内科学：支气管哮喘

支气管哮喘（BronchialAsthma）贝多芬1770-1827歌后邓丽君42岁时哮喘发作死亡是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。临床主要表现为反复发作的呼气性呼吸困难、喘息或咳嗽等症状。定义病因遗传哮喘属多基因遗传哮喘患者血缘亲属患病率高于群体患病率哮喘患儿双亲多存在气道高反应性环境吸入物食物药物气候变化、运动发病机制IgE的合成变态反应的作用神经机制免疫学机制血管通透性↑平滑肌收缩粘液分泌↑炎C浸润哮喘的本质--气道炎症+平滑肌痉挛平滑肌上皮肺泡隔健康人的气道上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道平滑肌痉挛病理 支气管壁增厚、黏膜肿胀充血，纤毛上皮细胞脱落，杯状细胞增殖及支气管分泌物增加。气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润。 支气管平滑肌肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化、基底膜增厚等，导致气道重构。临床表现 症状 为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管舒张药或自行缓解。 体征 望诊：胸部成过度充气状 叩诊：过清音 听诊：广泛的哮鸣音伴呼气音延长临床表现 咳嗽变异型哮喘 病人以连续咳嗽为唯一症状并持续1个月以上，常于凌晨发作，气道反应性增高，一般治疗无效而解痉剂和糖皮质激素治疗有效。 哮喘严重发作 喘息症状频发，气促明显，心率增快，大汗淋漓、发绀、极度焦虑甚至嗜睡和意识障碍。 特殊类型哮喘 运动性哮喘、药物性哮喘、职业性哮喘辅助检查 血液检查：一般正常 发作时嗜酸性粒细胞增高 并感染时白细胞、中性粒细胞增高 痰液检查 嗜酸性粒细胞 夏科雷登结晶（charcort-leyden结晶体） Cerola小体（脱落气道上皮细胞形成）辅助检查 胸部X线检查 两肺透光度增加、呈过度充气状态 缓解期无异常 血气分析 PaO2↓、PaCO2正常、pH正常 PaO2↓、PaCO2↓、pH↑、呼碱 PaO2↓、PaCO2↑、pH↓、呼酸辅助检查 肺功能 通气功能监测：FEV1.0%↓，PEF↓ 支气管激发试验 过敏原皮肤试验 用于指导避免变应原接触和脱敏治疗诊断诊断1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气，物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项：①支气管激发试验或运动试验阳性；②支气管舒张试验阳性；③昼夜PEF变异率≥20％。符合l～4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。诊断：治疗前严重程度分级诊断：急性发作期严重程度分级（1）诊断：急性发作期严重程度分级（2）鉴别诊断一、心源性哮喘见于左心衰竭，可吸入β2受体激动剂鉴别，禁用吗啡和肾上腺素。二、喘息型慢性支气管炎实际上为慢性支气管炎合并哮喘三、变态反应性肺浸润见于热带嗜酸性粒细胞增多症、单纯性肺嗜酸性粒细胞增多症、外源性变应性肺泡炎等。并发症 发作期可并发气胸、纵隔气肿、肺不张、猝死 长期反复发作和感染可并发慢支、肺气肿、肺心病治疗—治疗目标 最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状 最少的(不常有的)哮喘发作(加重) 无急诊就医 最少(或无)需用2激动剂 无活动受限，包括运动 PEF变异率<20% (接近)正常PEF 最少的(或无)药物副作用脱离环境中的过敏原：避、移、忌、替治疗治疗一、药物治疗（一）支气管扩张剂1.β2受体激动剂作用：使支气管平滑肌舒张副作用：心悸，骨骼肌震颤；可使气道内β2受体功能下调及气道反应性增高应间断使用有吸入、口服和静脉用药三种剂型2.茶碱类抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，松弛支气管平滑肌，口服给药：包括氨茶碱和控(缓)释茶碱，其安全有效浓度为6～10mg／kg静脉注射氨茶碱首次剂量为4～6mg/kg注射速度不超过0.25mg／(kg·min)，静脉滴注维持量为0.6～0.8mg／(kg·h)日注射量一般不超过1.0g。不良反应为恶心、呕吐、心动过速、心律失常、血压下降及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。治疗（二）糖皮质激素当前控制哮喘发作最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。常用吸人药物有：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松口服剂：强的松、强的松龙。静脉用药：氢化可的松，甲泼尼龙。（三）预防类药物色甘酸钠：职业性、阿斯匹林性、运动性哮喘。酮替芬：过敏性哮喘。治疗治疗—分级治疗1.间歇至轻度：β2-受体激动剂（吸入或口服）、茶碱、小剂量糖皮质激素、色甘酸钠2.中度：吸入β2-受体激动剂或缓释片、茶碱、安可来、异丙托溴铵，定量吸入糖皮质激素3.重度：规律吸入β2-受体激动剂或茶碱+异丙托溴铵、吸入糖皮质激素>6000цg∕d或口服强的松维持量≤10цg原则：个体化，联合应用，以最小量，副作用最少，最佳控制症状哮喘的教育及管理 祛除诱因 持续吸氧 吸入β2-受体激动剂 应用糖皮质激素 机械通气 补液治疗—哮喘严重发作的抢救教育与管理1．相信通过适当的治疗完全可以控制发作2．了解促(诱)发因素，以避免之3．简单了解哮喘的本质和发病机制4．熟悉哮喘发作先兆表现及其处理方法5．掌握峰流速仪使用，记哮喘笔记6．学会发作时简单的紧急处理方法7．了解常用平喘药的作用、剂量、用法及副作用8．掌握正确的吸入技术9．知道什么情况下去就诊10．与医生共同制定防止复发的预防和预后