水肿中医辨证论治

**水肿中医辨证论治**一、定义 是体内水液潴留，泛滥肌肤，现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。**二、范围 水肿在西医学体系主要是一种体征，很多系统的疾病均可以引起水肿。因此中医学水肿病证包含西医学中几大系统疾病，有肾性水肿、心性水肿、肝性水肿、营养缺乏性水肿、功能性水肿、内分泌失调所致的水肿等。由于其中肝性水肿大多发生在腹水出现之后，因此多视为鼓胀日久所致，参照鼓胀进行治疗，其余均可参照本篇进行辨证治疗。**三、病因病机 基本病理变化：肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。 病位在肺、脾、肾，而关键在肾。 病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。 病理性质：阴水、阳水（但可相互转换或夹杂）。阳水属实，多由外感风邪、疮毒、水湿而成，病位在肺、脾。阴水属虚或虚实夹杂，多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致病位有脾、肾。 水肿转归：一般阳水易消，阴水难治。**四、诊查要点 『诊断依据』1.水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。2.轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿；甚则腹大胀满，气喘不能平卧；更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。** 『相关检查』 针对水肿成因的西医学方面的检查： 心脏病性水肿：右心衰、慢性缩窄性心包炎、原发性心肌病。 肾病性水肿：肾炎性水肿与肾病综合征水肿。 营养缺乏性水肿：低蛋白血症、VitB1缺乏----尿少而尿蛋白阴性。 肝病性水肿：营养不良与肝功能不全所致的低蛋白血症。 妊娠中毒性水肿：孕24周以后，水肿、蛋白尿、血压升高与眼底改变。 结缔组织病性水肿：SLE、硬皮病、皮肌炎等致全身性血管病变或血清白蛋白降低。 血清病所致的水肿（过敏性）。 内分泌失调性水肿： 药物所致的水肿： 蛋白丢失性胃肠病： 特发性水肿： 其他原因所致的功能性水肿（高温、旅行、间脑综合征）**五、辨证论治 『辨证要点』 首辨阳水、阴水。阳水属实，由风、湿、热、毒诸邪导致水气的潴留；阴水多属本虚标实，因脾肾虚弱，而致气不化水，久则可见瘀阻水停。 其次辨病变之脏腑：在肺、脾、肾之不同。** 『治疗原则』 《素问·汤液醪醴论》“平治与权衡，去菀陈坐……开鬼门，洁净府”。------提示发汗利小便的法则。 《金匮要略·水气病脉证并治》“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈”。 《济生方·水肿门》倡温脾暖肾之法。 《仁斋直指方·虚肿方论》创用活血利水法治疗瘀血水肿。发汗、利小便、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则。阳水以祛邪为主，应予发汗、利水或攻逐，同时配合清热解毒、理气化湿等法；阴水当以扶正为主，健脾温肾，同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。泻下逐水法的应用与大黄用治急性肾功能衰竭的有效性有关，曾被誉为“大肠透析法”。 『分证论治』**风寒重：祛风散寒药如紫苏、桂枝、防风、羌活之类。风热重而咽喉肿痛：连翘、板兰根、鲜芦根等清热利咽。表虚者，可用防己黄芪汤加减。 阳水①风水相搏证 证 主症：阳水，来势迅速，眼睑浮肿，继则四肢全身皆肿。表证：恶寒发热，肢节酸楚，小便不利等。风寒：恶寒重，咳喘，苔薄白，脉浮滑或浮紧。风热；咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。 理 风邪袭表，肺气闭塞，通调失调，风遏水肿 法 疏风清热，宣肺行水 方 越婢加术汤加减 药**热毒的轻重不同，是五味消毒饮用药量不同的依据。湿盛糜烂者，加苦参、土茯苓等解毒燥湿。兼风而瘙痒者，加苦参、白藓皮、地肤子等祛风燥湿止痒。热毒入血而见红肿者，加丹皮、赤芍等清热凉血。 ②湿毒浸淫证 证 主症：阳水，眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤。湿毒征：身发疮痍，甚则溃烂，恶风发热。舌、脉：舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数 理 疮毒内归脾肺，三焦气化不利，水湿内停 法 宣肺解毒，利湿消肿 方 麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减 药**兼风邪袭肺，肺气不宣，肿甚而喘者，合麻黄汤宣肺平喘。肺气上逆，面肿，胸满，不得卧，合三子养亲汤降气行水。 ③水湿浸渍证 证 主症：水肿，起病缓慢，病程较长，全身水肿而以下肢明显，按之没指，小便短少。湿邪困脾征；重、闷、呆、腻、濡 理 水湿内侵，脾气受困，脾阳不振 法 运脾化湿，通阳利水 方 五皮饮合胃苓汤加减 药**可有热结腑实，热壅气逆，热盛伤阴等病机变化。腑实者合己椒苈黄丸加减；湿热壅滞中焦，肺气上逆，可加葶苈子、桑白皮等泻肺行水；热盛伤阴者，加养阴利水之白茅根、芦根或合甘露饮之意。 ④湿热壅盛证 证 主症：阳水，遍体浮肿，皮肤绷急光亮。湿热壅滞三焦征：胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，或大便干结。舌、脉：舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数 理 湿热内盛，三焦壅滞，气滞水停 法 分利湿热 方 疏凿饮子加减 药 商陆茯苓椒目木通泽泻赤小豆大腹皮槟榔羌活秦艽生姜皮**有脾气虚弱之水肿，遍体浮肿，面色萎黄，晨起头面较甚，动则下肢肿胀，能食而疲倦乏力，大便如常或溏，小便反多，舌苔薄腻，脉软弱，治宜益气健脾，行气化湿，不宜分利伤气，参苓白术散加减。 阴水①脾阳虚衰证 证 主症：阴水，身肿日久，腰以下甚，按之凹陷不起。脾阳虚征：脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少。舌、脉：舌淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱 理 脾阳不振，运化无权，土不制水 法 健脾温阳利水 方 实脾饮加减 药**肾阳衰微，可阳损及阴，而有阴阳两虚之候，或见肾阴虚证；阴虚而阳亢，又可见肾虚肝旺之候；至于正虚邪侵又可见新感猝病之证。 ②肾阳衰微证 证 主症：阴水，水肿反复消长不已，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起。肾阳虚衰征：尿量减少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色晄白，甚者心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满。舌、脉：舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力 理 脾肾阳虚，水寒内聚 法 温肾助阳，化气行水 方 济生肾气丸合真武汤加减 药**此病之瘀，可以是瘀血不利而为水，更多的是水肿久延不愈所致，此瘀可以是气虚血瘀，也可是阳虚寒凝血瘀，也可是水阻气滞而瘀。益母草、泽兰、白茅根等活血利水药常用。随见证不同而需兼顾也在理中。 ③瘀水互结证 证 主症：阴水，水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主。瘀血征：皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿。舌、脉：舌紫暗，苔白，脉沉细涩 理 水停湿阻，气滞血瘀，三焦气化不利 法 活血祛瘀，化气行水 方 桃红四物汤合五苓散 药