支气管哮喘诊断和治疗

支气管哮喘诊断和治疗许文兵北京协和医院医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同内容 哮喘的概述及诊断 哮喘治疗的原则及GINA 目前哮喘治疗遇到的主要问题及解决方法医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同哮喘概况 哮喘是发达国家中发展最快，受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升： 欧美国家10％ 亚洲国家5％ 全世界哮喘患者超过一亿。 我国哮喘发病率也有逐年增加的趋势医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同哮喘患病率增高的原因 环境污染诱因增多 遗传性易感人群增多 幼儿中患严重的呼吸道感染增多 诊断水平提高 哮喘诊断范围的扩大医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同哮喘死亡率增加的原因 哮喘诊断的变化 哮喘发病率的增多 危重哮喘增多 哮喘的误诊 治疗不当 平喘药过量中毒 平喘药治疗不足医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同哮喘－气道的慢性炎性疾病 各型、各期哮喘的共同病理学特征 变异的气流阻塞-可逆性-自发性，治疗后 气道高反应性 过敏原，非过敏原 炎性细胞的浸润 炎性介质的释放医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同344ThekeyfeaturesoftheGINAdefinitionofasthmaareindicatedinthisslide:Thisnewdefinitionemphasisestheimportanceofinflammation,theinvolvementofmanyinflammatorycells,thepresenceofreversibleairflowobstructionandincreasedhyperresponsiveness.气道炎症：与哮喘症状发展的关系CytokinesIgEMastCellEosinophil+AllergenMediatorsofInflammationDamagetoepitheliumStimulationofnervesSwellingMucussecretionContractionofairwaysmoothmuscleInhaledAllergenAntigenPresentingandT-cellsASTHMAAirwaySurfaceGlobalInitiativeforAsthma医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同118Inhaledantigenreachesandbindstoantigenpresentingcells(e.g.Bcells)andTcellsatorneartheairwaysurface.TheBcellssecretespecificIgEunderthecontrolofaspecificTlymphocytecelltypedevelopedafterexposuretoaspecificallergenpresentedbyaccessorycells.Oncesensitisedtoaspecificallergen,reexposureofthetissuetothesameallergenaugmentstheproductionofspecificIgEthatbindstospecificreceptorsonthemembraneofmastcellsandalsoofbasophils,eosinophils,macrophagesandplatelets.Allergenscross-linkingspecificIgEonthecellsurfaceleadtoactivationwiththereleaseofbothpreformedandnewlygeneratedmediatorsthatarebelievedtoorchestratetheinflammatorycascade.哮喘的诊断GlobalInitiativeforAsthma医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同2Asthmadiagnosisdependsbothontheresultsoflungfunctiontestsandsymptomassessment.Neithersymptomsnorlungfunctiontestsalonearesufficienttoformadiagnosis.诊断哮喘-症状 症状 发作性呼吸困难 喘憋 胸闷 咳嗽 反复发作 夜间加重 季节性和家族史医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同3Thecharacteristicsymptomsofasthmaareaworseningofsymptomsatnightandrecurrentexacerbations.Seasonalvariabilityandafamilyhistoryarealsoausefulguidetodiagnosis.诊断哮喘-肺功能 直接评价气流受限-支气管舒张可逆试验-峰值流速变异率 间接评价气道高反应性-气道激发试验-运动激发的气道反应性（儿童）GlobalInitiativeforAsthma医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同6Lungfunctiontestscanprovidealotofinformationregardingthedegreeofairflowlimitationanditsreversibility.Peakflowvariabilityisalsousefulforassessingasthma.哮喘评价-肺功能 FEV1-%预计值 PEFR-晨间和晚间值医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同8ThemainphysiologicalassessmentsoflungfunctionareFEV1-theforcedexpiratoryvolumeinthefirstsecond,andPEFR-thepeakexpiratoryflowrate.PEFRisbestmeasuredinthemorningandinthelateafternoon.Whilethefirstofthesetestsisusuallyperformedinaclinic,thesecondcanbeconductedwithaninexpensivedeviceinthepatient抯home.气流受限的评价-FEV1 FEV1 重复性好，难掌握，取决于用力情况 FEV1<1L，结果不可靠 FVC 重复性好，难掌握，取决于用力情况 FEV1/FVC<75%(<85%儿童)提示气流受限GlobalInitiativeforAsthma医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同9Airflowtesthavelimitations.FEV1isarepeatablemeasurementbutiseffortdependent.ThetestisunreliableatFEV1values<1L.FVCisarepeatablemeasurementbutiseffortdependent.AvalueofFEV1/FVC<75%(<85%children)suggestsairflowlimitation.气流受限的评价-峰值流速（PEFR） PEFR与FEV1相关性好 日夜间变异率>20%，诊断哮喘的标准 用于诊断职业性哮喘 价格相对便宜GlobalInitiativeforAsthma(1998)医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同12PEFRhassomeadvantagesinassessingairwayfunction.PEFRandFEV1correlatewell.AmorningtoafternoonvariabilityinPEFR>20%iscriticalforacleardiagnosisofasthma.PEFRmeasurementsareusefulinthediagnosisofoccupationalasthmaasthetechniqueallowslungfunctionmeasurementstobemadeintheworkplaceaswellasinthepatient抯home.Themeasurementislesshelpfulingreatlycompromisedlungfunction.Peakflowmetersarerelativelyinexpensive.运动对气道阻力的影响GlobalInitiativeforAsthma(1995)Exercisebaseline0510152060FEV1orPEF(I)Time(min)-Exercise-inducedasthmafollowsabriefperiodofbronchodilation医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同11ThisslideshowstheimpactofexerciseonFEV1orPEFRinasusceptibleasthmatic.Airwaycalibreincreasesinitiallyduringexercisebutthenfallswhiletheexercisecontinues.Airwayfunctioncontinuestofallbelowthepre-exercisebaselinevalueevenafterexercisehasstoppedandrecoversonlyslowly.峰值流速（PEF）图GlobalInitiativeforAsthma(1995)60040020000123456时间(days)PEF(L)afterbdbeforebduncontrolledasthmawithwithinandbetween-dayvariationnoteresponseofareducedmorningPEFtoabronchodilator(bd)医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同13Thisslideshowspeakflowmeasurementsforatypicalasthmatic.NotethewidevariationbetweenmorningandafternoonPEFRvaluesandthevariabilitybetweendays.Notealsotheeffectofbronchodilator.哮喘评价-哮喘日记 日间症状分数 夜间憋醒次数 日间症状分数GOODMORNINGPLEASEFILLINTHISSIDEONWAKINGUPINTHEMORNINGDATEONFIRSTDAYOFCOMPLETION199DATEDAYTIMEASTHMAHowmanytimesdidyouwakeduringthenightBECAUSEOFASTHMA?(ifnonewrite'0'inthebox)2.Pleasewriteintheboxyourhighestscorefrom3blows10-30minutesafterusingyourinhalerNIGHTPEAKFLOW1.Pleasewriteintheboxyourhighestscorefrom3blowsBEFOREusingyourinhalerMORNINGASTHMAPleasetick()theboxtoshowwhetherornotyouhadasthmaticsymptomswhenyouwokeupthismorningMONTUEWEDTHURFRISATSUN2876543915141312111016222120191817232928272625241daymonthyearNOWUSEYOURINHALERIFYOUNEEDITHAVEYOUTAKENYOURTABLET?FOROFFICEUSEONLYStudyNumber:CentreNumber:FormNumber:VisitNumber:SubjectNumber:PLEASEFILLINTHISSIDEONGOINGTOBEDATNIGHTDAYTIMEASTHMADAYPUFFSTOTALHAVEYOUTAKENYOURTABLET?GOODNIGHT199AMPMCOMPLETETHISINFORMATIONTHEDAYOFYOURNEXTVISITTIMEOFYOURLASTDOSEBEFOREYOURVISITDATEOFLASTDOSE5859daymonthyear303635343332313743424140393844503948474645HOWBADHASYOURASTHMABEENTODAY?Chooseananswerfromthecodesbelowandentertheappropriatenumberintheboxforeachday0123----NOASTHMATICSYMPTOMSMILDASTHMATICSYMPTOMS(whichdonotinterferewithyouractivities)MODERATEASTHMATICSYMPTOMS(whichinterferedwithsomeofyouractivities)SEVEREASTHMATICSYMPTOMSwhichinterferedwithmanyofyouractivities)PEAKFLOWPleasewriteintheboxyourhighestscorefrom3blowsBEFOREusingyourinhalerUSEOFINHALERHowmanypuffsdidyouuseforeachday?(ifnone,write0inthebox)医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同14Symptomsareanimportantaspectoftheassessmentofasthmaanditstreatment.Inclinicalevaluationsdataarecollectedondaytimesymptomscores,night-timeawakeningsandthenumberofmorningsthepatientariseswithasthma.哮喘严重程度分级间断发作轻度持续中度持续重度持续GlobalInitiativeforAsthma医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同17Underthenewguidelinesforasthmaclassificationandmanagementhasbeenclassifiedinto4categories:IntermittentMildpersistentModeratepersistentSeverepersistent哮喘长期管理严重度分级 症状 夜间症状PEF四级 连续有症状频繁<=预计值的60%严重持续体力活动受限 变异率>30%三级 每日有症状 >1次/周 >预计值的60%中度持续每日应用b2激动剂 <预计值的80% 发作时影响活动 变异率>30%二级 >=1次/周 >2次/月 >=预计值的80%轻度持续但<1次/日 变异率20-30%一级 1次/周 <=2次/月>=预计值的80%间歇发作发作间歇无症状，PEF正常,变异率<20%病人出现任何一个严重度的征象，就足够将病人归入该一级内医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同哮喘-治疗医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同1哮喘治疗目标 控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状，包括夜间无症状 使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作 FEV1和PEF接近正常或PEF变异率<20% 吸入Beta2激动剂用量减至最少，乃至不用 活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习 所用药物副作用最小，乃至没有GlobalInitiativeforAsthma医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同2Thegoalsofasthmamanagementare:Minimal,butideally,nochronicsymptomsbothduringthedayandatnightMinimal,oratleastinfrequent,exacerbationsNoemergencyvisitsMinimalneedforprnBeta2-agonistsNolimitationsonactivities,includingexerciseNearnormalPEFRvalues&variability<20%Minimal,butideally,noadverseeffectsfromthemedicinesused哮喘成功治疗应该: 争取/维持控制症状 预防发作 保持正常的肺功能 防止不可逆的气流受限 维持正常的活动水平（包括运动） 避免药物副作用 减少死亡率GlobalInitiativeforAsthma医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同3Thisslideshowstheoutcometobeexpectedfromsuccessfulasthmamanagement.哮喘管理-6部分教育评价和监护哮喘避免诱因急性发作的治疗计划规律随访GlobalInitiativeforAsthma建立个人诊治计划医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同4Anasthmamanagementplanconsistsof6parts.Allareessentialforsuccess.1.Educatethepatientanddevelopamanagementpartnership2.Assessandmonitorsymptomsandlungfunctionregularly3.Avoidtriggers4.Establishanindividualisedmedicationplan5.Plantomanageexacerbationswhentheyoccur6.Provideregularfollowup四级哮喘治疗原则 四级： 一级:间断发作 二级:轻度持续 三级:中度持续 四级:严重持续 初治适级治疗 如控制不满意则升级治疗 症状控制至少三个月后降级治疗GlobalInitiativeforAsthma(1995)医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同6Thetreatmentofasthmaadoptsafourstepstrategy:Step1:IntermittentStep2:MildpersistentStep3: ModeratepersistentStep4:SeverepersistentTreatmentstartsatthemostappropriatestepdependinguponsymptomsandlungfunctionStepupthetreatmentifcontrolisnotachievedStepdowntreatmentifcontrolisachievedforatleast3months哮喘长期治疗-分级方案一级二级三级四级降级治疗间断发作轻度持续中度持续严重持续适级开始治疗哮喘控制至少3个月降级治疗GlobalInitiativeforAsthma(1999)医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同7Thetreatmentofasthmaadoptsafourstepstrategy:Step1:IntermittentStep2:MildpersistentStep3: ModeratepersistentStep4:SeverepersistentTreatmentstartsatthemostappropriatestepdependinguponsymptomsandlungfunctionStepupthetreatmentifcontrolisnotachievedStepdowntreatmentifcontrolisachievedforatleast3months哮喘用药原则 支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性－用于缓解症状 抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物－糖皮质激素是最强的抗炎药 GlobalInitiativeforAsthma医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同14Longactingbronchodilatorsareusedascontrollersbuttheydonotreverseairwayinflammationand/orbronchialhyperresponsiveness.Longtermtreatmentwithanti-inflammatorydrugsisgenerallymoreeffectiveforthecontrolofsymptoms,improvementoflungfunctionanddecreasingairwayhyperresponsiveness.糖皮质激素 糖皮质激素系最有效的抗炎药物 主要作用机制－多环节炎症抑制 干扰花生四烯酸代谢 减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成； 抑制炎症细胞迁移和活化； 增加气道平滑肌对B2激动剂反应性。 对白三烯的合成影响不大医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同抗炎药使用原则 早期用药 长期用药－阻断气道炎症的发展· 控制症状 改善肺功能 降低气道的反应性 联合用药GlobalInitiativeforAsthma医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同13Controllermedicationsareusedlongterm.Theygetandkeepasthmaundercontrol.Theymayinterruptthedevelopmentofairwayinflammationandthereforehaveaprophylacticactionaswellasasuppressiveactiononexistingasthmasymptoms.Anti-inflammatoryagents(especiallycorticosteroids)arethemosteffectiveasthmacontrollermedications.哮喘长期管理的阶梯疗法---快速缓解药物 四级：严重持续： 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂 三级：中度持续： 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，但不能超过3－4次/天 二级：轻度持续： 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，不超过3－4次/天 一级：间歇发作 短效支气管扩张剂根据症状按需吸入b2激动剂，但不超过1次/周医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同哮喘长期管理的阶梯疗法---长期预防药物 一级：间歇发作： 不需用药医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同哮喘长期管理的阶梯疗法----长期预防药物 二级：轻度持续： 每日用药治疗：吸入型糖皮质激素200－500微克色甘酸钠或Nedocromil或缓释茶碱，可以考虑用抗白三烯药物，但它在治疗中的地位还未完全确定。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同哮喘长期管理的阶梯疗法---长期预防药物 三级：中度持续 每日用药治疗：*吸入型皮质激素>=500微克或以上以及*长效支气管扩张剂： 长效吸入型b2激动剂， 缓释茶碱长效b2激动剂片剂或糖浆在低－中剂量的激素治疗时加用长效吸入型b2激动剂比单纯增加激素剂量时效果更好。*考虑加用抗白三烯药物，尤其对阿斯匹林敏感的病人以及对运动诱发支气管痉挛的预防。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同哮喘长期管理的阶梯疗法---长期预防药物 四级：严重持续 每日的药物治疗：*吸入型皮质激素800-2000微克或以上以及*长效支气管扩张剂：长效吸入型b2激动剂缓释茶碱长效b2激动剂片剂或糖浆*长期服用皮质激素片剂或糖浆医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同哮喘用药方法 定量吸入MDI吸入干粉吸入（碟剂，都保) 气动式雾化吸入 口服 注射医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同哮喘治疗遇到的问题 部分病人仍然控制不满意－持续接触过敏原－感染－食道反流－鼻窦炎－药物的问题医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同药物问题 吸入剂量不足 吸入方法不正确 病人依从性差 药物性质和副作用的影响医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同吸入剂量不足－解决办法 适级治疗，控制不满意者升级 联合用药 通过宣教，解除医生，患者对激素的恐惧 坚持长期用药 使用雾化吸入医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同瑞典1978–89年间因哮喘吸入激素和医院治疗的情况变化Gerdthametal,1996床日/1000居民年19780302010床日销量2515519791980198119821983198419851986198719881989吸入激素的销量(DDD/1000居民)010869754321医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同吸入方法不正确－解决办法 耐心培训患者正确使用吸入装置 使用简便易学的装置（如都保) 使用雾化吸入医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同药物性质的影响－解决方法 变换药物及装置 小剂量联合使用 试用新型药物－如白三烯受体拮抗剂医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同吸入治疗从不同装置喷出的微粒分子数量雾化吸入器金属储雾罐BabyhalerAerochamber都保碟010203040设定剂量%医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同吸入治疗年龄6-14岁从未应用过吸入器之72例儿童应用吸入器正确率录像+小册子 +指导 依从性26%49%20%83%98%59%定量气雾剂都保医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同雾化器(Nebulizer) 优点 使用方便，不需要病人的配合 不含刺激物 吸入肺部的药量较高 药物沉积时间长哮喘吸入疗法的输药系统 不足 治疗费用较贵 有动力要求而携带不方便 疗效受病人和装置的影响 较大医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同 儿童及成人哮喘 急性喉气管支气管炎 (Croup)雾化吸入的临床应用 急性严重哮喘 早产儿慢性肺疾病(BDP) 婴儿急性喘息 急性毛细支气管炎 慢性阻塞性肺病(COPD) 过敏性肺泡炎 其它疾病医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同雾化布地奈德治疗哮喘 哮喘急性发作 可接受的输药方法 不含润滑剂等刺激物 剂量使用方便 可避免全身应用激素雾化吸入 哮喘预防治疗 适用于各级病人 适用年龄范围大 可每天1次用药医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同哮喘患者急性发作期治疗方案 严重－危重度哮喘 采用持续雾化吸入b2激动剂或静点沙丁胺醇静脉点滴氨茶碱，静脉点滴糖皮质激素，病情控制后改为口服用药，乃至吸入用药 注意维持水电介质平衡 纠正酸碱失衡 氧疗 有指征时进行机器辅助通气 发生下呼吸道感染时选用病原体敏感的抗生素医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同辅助机械通气治疗 重度以上哮喘发作属临床危重状态，可发生猝死，如上述治疗病情继续进展应进行机械辅助通气，其指征包括： 神志改变呼吸肌疲劳 Pco2由低于正常转为正常甚至>45mmＨｇ。 可以先试用鼻（面）罩等非创伤性通气方式若无效，则应及早插管机械通气 并加用适当呼气末正压通气（PEEP）防止 呼吸肌疲劳，减轻氧耗，清除呼吸道分泌物改善通气和动脉血气，挽救生命。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同抗生素的应用 预防用药 口服 发生下呼吸道感染： 选用病原体敏感的抗生素 口服 静脉医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同常用药物简介医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同吸入糖皮质激素： 丙酸倍氯松和丁地去炎松 较强的呼吸道局部抗炎作用 连续、规则吸入，１周后方能奏效 哮喘急性发作时应与吸入b2激动剂或茶碱类合用，先吸入b2激动剂，10分钟后再吸入糖皮质激素 中度以上哮喘需要长期吸入糖皮质激素 用于哮喘的预防,用于季节性哮喘发作者，在预计发作前２～４周开始，连续、规则吸入糖皮质激素。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同吸入糖皮质激素： 长期口服糖皮质激素的依赖性患者，吸入治疗可减少口服剂量，甚至代替口服治疗 吸入药主要作用于呼吸道局部，剂量较小，药物在肝脏灭活，全身性不良反应较少 局部不良反应:口咽部念珠菌感染、声音嘶哑、或上呼吸道不适 喷药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收 大剂量吸人治疗（>600ug/日〕可提高疗效， 长期应用可能对肾上腺皮质功能产生轻度抑制医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同口服糖皮质激素 　急性发作病情较重患者应早期口服糖皮质激素，一般使用半衰期短的糖皮质激素，如强的松、强的松龙。 用于糖皮质激素吸人治疗无效的患者 可采用大剂量、短疗程，病情控制后及时减量、停药以减少全身不良反应及发主皮质类固醇依赖的机会医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同口服糖皮质激素 持续口服糖皮质激素应慎重 其他方法无效且已证实口服糖皮质激素确能减轻病情或减少严重发作次数的情况下方可考虑 少数患者需要较长期口服糖皮质激素维持量者 每日清晨服 隔日服方式用药以减少糖皮质激素脑垂体—肾上腺轴的抑制作用，强的松的持剂量最好<１０mg/日。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同糖皮质激素--静脉用药： 严重哮喘发作时应及早通过静脉给予琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙， 注射后４小时才能起效，应尽早用药，同时给支气管舒张剂 极严重病例在短期内（3-５日）较大剂量使用： 琥珀酸氢化可的松和或甲基强的松龙（100－300mg/日） 待病情控制和缓解后再逐渐减量，改为口服给药 临床症状控制后再用１周左右，连续用药２周以上者不宜骤然停药，应先减量维持以免复发。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同茶碱 具有舒张支气管平滑肌作用 具有强心、利尿和扩张冠状动脉作用 兴奋呼吸中枢和呼吸肌为常用平喘药物 小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。 口服 常用剂型氨茶碱和控释型茶碱，用于轻～中度哮喘，用量通常在5－10mｇ。 控释型茶碱昼夜血浓度稳定，作用持久，适用于控制夜间哮喘发作医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同茶碱 茶碱与糖皮质激素，抗胆碱药合用具有协妥作用。但与b2激动剂联合应慎用，因为这样易于诱发心律失常，如欲两药合用应适当减少剂量. 静脉用药 静脉用药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射（注射时间不得少于１０分钟）或静脉点滴，用于哮喘急性发作 注意药物浓度不能过高，滴注速度不能过快，以免引起心律失常、血压下降、甚至突然死亡，于老人、幼儿、心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者更需慎用。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同茶碱----不良反应 胃肠道症状（呕吐）、心血管系统症状心动过速、心律紊乱、血压下降）偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡 有效血药浓度与中毒血药浓度十分接近 个体差异较大，须仔细询问近期是否用过茶碱，有效安全血浓度应在５～１５uｇ/ml，如>２０uｇ，则不良反应明显增多 监测血药浓度，常规剂量治疗有不良反应，疗效不明显，其他因素影响茶碱代谢时（如发热、妊娠、肝脏疾患、充血性心力衰竭、合用甲氰咪胍、喹诺酮类、大环内酯类药物）更应监测血药浓度。　医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同b2受体激动剂 舒张气管平滑肌。增加粘液纤毛清除功能,降低血管通透性调节肥大细胞及嗜碱粒细胞介质的释放　 短效b2激动剂，如沙丁胺醇叔丁喘宁，通过ＭDI或干粉剂吸入，通常５～１０分钟即可见效，疗效维持４一８小时。 全身不良反应（心悸、骨骼肌震、低血钾）较轻可用于治疗轻度哮喘急性发作 预防运动性哮喘，应按需间歇使用。轻度以上哮喘性发作，每天使用短效激动剂的次数、剂量需增加方能控制病情，提示哮喘加重，此时切忌过分或盲目地增加b2激动剂的次数医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同b2受体激动剂 过量可引起危及生命的心律紊乱。需要合用糖皮质激素。 新一代长效b2激动剂（salmeterol和formoterol）吸入后药物作用持续８～１２个小时，适用于防治夜间和清晨哮喘发作和加剧者。 哮喘急性发作患者因呼吸困难不能有效地使用ＭDI时可将0.5％沙丁胺醇溶液１～２ml用生理盐水稀释为0.1％的溶液，以压缩空气（时给O2）或压缩O2为动力吸入给药（0.1-0.2ml/mim）。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同口服b2受体激动剂 服药后１５～３０分钟起效。沙丁胺醇或叔定喘宁，一般用量２～2.5mg，每日３次，疗效维持4－6小时 心悸、骨赂肌震颤等不良反应较多 b2激动剂的缓释型及控释型制剂疗效维持时间较长 用于防治反复发作性哮喘和夜间哮喘。 长期应用b2激动剂（包括吸入和口服）可造成b2受体功能下调，药物疗效下降。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同口服b2受体激动剂---注射用药 哮喘严重发作时由于气道阻塞，吸入用药效果较差， 可以通过肌肉注射或静脉注射途径紧急给药，如沙丁胺醇，一次用量一般为0.5mg，滴速２～８ug/min 全身不良反应发生率较高，故尽量少用。医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同抗胆碱药： 阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，尚可防止吸入刺激物引起的反射性支气管收缩 扩张支气管的作用较b2激动剂弱，起效也较缓慢,但不良反应很少。 可与b2激动剂联合吸人治疗，使支气管舒张作用增强并持久 某些哮喘患者应用较大剂量b2激动剂不良反应明显，换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多哮喘医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同其他抗炎药物和抗组织胺药物 色甘酸钠是一种非皮质激素类抗炎制剂，可抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质Ｔ其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用。 干粉型或ＭDI方式吸人预防哮喘发作，包括预防由于运动、吸入冷空气、CO2引起的急性气道收缩，尤其适用于季节性哮喘的预防 亦可先吸人b2激动剂，然后吸入本药 在体内无蓄积作用，少数病例吸入后感咽喉不适，胸闷，偶见皮疹，孕妇忌用。 其他药物如曲尼斯特，酮替酚，氯雷他定等医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同哮喘:白三烯医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同1哮喘－气道的慢性炎性疾病 变异的气流阻塞 可逆性 自发性，治疗后 气道高反应性 过敏原，非过敏原 炎性细胞的浸润 免疫介质的释放 各型、各期哮喘的共同病理学特征医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同344ThekeyfeaturesoftheGINAdefinitionofasthmaareindicatedinthisslide:Thisnewdefinitionemphasisestheimportanceofinflammation,theinvolvementofmanyinflammatorycells,thepresenceofreversibleairflowobstructionandincreasedhyperresponsiveness.哮喘的炎性细胞和介质 炎性细胞 肥大细胞 巨噬细胞 嗜酸细胞 T细胞 上皮细胞 血小板 中性粒细胞 嗜碱细胞 炎性介质 组胺 白三烯 前列腺素 血栓烷 血小板活化因子 缓激肽、速激肽 游离氧基 内皮素－1医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同8炎性介质 许多介质均参与哮喘及其发作的生理过程 起主要作用的可能是: 白三烯C4、白三烯D4 前列腺素D2 血栓烷TxA2 组胺Kaliner(1994)医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同94Althoughmanymediatorsmaycontributetothepathologyofasthmaanditsexacerbation,themostrelevantappeartobe1:Leukotrienes,mainlyC4andD4ProstaglandinD2ThromboxaneTxA2Histamine1.KalinerMA(1994)Allergicinflammationandasthma.ProcAllergClinImmunol3:301-304.炎性介质的作用 支气管收缩 腺体分泌亢进 粘膜充血水肿、微血管渗漏 炎性细胞的趋化 气道高反应性 细胞因子的相互调控医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同10气道炎症：与哮喘症状发展的关系CytokinesIgEMastCellEosinophil+AllergenMediatorsofInflammationDamagetoepitheliumStimulationofnervesSwellingMucussecretionContractionofairwaysmoothmuscleInhaledAllergenAntigenPresentingandT-cellsASTHMAAirwaySurfaceGlobalInitiativeforAsthma(1995)医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同118Inhaledantigenreachesandbindstoantigenpresentingcells(e.g.Bcells)andTcellsatorneartheairwaysurface.TheBcellssecretespecificIgEunderthecontrolofaspecificTlymphocytecelltypedevelopedafterexposuretoaspecificallergenpresentedbyaccessorycells.Oncesensitisedtoaspecificallergen,reexposureofthetissuetothesameallergenaugmentstheproductionofspecificIgEthatbindstospecificreceptorsonthemembraneofmastcellsandalsoofbasophils,eosinophils,macrophagesandplatelets.Allergenscross-linkingspecificIgEonthecellsurfaceleadtoactivationwiththereleaseofbothpreformedandnewlygeneratedmediatorsthatarebelievedtoorchestratetheinflammatorycascade.哮喘炎性介质的评判标准 重复哮喘的主要特征 哮喘的相应炎性细胞合成释放 能检测在哮喘患者的体液中 生理和病理浓度 与疾病活动有关 相应的合成抑制剂/受体拮抗剂改善哮喘的症状Robinson&Holgate(1990)医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同122Forachemicalentitytobeconsideredamediatorofasthmaithastomeetthefollowingcriteria1:AdministrationshouldreproducekeyfeaturesofasthmaThereshouldbesynthesisandreleasebythoseinflammatorycellsimplicatedinasthmaTheyshouldbefoundinbiologicalfluidsinphysiologicalconcentrationsandcorrelatewithdiseaseactivityAdministrationofsynthesisinhibitorsand/orreceptorantagonistsshouldreduceasthmasymptoms1.RobinsonC,HolgateST(1990)Theroleofleukotrienesandprostaglandinsinasthma:Evidencefromclinicalinvestigations.Adv.ProstaglandinThromboxaneLeukotrRes20:209-216.半胱胺酰白三烯与哮喘有关证据 吸入白三烯产生明显的支气管收缩 气道炎性细胞产生白三烯 嗜酸细胞,巨噬细胞,肥大细胞 能检测在哮喘患者血液,尿液和支气管肺泡灌洗液中 受体拮抗剂 抑制抗原,冷空气和运动引起的支气管收缩 改善哮喘症状和肺功能医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同305Cysteinyl-leukotrienessatisfythecriteriaforconsiderationasmediatorsofasthma:TheirinhalationproducesmarkedbronchoconstrictionTheyareproducedbyinflammatorycellsintheairway(eosinophils,macrophages,mastcells)Theyarefoundinblood,urineandBALfluidofasthmaticpatientsReceptorantagonistsinhibitbronchoconstrictiondueto:allergen,coldair,exerciseandalsoimprovelungfunctionandsymptoms.白三烯的作用机制-最新假设运动抗原阿斯匹林(致敏)冷空气LTC4,LTD4&LTE4气道炎症支气管收缩介质细胞半胱胺酰白三烯-一个常见的炎性最终途径Dahlen(1993)医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同299Thecurrenthypothesis1suggeststhatstimuliasdiverseascoldair,exercise,allergenandaspirin(inaspirinsensitivepatients)causemediatorcellstoreleaseleukotrieneswhichmediatetheinflammatoryprocess.1.DahlenS-E(1993)Leukotrienesasmediatorsofairwayobstructionandbronchialhyperresponsiveness.Chapter10inAirwayhyperresponsiveness:Isitreallyimportantforasthma?EdsPageC,GardinerPJpp188-205.白三烯活性抑制剂 合成抑制剂 A64077(zileuton) 受体拮抗剂(LTRAs) ONO-1078(pranlukast) MK476(montelukast) ICI204,219(安可来,zafirlukast)医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同3316Anumberofantagonistsoftheactivityofleukotrieneshavenowbeensynthesizedandstudied.Someexamplescurrentlyindevelopmentare:zileuton,whichblocksleukotrienesynthesisbyinhibitingtheenzyme5-lipoxygenase,andseveralleukotrienereceptorantagonists:MK476ormontelukast,ONO-1078orpranlukast,andICI204,219,alsoknownas慉ccolateorzafirlukast.白三烯受体拮抗剂作用 减少气道嗜酸细胞浸润 抑制抗原,冷空气和运动 引起的支气管收缩 减少气道炎症医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同白三烯受体拮抗剂的临床评价明显的改善哮喘症状明显的改善肺功能无症状天数明显增加Beta2-受体激动剂用量显著减少哮喘发作医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同疾病名称呼吸内科感冒、慢性支气管炎、哮喘、肺气肿、支气管扩张、肺炎、百日咳、支原体肺炎、气胸、疱疹性咽峡炎、成人呼吸窘迫综合征、鼾症消化内科胃病、慢性胃炎、胃癌、便秘、慢性腹泻、急性胃炎、急性腐蚀性胃炎、胃肠道功能紊乱、食物中毒、腹痛、大肠癌、消化性溃疡神经内科癫痫、头痛、坐骨神经痛、神经衰弱、偏头痛内分泌科糖尿病、甲亢血液科白血病、地中海贫血、淋巴瘤、再生障碍性贫血、过敏性紫癜、维生素B12缺乏所致贫、缺铁性贫血、贫血风湿科红斑狼疮、痛风、强直性脊柱炎肾内科尿路感染、慢性肾炎、肾积水、尿道炎、尿毒症、肾囊肿、肾结石、急性肾炎、肾病综合征医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同心血管内科高血压、冠心病、心肌炎、心肌梗死、先天性心脏病、心律失常