贫血的诊治

贫血医学课件 贫血的定义 贫血的分类 临床表现 诊断 治疗医学课件贫血（Anemia)是指人体外周血红细胞容量减少，即单位容积内血红蛋白（HB）、红细胞（RBC）和／或红细胞比积（HCT)低于同性别、同年龄和地区的正常参考值下限贫血不是一种疾病明确病因很重要定义医学课件红细胞（RBC）血红蛋白（Hb)成年男性(4.0~5.5)×1012/L120~160g/L成年女性(3.5~5.0)×1012/L110~150g/L新生儿(6.0~7.0)×1012/L170~200g/L参考值医学课件成年男性：Hb＜120g/L成年女性：Hb＜110g/L妊娠时：Hb＜100g/L我国的贫血标准医学课件＊最能反映贫血本质的是Hb，因为红细胞的主要功能是由血红蛋白来执行的＊判断贫血时，注意“假阳性”及“假阴性”结果都是相对的，与血容量有关。有脱水或血液浓缩时，HB相对升高，即使有贫血也难以发现；血容量增加或血液稀释时，HB相对降低，可使正常人被误诊为贫血＊婴幼儿、儿童、孕妇HB较正常人低＊高原地区居民：HB高判断贫血注意医学课件贫血的分级 程度 Hb 临床症状 轻度 90~120g/L 无 中度 60~90g/L 较重活动 重度 30~60g/L 轻微活动 极重度 <30g/L 休息时有症状，常伴贫血性心脏病医学课件贫血的分类 按红细胞形态分类 按骨髓增生程度分类 根据病因和发病机理分类医学课件按红细胞形态分类 类型 ＭCV（fl)80~100 ＭCHC(%32~35 常见疾病 大细胞性贫血 ＞100 32~35 巨幼细胞贫血、MDS、肝病 正常细胞性贫血 80~100 32~35 溶血性贫血急性失血性贫血 小细胞低色素性贫血单纯小细胞性贫血 ＜80＜80 ＜3232~35 IDA、海洋性贫血MDS－RASCDA、风湿、肝病医学课件正细胞性贫血医学课件按骨髓增生程度分类 类型 常见疾病 增生性贫血 IDA、MDS、溶贫 增生不良性贫血 AA、纯红再障医学课件增生性不良性贫血增生性贫血医学课件医学课件根据病因和发病机理分类一、红细胞生成减少性贫血1.造血干细胞异常所致贫血AA2.造血调节异常所致贫血骨髓基质细胞受损所致贫血：骨髓坏死、MF造血调节因子异常所致贫血：肾性贫血、甲减、慢性病性贫血造血细胞凋亡亢进所致贫血：PNH、AA3.造血原料不足或利用障碍所致贫血：MA;IDA二、红细胞破坏过多性贫血三、失血性贫血医学课件病因和发病机理分类 病因及发病机理 临床疾病 形态学 1．红细胞生成减少 ⑴HSC增生和分化异常 AA、MDS 正细胞性贫血 ⑵骨髓被异常组织浸润 白血病、MM、转移癌 正细胞性贫血 ⑶细胞成熟障碍 MA、IDA、MDS－RAS 大细胞性贫血小细胞性贫血 2．红细胞破坏过多 ⑴红细胞内在缺陷 红细胞膜异常（PNH、遗传性球形红细胞增多症）红细胞酶缺陷（G－6－PD缺乏）血红蛋白异常（Hb病、海洋性贫血） 正细胞性贫血小细胞性贫血 ⑵红细胞外在因素 免疫性溶血性贫血机械性溶血性贫血 正细胞性贫血 3．失血 急性失血后贫血慢性失血性贫血 正细胞性贫血小细胞性贫血医学课件※形态学简单、对大、小细胞性贫血价值较大，但对正细胞性贫血无法分类※骨髓增生程度分类仅能将AA分出※病因分类仅适用于单病因，对于多种病因引起的则无法鉴别分类的优缺点医学课件贫血的临床表现 影响贫血临床表现的因素 一般表现 呼吸、心血管系统表现 中枢神经系统表现 消化系统表现 泌尿、生殖系统 内分泌系统 血液与免疫系统及其他医学课件贫血的病理生理学基础是血液携氧能力的下降影响贫血临床表现的因素有：①贫血的程度②贫血的速度③机体对缺氧的适应和代偿能力④机体的活动程度⑤重要脏器的功能情况（一）影响贫血临床表现的因素医学课件※最常见和最早期的表现是疲乏、困倦、软弱无力※皮肤粘膜苍白是最主要的体征※影响因素（肤色、温度、水肿）※严重贫血可有低热（二）一般表现医学课件※症状：活动后心悸、气短最常见；严重时心绞痛、呼吸困难※体征：心率增快，心搏有力；部分心脏扩大，有杂音※心电图：ST降低，T波低平※治疗反应：贫血纠正后可恢复（三）呼吸、心血管系统表现医学课件＊头昏、头晕、头痛、耳鸣眼花、嗜睡及注意力不集中＊严重时有晕厥＊VitB12缺乏时有感觉及运动异常（四）中枢神经系统表现医学课件腹胀、纳差、恶心、食欲减退IDA可有吞咽异物感、异食癖、反甲伴溶血时有黄疸或肝脾肿大巨幼细胞性贫血时有舌炎、舌乳头萎缩（五）消化系统表现医学课件蛋白尿、夜尿增多水肿月经增多（六）泌尿生殖系统医学课件（七）内分泌系统 孕妇分娩大出血致垂体缺血坏死（席汉） 长期贫血致内分泌紊乱（甲状腺、肾上腺、胰腺）医学课件（八）血液、免疫系统及其他引起贫血的血液病的表现红细胞的免疫功能改变皮肤干燥、毛发干枯、反甲创口愈合慢医学课件明确是否贫血明确贫血的类型和程度最重要的－－明确病因诊断医学课件诊断方法 病史询问 体格检查 实验室检查医学课件贫血的时间、速度、程度、并发症、诱因治疗反应情况饮食营养，生活习惯、环境中毒物及放射性物质接触史失血、月经史家族史及慢性病情况（一）病史询问医学课件贫血对各系统的表现皮肤、粘膜颜色、胸骨压痛、甲床变化及感觉异常等……贫血的伴随表现出血、黄疸、肝、脾、淋巴结肿大（二）体格检查医学课件1.血液检查2.骨髓检查3.病因与发病机制检查（三）实验室检查诊断贫血及其病因的主要依据医学课件1．血液分析Hb、RBC最常用、最可靠据MCV、MCHC或MCH进行形态学分类2．网织红细胞（Ret）了解骨髓红系增生情况作为贫血疗效判断的指标3．外周血细胞形态检查红细胞形态学改变为诊断提供十分重要的依据血液检查医学课件＊小细胞、中心淡染区扩大－－－IDA＊巨幼红细胞－－－巨幼细胞贫血＊球形红细胞－－－遗传性球形红细胞增多症＊靶形红细胞－－－海洋性贫血＊泪滴样红细胞－－－MF＊缗钱状排列红细胞－－－MM形态学改变医学课件红细胞大小异常医学课件红细胞形态异常椭圆形红细胞靶形红细胞球形红细胞正常红细胞医学课件镰形红细胞畸形红细胞口形红细胞棘形红细胞医学课件红细胞形态不整泪滴形红细胞红细胞形态不整红细胞缗钱状排列医学课件染色反应异常医学课件红细胞结构异常医学课件任何原因不明的贫血均应进行骨髓检查，包括穿刺涂片、活检印片及病理学检查。必要时作组化染色、免疫学及染色体检查骨髓检查医学课件医学课件溶血可作有关溶血试验AIHA：抗人球蛋白试验（Coombstest）PNH：酸溶血试验（Ham`stest）遗传性贫血：G-6PD、PKIDA：铁染色MA：叶酸、维生素B12肾功衰竭：BUN、Cr甲减:T3、T4、TSH其他检查如尿、粪、生化、放射学、内窥镜检查等病因与发病机制检查医学课件治疗 对症治疗：减轻贫血对机体的影响 对因治疗：针对贫血的发病机制医学课件除去病因药物治疗输血脾切除骨髓移植（BMT）治疗措施医学课件除去病因贫血治疗的首要原则，病因不清除，仅对贫血作对症治疗，效果差，易复发，且对部分患者可掩盖原发病，导致严重后果医学课件不同的贫血需用不同的药物进行治疗，没有一种药物对所有的贫血都有效果，盲目用药会使病情复杂化，影响最终的治疗效果药物治疗医学课件．铁剂：治疗IDA．叶酸、VitB12：巨幼细胞贫血．肾上腺皮质激素：AIHA，AA部分有效．VitB6：MDS－RAS．雄激素：AA、CDA．EPO：肾性贫血、恶性肿瘤引起的贫血常用的药物医学课件贫血对症治疗的措施严格掌握适应症（慢性贫血Hb<60g/L）传播疾病，输血反应，加重溶血主要用于大量失血及严重慢性失血对于溶血，一般不用输血纠正贫血（因为会加重溶血）输血医学课件主要用于先天性、遗传性贫血性疾病，如球形红细胞增多症等，亦可用于脾亢及AIHA脾切除医学课件BMT主要用于AA、海洋性贫血、MDS及各种恶性血液病的治疗医学课件特别说明：治疗缺铁性贫血（Irondeficientanemia，IDA）1． 去除病因2． 补充铁剂：（1）口服：有效判断：网状RBC↑,d7高峰→（2W）Hb↑→Hb正常（约2m）总疗程2m+3~6m（半年）（急切）医学课件（2）肌注铁：适应症：①胃肠道疾病，口服铁剂不能耐受②消化道失血量超过口服铁剂吸收量③需较快纠正Hb所需铁（mg）=（150-患者Hb）×体重（kg）×0.33举例：（150-60）×50×0.33=1500mg（疗程过长）医学课件特别说明：巨幼细胞贫血 叶酸片：10mg，Tid VitB12:0.5mg，qd （蔬菜、萎缩胃炎：长期）医学课件谢谢2012年9月10日医学课件