血栓后综合症的发生率(Grade2B)成功的CDT治疗后，推荐使用与未行CDT的患者相同强度和疗程的抗凝治疗(Grade1C)成功的CDT治疗后，对于部分患者可以进行球囊扩张或支架治疗来纠正潜在的静脉损伤(Grade2C)急性DVT的导管溶栓(CDT)*** 对于出血风险小的大面积急性近端血栓(例如：<14天的髂股静脉血栓，一般情况好，预期生命>1年)患者推荐CDT治疗，可以减轻急性期症状和血栓后综合症的发生率(Grade2B)ACCP9:急性DVT时的静脉取栓术 对于急性下肢近端DVT，建议单纯抗凝治疗，优于静脉取栓术。(Grade2C)KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S***2008年ACCP8指南ACCP9:急性DVT时的滤器使用下腔静脉滤器：IVC 不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器(Grade1B) 有出血的风险导致不能使用抗凝时，推荐植入下腔静脉滤器(Grade1B) 在不能使用抗凝治疗的急性DVT患者中，可采取植入下腔静脉滤器，如出血风险下降，推荐随后使用常规疗程的抗凝治疗(Grade2B)KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S***2008年ACCP8指南——ACCP8抗栓和溶栓治疗的循证指南2008年6月急性DVT时的滤器使用下腔静脉滤器：IVC不推荐在抗凝治疗的基础上常规使用下腔静脉滤器(Grade1A)有出血的风险导致不能使用抗凝时，可植入下腔静脉滤器(Grade1C)在不能使用抗凝治疗的急性DVT患者中，可采取植入下腔静脉滤器，如出血风险下降，推荐随后使用常规疗程的抗凝治疗(Grade1C)***2008年ACCP8指南ACCP9：抗凝管理 对于VKA治疗的患者，推荐INR的治疗范围维持在2.0到3.0之间（目标值2.5），而不是更低（INR<2)或更高（INR3.0-5.0)。(1B) 对于能够停止VKA的患者，建议直接停药，而不是逐渐减量。（2C)KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S*ACCP9：抗凝管理 对于口服VKA治疗的患者，INR在4.5到10之间，没有出血征象，不建议常规应用维生素K。(2B) 对于口服VKA的患者，INR>10，没有出血征象，建议口服维生素K。（2C) 对于VKA相关大出血的患者，建议应用4因子凝血酶原复合物浓缩剂（PCC）来快速逆转出血，而不是应用血浆。（2C） 缓慢注射凝血因子后，建议联合应用维生素K5-10mg，而不是单独应用凝血因子。（2C）KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S*ACCP9：抗凝的围手术期管理 对于需要在手术前暂时中断VKA治疗的患者，推荐在术前5天而不是更短开始停用VKA。(1C) 对于需要在手术前暂时中断VKA治疗的患者，推荐在手术后约12-24小时重新应用VKA，此时止血已充分，不用再推迟重新开始VKA治疗的时间。(2C) 对于有高度血栓栓塞风险的患者，建议在VKA治疗中断期间应用桥接治疗（应用LMWH桥接）。（2C）KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S*小结 VTE发病率高，是患者围手术期死亡的主要原因之一； 国内外指南均明确指出VTE重在预防，并推荐优先使用低分子肝素进行预防； 国内外指南均明确指出抗凝治疗是VTE的标准治疗； 善用指南，化、个体化治疗，使患者达到最佳治疗效果和减少出血风险。*1986年，全球上市1987年，开始应用于预防普外科手术的血栓栓塞症1992年，开始应用于预防骨科手术的血栓栓塞症1995年，在中国上市1963年，JeanChoay发明肝素钙®1978年，取得第一个制造作为抗栓药物的LMWH的专利2013年，在中国超过18年的临床应用速碧林：在中国安全应用超过18年**充分的循证研究证实了速碧林®在临床应用上拥有出色的疗效及耐受性，是骨科大手术后VTE预防的理想选择。速碧林®作为最经典的LMWH，历史悠久，在中国的临床已经应用超过18年。*谢谢！*** 肺栓塞和深静脉血栓形成统称为静脉血栓栓塞症。** 深静脉血栓形成和肺栓塞之间密切相关： 90％的肺栓塞是因深静脉血栓形成导致。82%急性肺栓塞的患者同时伴有DVT。超过50％的症状性近端DVT患者中，存在无症状的PE。 一旦血凝块在腿部形成，它可以沿着静脉延展。 DVT可以发展成为慢性，导致静脉瓣受损而出现腿肿、疼痛和静脉高压（称之为：血栓后综合征（PTS）） 当血凝块部分脱落，随着血液循环到达肺部，堵住肺部的血管，就会造成肺栓塞。 如果肺部阻塞面积不足50％，则症状局限在气短或无症状。 大的栓子可能导致肺部大面积阻塞，可能导致猝死。Pulmonaryembolism(PE)anddeepveinthrombosis(DVT)arereferredtocollectivelyasvenousthromboembolism(VTE)Thereisaverystrongassociationbetweenpulmonaryembolism(PE)anddeepveinthrombosis(DVT):190%ofpulmonaryemboliaretheresultsofDVT282%ofpatientswithacutePEhaddetectableDVTatthetimePEwasdiagnosed1SilentPEoccursinmorethan50%ofpatientswithsymptomaticproximalDVT1Asthevenousclotintheleggrows,itextendsalongtheveinDVTcandevelopintoachronicconditioninwhichdamagetothevalvesintheveinsresultsinswellingoftheleg,painandvenoushypertension(knownaspost-thromboticsyndrome–PTS)PEoccurswhenpartsoftheclotdetach,travellinginthebloodtoblockvesselsinthelungsIflessthan50%ofthepulmonarycirculationisblocked,symptomsaregenerallylimitedtoshortnessofbreathorareabsentaltogetherHowever,verylargeembolicancausemassiveblockageofthepulmonarycirculation,whichmaybefatalGirardP,MussetD,ParentF,MaitreS,PhlippoteauC,SimmonneauG.Highprevalenceofdetectabledeepvenousthrombosisinpatientswithacutepulmonaryembolism.Chest1999;116:903-908.AndersonFA,Jr,AudetA-M.Preventingdeepveinthrombosisandpulmonaryembolism.Availablefrom:http://www.outcomes-umassmed.org/dvt/best_practice/*因此，VTE是个值得注意的问题。****流行病学研究表明，静脉血栓栓塞症（VTE）是一个全球性的疾病。在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE，每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人数超过843,000。PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%。VTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病。由此可见，VTE给人类的健康带来了严重的威胁。Background**我国的流行病学研究同样表明，我国DVT发病率也不低，在高危人群中的发病率与欧美国家大致相当。在一项针对488例急性脑卒中住院患者的研究中，发病7-10天行双下肢血管超声检查，高度可疑DVT的患者1周后重复超声检查，结果表明，DVT的发生率为21.7%，重度瘫痪患者如未采取抗凝治疗，DVT发生率达40%。李小鹰教授等开展的一项国内最大规模、针对老年急症内科住院患者的前瞻性研究中，共纳入607例患者，随访90天，结果表明老年急症内科住院患者90天内VTE患病率达9.7%，这与国际临床研究数据接近。在外科手术尤其是骨科大手术患者中DVT发生率同样非常高。余楠生教授等报道的一项针对589例髋膝关节置换术后患者的研究表明，髋关节置换术后DVT发生率为20.6%，膝关节置换术后DVT发生率高达58.2%。众多流行病学研究表明，我国DVT高危人群发病率非常高，与欧美发病率相当。Background** 国内外的一些调查数据表明，这些年VTE发病率在逐年上升。这是一项回顾性研究，纳入2002年1月-2006年12月间美国MarketScan商业和医疗保险数据中的1270万例患者，包括200007例VTE患者，评估美国VTE的流行状况及相关趋势。结果显示，VTE发病率从2002年每10万人317例增加至2006年每10万人422例。国内一些医院的调查数据也表明，近些年医院收治的VTE患者数量在逐年增加。Background***9那么在什么情况下容易形成血栓呢？这个问题在19世纪初，由德国科学家——鲁道夫.魏尔啸给予了解答。鲁道夫.魏尔啸是德国著名的病理学家。他以多项科学发现而闻名，例如他是第一个发现白血病的人。魏尔啸另一著名发现是他对于肺动脉血栓栓塞形成的机制，因而提出“栓塞”这一术语。魏尔啸还提出了与这一研究密切相关的“血栓形成三要素”，魏尔啸三要素，即血流淤滞、血液高凝状态、血管壁损伤。**********ACCP抗凝与容栓治疗第九版.ESC急性肺栓塞诊断与管理.2010院内经脉血栓预防指南.**2011年美国临床系统改进协会(ICSI,InstituteforClinicalSystemsImprovement)发布的VTE诊疗指南、2012年ACCP第9版指南及2012年中国DVT指南一致推荐，抗凝是DVT的基本治疗。Background******在众多抗栓药物中，新的ACCP9指南特别明确指出了，建议LMWH作为骨科大手术后VTE预防的首选用药，优于其他药物。并且指出了首选LMWH的原因：1、磺达肝癸钠，利伐沙班，VKA有可能增加出血风险2、UFH，VKA，ASA，单用IPCD有可能降低疗效3、阿哌沙班，达比加群，利伐沙班则是缺乏长期安全性数据。***************** 美国胸科医师协会（ACCP）第八版及第九版抗栓和溶栓指南推荐：对于急性DVT的治疗为LMWH与VKA合用，即初始治疗给予LMWH，并在第一天即合并使用VKA，LMWH至少使用5天，当INR大于或等于2持续24小时时停止使用，而VKA继续使用至少3个月。** ACCP9指南，对于首发发作的无原因近端DVT或PE，出血风险低危或中危，无原因的VTE二次发作，出血风险低危或中危以及VTE肿瘤患者，同样推荐长期抗凝治疗以预防血栓复发。 从之前的探讨，发病机制、临床复发率、循证证据及指南推荐一致表明，DVT患者度过急性期后，仍需长期抗凝治疗以预防血栓复发。Background*********2008年ACCP8指南** 对于出血风险小的大面积急性近端血栓(例如：<14天的髂股静脉血栓，一般情况好，预期生命>1年)患者推荐CDT治疗，可以减轻急性期症状和血栓后综合症的发生率(Grade2B)**2008年ACCP8指南**2008年ACCP8指南**2008年ACCP8指南*充分的循证研究证实了速碧林®在临床应用上拥有出色的疗效及耐受性，是骨科大手术后VTE预防的理想选择。速碧林®作为最经典的LMWH，历史悠久，在中国的临床已经应用超过18年。*