脑血管病防治 社区讲课

脑中风的预兆与防治于都县中医院内科邓晓银脑中风是指由于各种脑血管病变所引起的脑卒中。脑卒中是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能损害征象的脑血管性临床事件，包括脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血等脑血管疾病。脑血管病变分类根据神经功能缺失症状持续时间分：TIA（短暂性脑缺血发作）、脑卒中根据病情严重程度分：大卒中、小卒中、静息性卒中根据病理分：缺血性卒中（脑梗死含血栓形成性脑梗死和脑栓塞）、出血性卒中（含脑出血和蛛网膜下腔出血）脑血管病发病率100~300/10万,患病率500~~740/10万，死亡率50~100/10万，是人类疾病的三大死亡原因之一。发病率男：女约为（1.3~1.7）：1。发病率、患病率、死亡率45多以上明显增多，脑卒中的发病与环境因素、饮食习惯、气候等有关。脑血管病我国居民健康第二大杀手17.66%20.36%2006年全国人口死亡原因统计：城市和农村人口死亡原因第二位均为脑血管病城市人口脑血管病死亡占死亡总人数的%农村人口脑血管病死亡占死亡总人数的%中国统计年鉴2007年脑血管病经济负担沉重全国每年用于脑血管病的直接治疗费用＞100亿每年因脑血管病的支出≥200亿高额的医疗费用高致残率卒中后抑郁人群>1/3脑卒中是脑血管病最主要的类型1991-2000年北京、上海初发卒中及其亚型的趋势北京上海中国卒中杂志。2006；8：599-602.各型卒中发病情况（每10万人年）缺血性脑卒中约占全部脑血管病的60%~80%血栓形成是脑卒中的主要病因缺血性脑卒中指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。中风的前兆在中风发生前的２周左右，中风发作有一些前兆:１．脸部、手臂或腿部麻木，尤其是身体单侧。２．说话困难或理解困难。３．不明原因的剧烈头痛，呈持续性。４．单眼或双眼视力出现问题，看不清物体。５．行走困难，原因不明跌跤,头晕眼花，失去平衡或协调能力差。中风的前兆6、哈欠不断——如果无疲倦、睡眠不足等原因，出现连续的打哈欠，这可能是由于脑动脉硬化、缺血，引起脑组织慢性缺血缺氧的表现7、精神改变——如嗜睡，中老年人一旦出现原因不明困倦嗜睡现象，性格一反常态，如变得沉默寡言，或多语急躁，或出现短暂智力衰退8、流鼻血——中老年人排除外伤、炎症因素，高血压病人在反复鼻出血,可能会发生脑溢血。鼻出血不少是由血压不稳定引起的，不加预防则会增加中风的机会。脑卒中的识别症状突然发生一侧肢体（伴或不伴面部）无力、笨拙、沉重或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难吞咽困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊视物旋转或平衡障碍既往少见的严重头痛、呕吐上述症状伴意识障碍或抽搐脑卒中的院前处理现场及救护车上的处理和急救：收集信息监测和维持生命体征保持呼吸道通畅昏迷患者应侧卧位对症处理尽可能采集血液标本提前通知急诊室，做好准备及时抢救缺血性脑卒中急性期的治疗急性期的治疗原则①超早期治疗：首先要提高全民的急救意识，力争超早期溶栓治疗；②针对脑梗死后的缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗③要采取个体化治疗原则④整体化观念：脑部病变是整体的一部分，要考虑脑与心脏及其他器官功能的相互影响，如脑心综合征、多脏器衰竭等，重症病例要积极防治并发症，采取对症支持疗法，并进行早期康复治疗；⑤对卒中的危险因素及时给予预防性干预措施。最终达到挽救生命、降低病残及预防复发的目的。缺血性脑卒中急性期的治疗1.溶栓治疗（缺血性卒中发病<3～4.5小时无禁忌证者考虑）2.抗血小板聚集治疗3.卒中单元4．抗凝治疗5．降纤治疗6．脑保护治疗7.其他：神经细胞营养剂,中医药治疗8．外科治疗9．一般治疗包括维持生命功能、处理并发症等基础治疗。10.康复治疗11．预防性治疗缺血性脑卒中急性期的治疗阿司匹林是急性期抗血小板治疗的基本用药对于不进行溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该使用阿司匹林，初始剂量为150一325mg/d《缺血性脑血管病阿司匹林应用共识》溶栓治疗的急性缺血性卒中患者，应该在溶栓治疗24h后使用阿司匹林，剂量为100一300mg/d如阿司匹林使用有禁忌证或疗效欠佳，可考虑使用氯吡格雷、培达等出血性脑卒中急性期的治疗原则:挽救患者生命，减少神经功能残废程度和降低复发率。1.内科治疗:保持安静，卧床休息，减少探视。严密观察生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，必要时吸氧。加强护理，保持肢体的功能位。有意识障碍、消化道出血宜禁食24—48小时后酌情安放胃管。水电解质平衡和营养：出血性脑卒中急性期的治疗控制脑水肿，降低颅内压(ICP)：控制高血压：控制脑水肿，降低颅内压(ICP)：控制高血压：并发症的防治:①感染②应激性溃疡③抗利尿激素分泌异常综合征④痫性发作⑤中枢性高热⑥下肢深静脉血栓形成2.外科治疗什么是二级预防？缺血性脑卒中的二级预防是指发病初期就尽可能的早期诊断、早期治疗,以阻止或延缓病程的进展,预防复发早期诊断早期发现早期治疗防止卒中复发是二级预防的主要目的卒中复发神经功能障碍加重死亡率明显增加首次卒中后6个月内是卒中复发危险性最高的阶段，所以在卒中首次发病后必须尽早开展二级预防工作脑卒中的危险因素不可干预危险因素年龄性别种族家族遗传性可干预危险因素吸烟、酗酒其他不良生活方式高血压心脏病糖尿病血脂异常颈动脉狭窄二级预防措施首次卒中发病的正确评估卒中后的血压管理抗血小板治疗抗凝治疗其他心脏病的干预颈动脉狭窄的干预血脂与血糖的管理健康宣教及行为危险因素的干预脑卒中发病率随年龄增长而增加死亡患者年龄分布首次发生卒中患者年龄分布随着年龄的增长，卒中的发病率与死亡率呈指数增加年龄每增加5岁，死亡率增加1倍不良生活方式增加脑卒中风险太油！太咸！不健康饮食脑卒中发病率吸烟、酗酒者的干预治疗建议对于吸烟者：强烈劝说患者及家属戒烟。提供忠告，介绍有效的、可行的戒烟。对于酗酒者：提倡适度饮酒。建议不喝酒者不要饮酒。男性每日喝白酒<50ml（1两），啤酒<1瓶，女性饮酒者量减半。缺乏体育锻炼者的干预治疗建议每天≥30分钟的适度体力活动适度的运动：如散步、慢跑、骑脚踏车，或者其他有氧代谢健身活动制订高危患者（如冠心病）的医疗监督方案和适合于个人身体状况的锻炼方案不健康饮食的调整建议全面的健康食谱：控制饮食，使能量的摄入和需要达到平衡多吃蔬菜、水果、谷类、牛奶、鱼、豆类、禽和瘦肉减少饱和脂肪和胆固醇的摄入食盐<8g/d(高血压者<6g/d)高血压是脑卒中最重要的危险因素老年脑卒中的独立危险因素：收缩压≥160mmHg，舒张压＞90mmHg收缩压每上升10mmHg舒张压每上升5mmHg脑梗死相对危险度增加49%46%血压水平的定义和分类WHO/ISH，中国高血压防治指南类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压<120<80正常血压<130<85正常高值130~13985~891级高血压（轻度）140~15990~99亚组：临界高血压140~14990~942级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90各类人群的血压控制目标中国高血压防治指南普通高血压患者的血压降至140/90mmHg以下老年人的收缩压降至150mmHg以下有糖尿病或肾病的高血压患者的血压降至130/80mmHg以下戒烟、限酒：不吸烟，男性每日饮酒<20~30g，女性<15~20g减少膳食脂肪：总脂肪<总热量的30%，每日食油20~25g防治高血压的非药物措施减重：BMI保持在20~24(体重/身高2kg/cm2)膳食限盐：每人每日平均食盐量≤6g增加及保持适当的体力活动保持乐观心态和提高应激能力治疗高血压的药物及选用参考临床用药分类适应证利尿剂轻中度高血压，适用于老年高血压或合并心衰者β-阻滞剂轻中度高血压，适用于心率较快的中青年患者或合并心绞痛时钙拮抗剂各种程度的高血压，适用于老年高血压或合并稳定型心绞痛时ACEI适用于高血压合并糖尿病或者合并心功能不全或肾脏损害者ARB同ACEI，主要用于发生干咳者复方制剂可用于轻中度高血压高血压的治疗流程血压未达标(<140/90mmHg)(<130/80mmHg糖尿病或慢性肾脏疾病患者)初始药物选择按适应症选择药物，如果需要还可选择其他的降压药(利尿剂,ACEI,ARB,BB,CCB)有强适应症改善生活方式第二步收缩压>160或舒张压>100mmHg:多数需要两药联合(通常噻嗪类利尿剂和ACEI,orARB,orBB,orCCB)第一步收缩压140–159或舒张压90–99mmHg：多数可选择噻嗪类利尿剂.还可考虑ACEI,ARB,BB,CCB,或者联合用药无强适应症血压未达标调整剂量或者加用其他的药物直到血压达标。考虑咨询专家JNC7药物治疗开始后患者的随诊开始抗高血压药物治疗治疗后达到降压目标高危及很高危中危及低危1.3个月随诊1次2.监测血压及各种危险因素3.强化各种改善生活方式的措施1.6个月随诊1次2.监测血压及各种危险因素3.强化各种改善生活方式的措施3个月后未达标1.无反应者改用其他药物或加用小剂量其他药2.有部分反应者可增大剂量或加用另一种药物或改用小剂量合并用药3.更加积极认真地改善生活方式有明显副作用1.改用另一类药物或加用其他类药物合并治疗2.减少剂量，加用另一类药物高血压的社区管理建议加强宣传教育力度，提高居民预防脑卒中的意识监测血压，≥35岁者至少每年测量血压1次，高血压患者应该经常测量血压（至少每2~3个月测量1次），以调整服药剂量。对于早期或轻症患者首先采用改变生活方式治疗非药物治疗3个月效果不佳者应使用药物治疗抗血小板药物二级预防的基础药物方案一：阿司匹林75~150mg/QD方案二：阿司匹林（25mg）加潘生丁缓释剂（200mg）的复合制剂BID方案三：氯吡格雷75mg/QD糖尿病的诊断糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/L（126mg/dl）OGTT试验中，2hPG水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）中国糖尿病防治指南2003血糖的控制目标亚洲-太平洋地区2型糖尿病政策组项目理想良好差血糖（mmol/L）空腹4.4~6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4～8.0≤10.0＞10.0HbA1c（%）<6.56.5~7.5口服降糖药物的选择临床用药分类适应证磺脲类药物（格列吡嗪、格列齐特、优降糖）胰岛素促分泌剂，只适用于无急性并发症的2型糖尿病格列奈类（诺和龙、孚来迪、唐力）主要用于控制餐后2h内高血糖，可单独或与胰岛素增敏剂联合使用双胍类（二甲双胍）主要用于治疗2型糖尿病，尤其是肥胖者的一线用药α葡萄糖苷酶抑制剂（拜唐苹）可作为2型糖尿病的一线用药，尤其适用于空腹血糖正常而餐后血糖高的患者噻唑烷二酮类（罗格列酮、匹格列酮）胰岛素增敏剂，单独或联合其他口服降糖药治疗2型糖尿病，尤其是胰岛素抵抗明显者内科学血糖的控制流程脑卒中患者的血糖管理建议有心脑血管病危险因素的人应定期血糖，必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）和糖化血浆白蛋白。糖尿病的诊断标准与中国糖尿病防治指南一致。糖尿病患者应首先控制饮食、加强体育锻炼改善生活方式治疗2~3个月血糖控制仍不满意者，应选用口服降糖药或使用胰岛素治疗。糖尿病患者应更积极治疗高血压、控制体重和降低胆固醇水平血脂异常增加脑卒中风险脑卒中相对危险度增加40%实用内科学。1997：2207.血脂的控制目标脂质名称合适范围临界水平需治疗水平TC<5.20（<200mg/dl）5.23～5.69（201～219mg/dl）>5.72（>220mg/dl）TG<1.70（<150mg/dl）>1.70（>150mg/dl）HDL-C>1.04（>40mg/dl）<0.90（<35mg/dl）LDL-C<2.58（<100mg/dl）3.15～3.61（121～139mg/dl）>3.64（>140mg/dl）TIA、缺血性卒中或冠心病史，且TC>5mmol/L他汀类药物单纯TC增高或以TC、LDL增高为主他汀类药物单纯TG增高或以TG增高为主的混合型贝丁酸类药物降脂药物的选择监测药物不良反应，避免发生肝脏损害、肌纤维溶解症血脂异常的处理原则已有卒中或冠心病危险因素（或病史）的患者及家族型高脂血症者应定期（3~6个月）检测血脂。血脂异常，尤其合并有高血压、糖尿病、吸烟等其他危险因素者首先应改变不健康的生活方式。治疗性生活方式改变必须贯穿治疗的全过程。改变生活方式无效者采用药物治疗。房颤是脑卒中的重要危险因素非瓣膜病性房颤患者每年发生脑卒中的危险性为3％～5％占血栓栓塞性卒中的50％。CHADS2评分房颤患者卒中一级预防风险评估方法D(1分)adiabetesmellitus糖尿病S(2分)priorstrokeandTIA既往卒中/TIAC(1分)congestiveheartfailure心衰H(1分)Hypertension高血压CHADS２A(1分)age>75yrs年龄大于75yrs2006AHA指南房颤患者的治疗建议CHADS２评分及抗栓药物选择CHADS２评分危险等级卒中发生率治疗推荐（依据危险分层）０低１.0%/yASA（75-150mg/d）１低－中１.5%/y华法林INR2-3或ASA（75-150mg/d）＊２中2.5%/y华法林INR2-3＊３高5.0%/y华法林INR2-3≥４极高>7%/y      ＊综合患者意愿、出血风险和抗凝检测条件决定。对１分者，１年NNT为100，必需很好的检测INR才能获益。2006年AHA指南谢谢大家,请指正