结肠癌病人护理查房

粉色咖啡九区范书欢学习内容病例介绍病史26床，陈万宝，男性74岁，因“腹泻一周余”入19区治疗，诊断：1、腹泻待查：急性胃肠炎？细菌性痢疾？2、结肠癌术后3、老年性退行性心脏瓣膜病4、左侧颈总动脉球部斑块5、视网膜动脉硬化6、双眼白内障7、飞蚊症8、神经感音性耳聋，入院后反复头晕头痛于7月8日转16区治疗后头晕头痛好转，无腹泻，查电子肠镜示：结肠MT,患者及家属要求手术治疗经我科会诊转入我科，既往20年前及十年前共行2次结肠癌手术，左下腹见直径3厘米左右结肠造瘘口。T：36.8℃P:78次/分R：19次/分BP:150/90HG神志清，精神可，全身皮肤巩膜无黄染，淋巴结未及肿大，腹部平软，未及腹部静脉曲张，左下腹触及可疑包块φ5cm,质韧,左下腹压痛(+),无反跳痛,肠鸣音尚可,移动性浊音(-)。护理体检 患者基础疾病较多，入院后查血常规、血生化、肿瘤指标、凝血功能及心电图均未见明显异常，完善术前准备，于7月31日上午在全麻下行结肠部分切除+造瘘术，术毕入ICU监护，于8月1日转入我科，胃肠减压管一根接负压吸引器，右颈静脉置管在位畅，左侧腹腔管一根接无菌引流袋，左下腹造口血运良好，保留导尿管在位畅，切口敷料干洁，于补液、抗炎、营养等对症处理，今为术后第7天，生命体征平稳。治疗过程疾病相关知识病因病理辅助检查分型治疗临床表现概述结肠癌（ｃｏｌｏｎｃａｎｃｅｒ）是发生于升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠的恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第三位。在我国大城市中，近２０年来发病率明显上升，男：女为1～2：1，40岁以上好发，但有年轻化趋势,<30岁占10~15%。好发部位：乙状结肠→盲肠→升结肠→横、降结肠病因饮食习惯高脂、腌制品遗传因素癌前病变占20~30%腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病病理生理和分型 结肠癌是发生于结肠部位的常见的消化道恶性肿瘤，发病率占胃肠道肿瘤的第3位，那么结肠癌是怎么分型的呢？ 结肠癌的分型可分为肉眼分型和组织学分型，根据肉眼分型可分为：肿块型（菜花型、软癌）、浸润型（缩窄型、硬癌）、溃疡型三类： 1、肿块型：肿瘤向肠腔内生长，呈半球状或球状隆起，且质地较软。并且瘤体较大，易溃烂出血并继发感染、坏死。此型结肠癌好发于右半结肠，多数分化程度较高，浸润性小，生长也较缓慢。 2、浸润型：肿瘤环绕肠壁侵润并沿粘膜下生长，质地较硬，容易引起肠腔狭窄和梗阻。此型结肠癌的细胞分化程度较低，恶性程度高，并且转移发生的也较早。多发于右半结肠以外的大肠。 3、溃疡型：是结肠癌中最常见的类型，好发于左半结肠、直肠。肿瘤向肠壁深层生长，并向肠壁外侵润，早期即可出现溃疡，边缘隆起，底部深陷，易出血、感染，并易穿透肠壁。此型的细胞分化程度低，较早发生转移。 根据组织学特点，结肠癌可分为腺癌、粘液癌和未分化癌三类： 1、腺癌：多数的结肠癌均为腺癌，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。根据其分化程度，按Broder法分为Ⅰ~Ⅳ级，即低度恶性（高分化）、中等恶性（中分化）、高度恶性（低分化）和未分化癌。 2、粘液癌：癌细胞分泌较多的粘液，粘液可在细胞外间质中或集聚在细胞内将核挤向边缘，细胞内粘液多者预后差。 3、未分化癌：未分化癌的细胞较小，呈圆形或不规则形，排列成不整齐的片状。分化很低，浸润性强，极易侵入小血管和淋巴管，预后很差。组织学分型70%其他未分化癌腺癌粘液癌临床分期 国际上一般沿用改良的Dukes分期及UICC提出的TNM分期法,由于Dukes普遍的应用,所以大部分还是采用此分期法.Dukes分期癌肿局限在肠壁内，未超过浆肌层；癌肿已穿透肠壁，无淋巴转移；癌肿已穿透肠壁，有淋巴转移；癌肿已侵犯临近器官且有远处转移。A期B期C期D期结肠癌的TNM分期　　T代表原发肿瘤，TX为无法估计的原发肿瘤；T0代表无原发肿瘤证据；Tis代表原位癌；T1代表癌灶累及黏膜下层；T2代表累及固有肌层；T3代表癌灶已穿透至浆膜；T4代表癌灶已穿透腹膜或已累及其他组织器官。　　N代表区域淋巴结，NX代表无法估计的淋巴结；N0代表无淋巴结转移；N1代表有3个以下区域淋巴结受累；N2代表4个及以上淋巴结受累。　　M代表远处转移，MX代表无法估计的远处转移，M0代表无远处转移；M1代表已发生远处转移。　　临床应用时，将T、N、M状况组合在一起，代表肿瘤发展状况。临床表现左、右半结肠癌的比较左半结肠癌以中毒症状和腹部包块为主。右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多易溃烂、坏死致出血感染， 肠梗阻症状不明显 。     右半结肠癌以肠梗阻和便秘便血为主。左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状。中毒症状表现轻，出现晚。结肠癌的辅助检查 大便隐血试验初筛手段 血清癌胚抗原CEA测定对诊断有一定的价值，但特异性不高 影像学检查 X线钡剂灌肠、气钡双重造影 B超和CT 乙状结肠镜或纤维结肠镜是诊断最有效、可靠的方法治疗方法结肠癌根治术姑息性手术放疗和化疗右半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术乙状结肠切肠切除术适合于局部癌肿尚能切除，但已发生远处转移的晚期癌症患者用于辅助治疗术前护理问题及措施知识缺乏：与患者及家属缺乏疾病及手术相关知识有关。（1）护理目标：病人能正确对待手术治疗，使用有效的应对方式，能够积极配合各项相关检查及术前准备。（2）护理措施1)热情接待患者，介绍病区环境，医院有关规章，介绍责任医生及护士。2)根据病情适当向患者及家属讲解疾病原因，手术治疗的目的，意义，重要性。（对患者注意隐瞒真实病情）3)讲解术前准备（练习有效咳嗽，床上排尿，皮肤准备，肠道准备等）方法及术后注意事项。4)向患者简单描述手术方式，麻醉方式，消除恐惧心理。5)告知患者注意保暖，防止感冒，保证睡眠。(3）护理：患者对术前准备和注意事项有所了解，能主动配合完成术前各项检查和准备。术后护理问题及措施1有体液不足的危险与术中失血，体液大量丢失，术后放置胃肠减压及引流有关。（1）护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量＞30ml／h.（2）护理措施1)评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测患者面色，皮肤弹性，口干情况，血压，心率，尿量，切口敷料及引流情况等。2)病人术后如有出血倾向，立刻通知医生给予处理。3)遵医嘱给予补液，并根据病情变化追加液体量。4)准确24小时的尿量。（3）护理评价：患者未出现体液不足的症状。2疼痛与手术所致的组织损伤，腹部手术切口疼痛有关。（1）护理目标：避免增加病人疼痛的因素，保证情绪稳定及充足睡眠。（2）护理措施1）协助患者采取相对舒适的卧位，给患者提供良好的病房环境。2）术后早期通过镇痛泵止痛，剂量根据患者主诉疼痛程度予以调节。3）患者咳嗽时，用双手协助按压切口，避免伤口震动引起疼痛。4）鼓励患者表达其疼痛的感受，用同情安慰和鼓励的态度支持患者，给患者以希望，并运用转移注意力的方法如与其聊天，听音乐等方式。5）妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。（3）护理评价：患者能够配合护士给予缓解疼痛措施的方法。3舒适的改变与手术创伤，各种管道限制及麻醉副作用有关。 （1）护理目标：尽最大可能减轻患者各种不适。 （2）护理措施 1）术后去枕平卧六小时，待生命体征平稳后取舒适半卧位。 2）出现恶心呕吐，头偏向一侧，向患者出现恶心症状的原因，安慰鼓励患者。 3）向患者说明疼痛的必然性，向患者提供缓解疼痛的方法如转移注意力，指导放松疗法。 4）妥善安置各引流管，翻身时注意固定引流管，保持引流通畅，避免受压，打折，弯曲。 （3）护理评价：患者主诉恶心症状有所减轻，不适感有所缓解。4自理缺陷 与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。（1）护理目标：病人逐步恢复自理，无术后并发症发生。（2）护理措施1）注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，给予雾化吸入，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。2）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。3）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。4）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。（3）护理评价：病人术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复，术后第4d开始下床活动，未发生任何并发症。体温过高与手术吸收热或感染有关（1）护理目标：手术后72h体温逐步恢复正常，伤口无红、肿、热、痛。导尿管拔除后排尿正常。（2）护理措施1）密切观察患者体温变化。2）遵医嘱合理使用抗生素。3）患者痰液难以咳出时，遵医嘱给予雾化吸入，并协助拍背咳痰。4）及时更换切口敷料，观察伤口愈合情况。5）每天两次做好导尿管护理，更换引流管注意无菌操作，注意观察引流液的色量质，并准确记录。（3）护理评价：患者体温恢复正常，导尿管拔除后小便能自解，尿色清，伤口愈合良好。6营养失调:低于机体需要量与疾病消耗，禁食消化道功能紊乱有关。（1）护理目标：保证患者日常营养需求。（2）护理措施1）根据医嘱补充各类液体，合理安排补液顺序。2）禁食期间遵医嘱予以肠外营养，保证输液通畅，必要时输血浆。3）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。（3）护理评价：患者基本营养能够保证，未出现营养不良症状。7潜在并发症:出血，吻合口漏（1）护理目标：严密观察有无并发症，一旦发现立即协助医生给予处理。（2）护理措施1）观察患者生命体征变化尤其是血压和心率变化。2）保持腹腔引流管的通畅，观察引流液色量质，如出现颜色鲜红，引流量异常增多应立刻通知医生做出处理。3）严密观察患者有无腹痛，腹膜炎，腹腔脓肿的症状和体征，一但发现相关症状和体征立刻报告医生给予处理。（3）护理评价：患者未出现以上并发症。8康复知识缺乏  与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关（1）护理目标：病人能说出相关康复知识的内容。（2）护理措施1）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。2）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。3）擦浴时注意伤口局部保护。4)如出现腹痛腹胀等情况应及时就诊。5）指导患者功能锻炼，从床上翻身，坐起，过渡到下床活动，逐渐增加活动量，但避免劳累。护理评价：病人接受以上指导并能掌握。健康教育一合理安排饮食，多食水果，蔬菜、多饮水，避免高脂饮食。二保持心情舒畅，生活规律，充足睡眠，注意保暖。三术后1-3个月勿参加重体力劳动，注意劳逸结合。四定期随访，一般3-6个月复查一次。化疗的病人，要定期检查血常规，尤其白细胞和血小板计数。造口病人的生活护理与指导造口含义：“造口”即消化系统或泌尿系统疾病引起的，需要通过外科手术治疗对肠管进行分离，将肠管的一端引出到体表（肛门或尿道移至腹壁）形成一个开口。目的主要是使肠道或泌尿道排泄物的输出，达到行肠道减压、减轻梗阻、保护远端肠管的吻合或损伤，促进肠道、泌尿道疾病的痊愈，甚至挽救病人的生命。造口袋的使用方法饮食指导充分咀嚼，细嚼慢咽避免进食太快闭上口咀嚼食物避免进食时说话避免一次进食太多食物定时进食、多饮水 不宜饮食1、对肠道刺激性强的食物：如冷饮，生的或者未完全煮熟的食物，酒精类饮料等2、易产气的食物：如豆类、洋葱及碳酸饮料等3、易产生臭味的食物：如芝士、过多肉类等4、易造成阻塞的食物：如高纤维食物（芹菜、韭菜、玉米），种子类食物，柿子，葡萄干及干果皮等5、易引起稀便的食物：如辣椒，咖哩，咖啡，酒精及油腻食物等常见问题处理臭味 多喝去脂奶或酸奶，食用含叶绿素高的绿叶蔬菜有助于控制粪臭，还可以内服除臭剂，如活性碳片、叶绿素片胀气：定时的饮食，勿让肠道排空太久。进食时，细嚼慢咽和心情轻松等，均有助于减少胀气腹泻： 佩带开口袋，可方便清理粪便，减少更换造口袋的次数。腹泻时进食低纤维，低脂食物，也可食用香蕉、苹果酱、花生酱等可溶性纤维食物，使粪便成形。同时喝含钾、钠高的溶液补充水及电解质。严重腹泻时应到医院检查便秘：最佳方法是多喝水、多吃蔬菜和水果，进行适当活动。当有便意时，立即上厕所。用手在脐部周围顺时针方向按摩，以助肠蠕动。早晨起床后，喝500-1000毫升冷开水，也有助于排便。必要时，在医生指导下服用缓泻药沐浴和游泳水对造口不会造成损害，洗澡时小量的水进入造口也不会对身体造成很大的影响，因此，你依然可以淋浴和游泳，只是要注意保护好你用的护理产品如造口袋等，必要时可在造口袋粘贴件的周围用防水胶布进行加固，避免水渗入粘贴下而影响产品使用的寿命。当然要注意不要用力擦洗造口或碰撞造口。 游泳时，则可用迷你便袋覆盖，造口袋粘贴件周围以防水纸胶保护，泳衣以一件连身式为宜“造口人”的身体外形发生了变化，排泄物不能随意控制，在社交、饮食、异味处理、造口袋的使用，以及其它问题上给患者带来的困扰，有的人甚至对生活感到悲观失望，对前途失去信心。因此，造口人士作为社会上特殊群体，需要家人的关爱，需要社会帮助，需要康复指导，更需要人们的理解和社会的认可与支持