压力性尿失禁TOT治疗

女性尿失禁与TOT手术碧尔女性医学研究所*元铁妇产科专家大韩女性会阴整形外科学会主席www.ksgps.or.kr韩国碧尔女性医院连锁机构CEOwww.bell-rajue.com国际激光会阴整形学会医学顾问LVRIABeverlyHillsSunsetSurgeryCenter,LA,USAISSWSH,ISSM亚-太地区性学会常任理事大韩性学会常任理事女性尿失禁Femaleurinaryincontinence 定义/病发率 解剖学、生理学 分类 危险因素、病理学 诊断法 治疗 手术麻醉法尿失禁定义发病率解剖学上的构造分类 尿失禁(UrinaryIncontinence)是什么? 1)无意识的 2)小便的流出, 其成为社会性的或卫生性的问题的状态 (ICS;世界尿失禁学会) Urineleakageseenduringexamination:thismaybeurethralorextraurethral AbramsP,etal.NeuroUrolUrodyn2002;21:167-78 女性尿失禁:世界上发病率：因年龄增加N=27,936.HannestadYS,etal.JClinEpidemiol.2000;53(11):1150-1157.*KEYPOINT:UIprevalencesteadilyincreaseswithage.ADDITIONALINFORMATION:TheseprevalenceestimatesbasedontheEpidemiologyofIncontinenceintheCountyofNord-Trondelag(EPINCONT)Norweigansurveyof28,000womenages20andovershow Increasingprevalenceduringyoungadultlife(prevalence20-30%) Abroadpeakaroundmiddleage(prevalence30-40%) Asteadyincreaseintheelderly(prevalence30-50%)Amongthesewomen,50%reportedSUI,11%reportedUUI,and36%reportedMUI.1Inaddition,Maraletal2foundthattheprevalenceofSUIincreaseswithage.Therefore,womenspendalargerfractionoftheirlivesexperiencingstressincontinencethananyothertype.REFERENCES:1.HannestadYS,etal.JClinEpidemiol.2000;53(11):1150-1157.2.MaralI,etal.JUrol.2001;165(2):408-412.发病率 发病率：30岁以上40~60% 全世界大约一亿以上的女性在烦恼 美国1700万人诊断，治疗及 美国1700万名诊断,治疗及附加费用约195亿美元（2000年) 肥胖分娩老化参考文献RC,NortonPA.ObstetGynecolClinNorthAm.1998;25(4):723-746.尿失禁:3大原因hhubbard(hh)-blackoutswithvideoofwoman;gender,race*KEYPOINT:ThesearethepredominantriskfactorsassociatedwithSUI.ADDITIONALINFORMATION:VaginalchildbirthincitesSUIinwomen.ObesitypromotesSUIinwomen.(Obesityisdefinedasabodymassindex[BMI]30.BeingoverweightisdefinedasaBMIof25-29.9.)排尿关联的疾患最多的排尿障碍有如下三类：-过敏性膀胱(OAB-UUI急迫性尿失禁)-腹压型尿失禁(SUI)-混合型尿失禁(MixedSUI/UUI)尿失禁:种类和发生原因121.压力性尿失禁(StressUrinaryIncontinence) 腹腔内压力突然增大时，膀胱压力比尿道压力更大，小便遗漏的现象 防止小便遗漏，起到支撑尿道作用的骨盆肌肉变弱，下垂收紧尿道的能力下降多次分娩,诱发气喘一样的持续性的咳嗽的疾患或肥胖,和闭经一起出现. 2.急迫性尿失禁(UrgeUrinaryIncontinence)因膀胱的不安定，导致小便在膀胱内存满的过程中排尿肌无意识的收缩，从而导致尿失禁的产生神经传达障碍膀胱的机能下降膀胱的膨胀力减小收缩及储存能力减小膀胱不安定急迫性尿失禁膀胱壁细胞 OAB(UUI) SUI Mixed 原因 膀胱不稳定，小便在膀胱内存满的过程中排尿肌无意识的收缩 腹腔内压力突然增大时，膀胱比尿道的压力更大，小便溢出的情况 过敏性膀胱和压力性尿失禁的原因相结合的情况 症状 尿频,尿急,急迫性尿失禁,夜尿多 大笑或咳嗽的时候,提重物的时候,散步或蹦跳的时候遗漏小便的情况. 尿频,尿急,急迫性尿失禁,夜间尿频,腹腔内压力突然增大时的无意识的小便遗漏 性别年龄 过敏性膀胱患者的56%是女性44%是男性 女性49%男性8% 尿失禁患者中女性为29%,男性为19%UI发生:原理*1压力传导理论（thepressuretransmissiontheory） 1961年Enhorning提出压力传导理论是尿失禁的发病机制最初理论，指出正常控尿的妇女尿道近端始终位于腹腔内，盆底支持不足时，膀胱颈及近端尿道出现过度活动的症状，当膀胱颈和近段尿道低于盆底时，腹压增加时,压力只传到膀胱，膀胱压力迅速增加，而尿道压力没有相应增加，膀胱压大于尿道压，因此，发生尿失禁。*压力性尿失禁患者的常见病因 膀胱底和尿道正常位置是与压力传递有关，压力自腹内均等加在膀胱底和尿道近段，对尿控至为重要。*压力传导理论 尿失禁的流体力学原因可分为三种： ①储尿期膀胱内压力过高，如不稳定膀胱、低顺应性膀胱、逼尿肌反射亢进； ②储尿期尿道压力过低，如膀胱颈关闭功能不全、尿道外括约肌关闭不全、尿道支托组织功能不全、冰冻尿道及尿道粘膜萎缩等； ③膀胱压力过高合并尿道压力过低，如真性压力性尿失禁、不稳定膀胱合并不稳定尿道。早期手术治疗的目的在于提高膀胱颈的位置，恢复正常的解剖位置。*2女性盆底结构解剖学的“吊床”假说（thehammockhypothesis） 20世纪90年代，尿失禁的发病机制转向盆底肌肉、筋膜和脏器协调作用的研究，主要理论除Petros和Ulmsten提出的“整体理论”外， 还有1994年DeLancey提出的“吊床假说（thehammockhypothesis）”。 该理论是将支持女性尿道和膀胱颈的盆腔内筋膜和阴道前壁比喻成吊床样结构。*女性盆底结构解剖学的“吊床”假说 当腹压增加时，盆筋膜周围与盆筋膜腱弓相连的肛提肌收缩，拉紧“吊床”结构，尿道被压扁，是尿道内压能有效抵抗升高的腹内压，而控制尿液排除。 如果这些起支持作用的“吊床”被破坏，膀胱尿道产生过度活动，腹压增加时，尿道不能正常闭合而增加抗力，从而发生尿失禁。 这个手术是以上两个的理论为基础提出的，认为中段尿道是手术治疗压力性尿失禁的关键，控尿手术重在恢复尿道支持功能而不仅仅是尿道位置。*吊床假说（DaLancey1994）阴道前壁被肛提肌的耻尾肌及其附着筋膜支持，形成吊床，支持尿道。Hypermobility Duetodefectsinthesupportivestructure-Pubourethralligaments(mid-urethra)-Suburethralvaginalhammock,endopelvicfascia-Collagenfibersinterconnectingtheabovestructures-Levatoranimusclestone/contractility“integraltheory” ADisorderofPubourethralligament:oneofprimarycausesofstressincontinence PetrosandUlmsten1996,themid-urethrashouldbesupported,notelevatedinordertocureSUIeffectively.developedtheTVTprocedure,whichinvolvesplacingalooselyknittedsyntheticpolypropylenemeshslingTheslingisheldinplacebyfriction,notsutures.*排尿功能的解剖学基础瓶塞假设/水封理论thebottleplughypothesisthewatersealtheory决定尿道关闭的三个主要因素粘膜丰富而形成的皱壁，以及粘膜下丰富的静脉丛和输送结缔组织均起尿道闭合作用。ISD OrganicISD(Intrinsicurethraldamage)1.Postmenopausalhypoestrogenicstate2.Pelvicsurgeryortrauma-neuromuscularchanges-poormucosalcoaptation3.Radiotherapy FunctionalISD(Ant.vaginalwalllaxity)Rotationaldescentoftheposteriorwalloftheurethra-openstheproximalurethra&bladderneck-incontinence(Mostwinetal)1.Urethralpositiontheory(GoranEnhornig,1961)-Retropubicurethropexy(Burch)2.ISD/Openbladderneck(McGuire)-Bulkingagentinjection3.Hammockhypothesis(JohnDeLancey,1994)(Backboardtheory);bladderneck,prox.Urethra:ant.vagwall&endopelvicfascia:Slingprocedure4.Integraltheory(Ulmsten,Petros,1992);pubourethralligament중요MIS(TVT,SPARC,TOT)根据各理论总结的手术治疗尿失禁诊断(没有尿动力检测仪的情况)1.病例*必要时做Voidingdiary(frequency-volumechart)记录2.让患者排出小便(实施小便检查)3.检查问诊(dorsolithotomyposition)1)Supineemptystresstest（排尿日志）（排尿后进来检查）2)Checkresidualurine确认残尿量3)妇科检查4)神经学检查5)Q-tiptest4.FillingcystometrogramusingFoley14F,N/S1)100ml以下有排尿感;应为OAB2)100ml以下如pain感觉很大（痛感），应为IC（间质性膀胱炎）*1),2)的情况时，考虑Cystoscopy（膀胱镜检查）!3)Check1stsense（初次排尿感）,2ndsense（马上要去排尿）,3rdsense（不能忍受，强烈需排尿）4)到maximum300ml为止，慢慢地filling之后VLPP（压力）rcheck(erect/standingposition)为尿失禁诊断的外来汉字评价 历史记录,包含药物疗效评估 体格检查：综合/妇科/神经科 Q-tiptest尿道活动性评估：棉签试验 实验室检测：验尿/尿液培养及敏感性 排泄评估：排泄时间/排泄量CatheterizedPVR置管残余尿 膀胱充盈评估： :Bladdersensation/1stdesirevol.膀胱敏感度/第一次欲排尿尿量Maximumbladdercapacity.最大膀胱容量 直接检查：在咳嗽与情绪激怒刺激情形下尿量遗漏 生活质量评估诊断项目 상담:척수손상,과거골반수술,신경증상,산과력,약물,폐경여부등商谈：腰椎损伤，过去骨盆手术，神经症状，生产历史，药物，停经。 진찰:방광류,직장류유/무诊疗：膀胱肿瘤，直肠肿瘤，有/无 검사실검사:요검사,요미생물검사检查室检查：尿检查，尿微生物检查 잔뇨검사:50cc이하정상排尿后残尿检查：50CC以下正常 배뇨일지(배뇨량,횟수,섭취량)排尿日志（排尿量，次数，吸收量） Q-tip棉签试验(30도이상-hypermobility) Stresstest运动过度 Padtest(1-hourtest)검사15분전500mL수분섭취후1시간작업,1g이상Pad무게증가시양성检查前15分钟吸收500ML水份一小时后实施，重量1g以上pad增加时阳性 Urodynamicstudy尿流动力学检查尿失禁症配套设备 사각tray,bowel,longforce,각도기,면봉,urethralcatheter尿道导管1개/rectalcatheter直肠导管50ccsyringe50cc注射,nelaton8F1개；导尿管8Furinecup尿液杯surgicaljelly(with)lidocaine手术用利多卡因凝胶Q-tiptest棉签试验 利用消毒的棉棒擦润滑剂通过尿道插入膀胱入口 对比平常和使用腹压时的棉棒角度变化，棉棒的角度大于30度以上时，可判断尿道的过度运动Stresstest=C.L.P.P压力测试=咳嗽诱导漏点压力测定 膀胱内储存部分尿液，使患者有排尿感，诱导其咳嗽 诱导患者咳嗽(100CmH2O)(ValsalvaLeakagePointPressure)漏尿点压力测定 TheVLPPStudy 去除残余尿后，在膀胱内填入200-300ML 坐位或站立姿势(45º-90º) 给患者腹部施加压力 确定尿失禁的部位V.L.P.PrandC.L.P.P (VLPP)诊断尿失禁，是必需的诊断测试方法 内因性尿道括约肌不全)stressincontinence(SUI:压力性尿失禁)是区分的重要因素. 是逐渐增大腹压时，出现尿失禁所需的最低腹压值. 括约肌功能障碍(ISD) VLPP<60cmH2O verylowclosurepressure最低关闭压力<60cm水柱(<20cmH2O)duringUPP.尿失禁호소하는女性에서最低评价6History.既往史2.Diary填写排尿询问录3.PhysicalExamination.体格检查4.Q-tipTest.棉签试验5.PVR.残余尿6.StressTest.负荷试验UrodynamicStudies尿动力学UDS適用*CharacterizationofDetrusorFunction--Cystometry(测定膀胱内压);确认膀胱的储存容量(StoragePhase),SUIorUUI鉴别,确认膀胱收缩力 EvaluationofVoidingUroflowmetry,Pressure-flowstudies,Video-Urodynamics确认排尿作用(Voidingphase),确认排尿障碍或尿道机能正常-Qmax>15ml/sec,最高排尿速度应在总排尿时间的30%内，应达到5秒OutletEvaluation--Urethralpressurestudies(尿道闭锁压力),LeakPointPressure(遗尿压力检查） 确认尿道机能,确认SUIorISD(内在括约肌机能障碍)与否,主要使用LPPIdentificationandCharacterizationofNeuropathy--Sphincter-EMG腹压型尿失禁治疗法VariousTreatmentsmodalitySurgeryMid-urethralSlingmeshOP(TOT/TVT-O/TVT)BRprotocolViktrupL,etal.CurrMedResOpin2003;19:485-90最重要的是准确判断患者有无必要做尿失禁手术。 Non-SurgicalTreatment(非手术方法) SurgicalTreatment(手术的方法) PelvicFloorMuscleTraining盆底肌肉训练Biofeedback生物反馈ElectricalStimulation电刺激Medication药物治疗 AnteriorColporrhapy阴道前壁修补术BladderneckColposuspension膀胱颈悬吊术SlingOperation尿道悬吊术TVTorTOT手术治疗的根据 (AUA,1997):ClinicalguidelinesforthesurgicalTx.offemaleSUI-Retropubicurethropexies/Suburethralslings;themosteffectivesurgicalTx.forSUI-Needlesuspensionsurgery/A-repair;significantlylesssuccessful (AUA结论):Surgerycanbeafirst-linetreatmentforfemaleSUI (ContemporaryOb&GYNVol49SpecialissueApril152004,P33)IndicationofSUIOP疑为尿失禁的检查方法患者的自我感觉症状只感觉到压力性尿失禁(SUI)症状的混合性尿失禁(Mixedtype)증상을가지고있으나복압성요실금(SUI)증상이주된증상인경우膀胱充满，腹压上升，尿失禁诱发/检查衬垫等coughstresstestwithfullbladder)通过客观性检查，可以证明的情况 2.由此给患者的日常生活及社会生活带来障碍的 手术治疗种类A.Hypermobilityincontinence剧烈运动尿失禁1.Abdominalsurgery腹部手术: 1)Retropubiccolposuspension耻骨后悬吊术a.MMKoperation.（马歇尔-马凯蒂-克兰茨）方法:压迫性尿失禁手术b.BurchcolposuspensionBurch术2)Paravaginalrepair.阴道旁修补术2.Vaginalsurgery:阴式手术1)Ant.ColporrhaphywithKellyplication阴道前壁Kelly折叠修补术2)Needlesuspension;Raz/Stamey/Pereyra针刺悬吊术;Raz/STAMEY膀胱颈悬吊术/Pereyra3)Paravaginalrepair阴道旁修补术4)MIS微创手术:TVT,SPARC,TOT3.Laparoscopicsurgery腹腔镜手术B.Intrinsicsphincterdeficiency括约肌功能障碍(ISD)1.Slingoperation悬吊手术2.Periurethralinjection尿道周围注射药物3.Artificialurinarysphincter人工括约肌*手术治疗SUI四个划时代术式 1913年HowardKelly率先提出将矫治膀胱膨出的阴道前壁修补术，用于治疗SUI。就近利用自身组织，加强膀胱颈和近端尿道，后人称这类手术为Kelly手术。1937年Kenedy又增加了尿道下筋膜折叠缝合，称为Kenedy手术，实际上是Kelly手术变种。 1949年VictorF.Mashall、AndrewMarchetti及KermitE.Krantz了50例将膀胱宫颈筋膜作为尿道悬吊带，固定在耻骨后方软骨膜上治疗SUI的新术式，其中25例以往有手术失败史，82%疗效颇佳。最早的耻骨后膀胱颈尿道悬吊术，后来学者将这三位专家名字的第一个字母放在一起称为MMK手术。 1961年JohnC.Burch介绍了一种改良的MMK手术即将阴道筋膜固定在两旁的Cooper氏韧带上，后人将其称为Burchcolposuspension。当时手术治愈率高，长期随访治愈率在68.9％到88.0％之间,被认为是评价手术治疗SUI的金。 1996年Ulmsten提出了无张力阴道带（tension-freevaginaltape）TVT手术。几乎同时Petros也提出经阴道吊带成形术（theintra-vaginalslingplasty，IVS）。此外，从腹壁向阴道的SPARC术也应运而生。*手术治疗SUI四个划时代术式 TVT手术治愈率高，并发症低，损伤小，便于操作等特点，更为多数医生接受，它成为继Kelly的尿道下筋膜折叠缝合手术、MMK的耻骨后膀胱颈尿道悬吊术、Burch的尿道旁阴道筋膜Cooper氏韧带固定术后又一划时代手术。 它领导了在吊床理论指导下采用人工合成材料行尿道中段悬吊手术的“潮流”，一度成为妇科泌尿学和盆底重建外科学领域里的“时尚”。经过近十年的总结，TVT疗效可靠，已列入CDC关于SUI诊治指南之中，从而成为新的标准。1950-1990KellyPlicationNeedleSuspensionBurchAutologousSling1990’sTVTRetropubic2003-TVT-OTOT?bladdernecksuspensiontypeKellyplication Retropubiccolposuspension(Burch)slingtype AutologousrectusfascialslingoperationCurerates:67-97%Veryhighscoresofqualityoflifehavebeenreportedafterautologousrectusfascialslings.MidUrethralsling*Mesh类术式 1996年，Ulmsten提出了无张力阴道带手术（thetension-freevaginaltapeTVT）。 几乎同时Petros医生首先提出 经阴道吊带成形术 （theintra-vaginalslingplastyIVS）。 2001年Emmanuel提出 经闭孔尿道悬吊术由外而内 （trans-obturatortape，TOT） Retropubic방법1)TVT(tensionfreevaginaltape)2)SPARC TVT수술과반대로introducerneedle을치골상부에서전질벽으로진입시켜테이프를needletip에연결한후치골상부로견인하여중부요도를걸어준다TVTvsTOT/TVT-OTVT手术虽然有优点，但存在膀胱穿孔，手术难度大，术后排尿困难等问题，后来进化为TOT手术方法(TVTvsTOT)尿道中段悬吊手术 TVT(TransVaginalTape)(经阴道韧带悬吊术) TOT(TransObturatorTape)(经闭孔悬吊带术)TVT체내에삽입되는메시길이-23.5cm체내에삽입되는메시길이-16cmTOT1)为了增强松弛的耻骨尿道韧带，在耻骨直肠方皮肤的2个小切口与尿道中部阴道壁上1~2cm的切开部位，使用特别发明的trocar，在尿道中部放置长且薄的聚丙烯网状吊带(polypropylenemeshband)后，通过耻骨后方的腔(retropubicspace)伸出腹壁后，无张力，不缝合，在耻骨上部的皮下组织放置即可.2)手术后需通过膀胱镜来确认膀胱是否受损伤。TVTBladderNeedlesUrethraTVT问题点 手柄通过的耻骨后方的腔是以静脉层(plexus)为始，骨盆内的大血管 有受损伤的危险空间，为了设置吊带而让手柄通过时，会发生各种并发症。 ①膀胱穿孔②胃肠管损伤③血管损伤④神经损伤等的可能性 所以,为了设置sling，开发了更安全的通过方法，即经闭孔悬吊法(transobturatortape,TOT)(经闭孔穿透的理由)1.Potentialbenefitsofavoidingretropubicspace(耻骨后方)mayinclude*Minimizingriskofbladderperforation,especiallyinpatientswhohavehadpriorsurgery*Minimizingofretropubichematoma*Avoidanceofbowel*Reductioninmajorvascularinjury 2.Potentialbenefitsoftheslingorientation(I.e.,hammockshape)(水平位置) mayinclude *Lowerincidenceofretentionand/ordenovourgencyPubicBoneObturatorvesselsIliacvesselsNeedletrajectorySurgicalConcepts3,5cmBladderperforationafterTOT(膀胱穿孔) Hermieuetal,2003–1casebaldderperforation Delorme,2003–2casesbladderperforation Costaetal,2004–1casebladderperforation2casesurethralperforationCystoscopyisnotnecessary?NewerMid-urethralslingOP“TOT”=TransObturatorTape=Tension-freeObturatorTape=Trans-Obturatorsub-urethralTape TOT优点(thanTVT):1)ObturatorA&V,N无损伤危险，不用使用膀胱镜。2)比TVT手术更自然的悬吊机制(suspensionmechanism)●哪些患者施行TVT手术，哪些患者施行TOT手术？ 目前没有明确的界定，但以前因腹部或骨盆手术造成肠损伤风险的，或接受过骨盆放射线治疗，或非常肥胖的人员选择TOT有一定的益处。经闭孔穿透的2种类手术:TVT-OvsTOT经闭孔悬吊带术对比经闭孔无张力尿道中段悬吊术 Outside-in(TOT) (优点)Lessdissection-LessISD/LesstapemigrationAnatomicallylessinjuryofAnt.broftheoburatorA理论上没有Bladderperforation-Nocystoscopy(缺点)Innerthighdiscomfortorpain(Tip)POP-Drop-Roatation Inside-out(TVT-O) (优点)手术后MusclePain少(缺点)Widedissection-ISD提高TapemigrationPotentialinjuryofAnt.branceoftheobturatorAordeepdorsalnerveoftheclitorisThepossibilityofvaginalwall&urethralinjury(Tip)必须在Indexfingerguide指引下palpationneedletip导出手柄尖端2经闭孔穿透(out->InvsIn->out) 方法:利用7具freshfrozencadavers来进行TOT手术。inside-out(TVT-O,Gynecare)andoutside-in(Monarc,AMS) 结果:1.Inside-outtech.weresignificantlyclosertotheobturatorcanalthanwiththeoutside-inmethod(1.3cmvs2.3cm,p<0.001)2.thedistanceswereconsistentlyfartherfromtheobturatorcanalontheLt.sidethanontheRt.sideregardlessofTOTapproach 结论:Theoutside-intech.resultsinthemeshbeingplacedfartherfromtheobturatorcanalandclosertotheischiopubicramus,theoreticallyreducingtheriskofneurovascularinjury(ObstetGynecol2007;Vol109Num3:701-6)TOT(Out->In)1.设计切开线，以便在阴道前壁和会阴部插入2.把穿刺针沿切开线穿过3.把吊带挂到手柄的尖端，插入体内4.对侧也以同样的方法插入体内5.确认吊带悬吊的高度6.剪掉多余部分，缝合切口TOT实际手术的技巧TOTOPtechniqueandtips经闭孔悬吊带术技术与技巧TOT手术中最重要的部分（减少合并症的方法） 正确掌握尿失禁手术的指症 神经，血管，膀胱等周围组织损伤最小化 Mesh使用 手术后粘膜，皮肤缝合要慎重 1.截石位大腿充分外展的体位，局部肌肉 伸展，穿刺组织薄层次清楚 2.不要穿入耻骨后隙，损伤膀胱和尿道可 能性小 3.紧贴耻骨下支及闭孔内侧边缘穿入 4.穿刺始终局限于会阴区；不宜过深(TOT)手术准备针数与网片Confirmemptybladder术前排空大小便fullvoiding插入导尿管residualurineout耻骨弓上的区域把(suprapubicareagentlesqueezing)使用导尿管排出残余尿ballooning鼓胀:5cc适当导尿管ballooning注入10cc时为节点→导尿管line的poormanagement治理不善(traction→urethralmucosalirritation尿道局部激性))→达不到预期值诱发urethralerosion尿道细菌侵蚀→手术后hematuria血尿症的原因手术患者Position 1.Hip臀部:hyperflexion(屈曲过度) 2.lithotomy时，确认臀部左右平衡 3.确认臀部是否到达手术台的末端静脉麻醉(propofol)1.Preop;AtopineIM prn)midazolamorvaliumPO/IM2.Induction(麻醉诱导);bolussideIV  -0.2mg/kg(0.15-0.25mg/kg)-60kg标准12ml静脉注射后每分钟注射2-5ml/min3.Maintenance;propofolcontinuousIVbyautoinfusionpump1cc/kg/hr       prn)KetorolactromethaminesideIVwithPOAset经闭孔悬吊带术中局部麻醉在韩国做TOT手术时，不需要麻醉科医生，有localanesthesia就很充分，伴随其它手术时，有Propofol的continuousinfusion就足够了.但是，必须施行基本的monitoring，必须准备好紧急情况时所必须的最少的set等待止血剂所需的5~10分钟的程度，同时准备手术Advantageoftumescentsolution.抽脂麻醉止痛液优势1.Anestheticeffectpotentiation(麻醉效果强化)Intraop.AndPostop.ProlongedPaincontrol(手术中以及手术后，延长疼痛控制)2.Hydrodissectionforseperationoftissueplan容易剥离组织3.Vasoconstrictionforbleedingcontrol流血控制中收缩血管经闭孔悬吊带术中局部麻醉20cc注射器10cc2%LidocaineHCl(10cc2%盐酸利多卡因10ccNSS+0.2ccEpinephrine(0.2cc肾上腺素)切开部位使用penmarker记号笔(经EOgas环氧乙烷气体消毒过的黑色油性笔&金属尺)在手术台支开腿时thighfold大腿交叉各个marking标示(护士培训)marking标示的两侧thighfolds阴蒂平齐与水平线clitorislevel的horizontalline交叉，用金属尺准确地示用金属尺标示时，不要用力按压，要轻轻的按标尺划线.(如按压marking的话，level制法会产生差异)marking后可直接thighfoldincisionincision时必须测量多次bone，obturatorforamen的内侧下部的satetyzone，引导needle) 阴道内切开 -用阴道牵引器(vaginalretracto把后阴道壁向下方拉，露出前阴道壁 -为了顺利剥开阴道粘膜，在切开部的周围注射N/S含有solution -由urethrameatus开始的1cm的下方2cmverticalincision 尿道-阴道★optimalwallthickness.最佳的管壁厚度粘膜层太厚尿道损伤(致后期的细菌侵蚀)膀胱穿孔粘膜层太薄阴道壁撕裂致将来网片组织隆起进针旋转环节指针调节尿道张力的(TensionAdjustment）重要性虽然还需要对更多的case进行跟踪调查，但是中部尿道悬吊手术后，尿路闭锁时，mesh松弛或摘除后，症状好转dramatic，发生持续性或再发型尿失禁时，通过mesh‘shortening’手术可解除尿失禁症状，中部尿道悬吊术meshtension具有相当重要的作用。(Playsasubstantialrole)。(2006.Paickandet.)TensionAdjustmentKellythicknessor0.5cmOrHegardilator#3~5 Removethevinylsheathcover Removetheredundantbothmeshendsonperinealsite Interruptorcontinuousrunningsutureby3-0vicryl(absorbable)术后护理要领 Gauzepacking1-2小时后取出bleeding(出血)观察 疼痛时:Heatlamp/Icepack/airmassage/镇痛剂prn)Diclofenac1AIM术后药材(抗生素/镇痛剂)给3-5天份F/U七日内术后4小时可以拿掉导尿管小便后内诊；用B超确认残尿量后出院TOT术后使用药物1. 抗生素ciprofloxacin环丙沙星/ metronidazole甲硝哒唑 cisapride西沙必利2.止痛剂/抗炎药aceclofenac醋氯芬酸/AAPdiclofenacIM双氯芬酸IM,AAPself3.尿潴留betanecholchrolide氯贝胆碱50mg#2POPrazocin哌唑嗪(Cadura-Exel)1TsinglePOath.sTOT压力性尿失禁治疗:结论 Safer,fasterprocedures:-minimalblindneedlepassage-nopassageintotheretropubicspace-noneedforcystoscopy Easytolearn Mimicsnormalpubourethralsupport Lessrisksforovercollectionandvoidingdifficulty Maybeusefulonobeseandfailedcases（肥胖或再手术患者） GoodSurgicaloutcomes;short-termvslong-term-F/U期间(3-17months)/成功率(89.5-100%)并发症(3.1-19%)TOTbyDr.Won15min-fulltimeEssentialsPropertiesofAdequateMesh Resistsinfection Incorporateseasilyintotissues Ishistologicallywelltolerated Hasoptimalelasticity,Doesnotshrink HasaVelcroeffect Macrophages(=50µ)areunabletoeliminatebacteria(=1µ)frommesheshavingintersticesorpores<10µ Monofilamentmeshwithaporesize>50µ.Thishelpspreventinfectionsbyallowingmacrophagestopassthrough.MonofilamentPolypropyleneMultifilamentPolypropyleneThankyouforyourattention感谢您的倾听！**KEYPOINT:UIprevalencesteadilyincreaseswithage.ADDITIONALINFORMATION:TheseprevalenceestimatesbasedontheEpidemiologyofIncontinenceintheCountyofNord-Trondelag(EPINCONT)Norweigansurveyof28,000womenages20andovershow Increasingprevalenceduringyoungadultlife(prevalence20-30%) Abroadpeakaroundmiddleage(prevalence30-40%) Asteadyincreaseintheelderly(prevalence30-50%)Amongthesewomen,50%reportedSUI,11%reportedUUI,and36%reportedMUI.1Inaddition,Maraletal2foundthattheprevalenceofSUIincreaseswithage.Therefore,womenspendalargerfractionoftheirlivesexperiencingstressincontinencethananyothertype.REFERENCES:1.HannestadYS,etal.JClinEpidemiol.2000;53(11):1150-1157.2.MaralI,etal.JUrol.2001;165(2):408-412.*KEYPOINT:ThesearethepredominantriskfactorsassociatedwithSUI.ADDITIONALINFORMATION:VaginalchildbirthincitesSUIinwomen.ObesitypromotesSUIinwomen.(Obesityisdefinedasabodymassindex[BMI]30.BeingoverweightisdefinedasaBMIof25-29.9.)*