肺结核ppt课件

肺结核南阳医专.余发明*余发明课程名称：内科学班级：11普大中医1－3班学年：2012～2013学期：2课题：肺结核学时：2教学目标和要求：掌握：概念、临床表现、分型、诊断、治疗；熟悉：病因、病机、鉴别、相关检查。教学重点：表现、诊断、治疗;教学难点：病机、病理、鉴别;课时安排：1、复习旧课、导入新课。（5分钟）2、概述、病因、病机、病理、临床表现、分型（40分钟）3、辅助检查、诊断、鉴别、治疗。（40分钟）4、课后小结、答疑、布置作业（5分钟）教法：启发式、联系临床法、讨论、提问、演示、归纳对比讲授教学用具：多媒体设备、、临床典型病例资料、必要时黑板作图余发明复习前课----导入新课 1、大夫们：上次学习的是肺炎 2、请问：肺炎的典型临床特征是什么？今天将学习的是：肺结核你能说出几个患过该病的人吗？*余发明1、前课要点回顾－－提问法－－复习前课2、通过病例－－提出问题－－导入新课题余发明 一、教学目的要求 （一）掌握：定义、临床表现、分型、诊断；治疗原则及方法。 （二）熟悉：病因、病理、病机、鉴别诊断；相关检查、并发症。 二、教学内容 概述：定义.临床特点、发病情况 流行病学 病因、病机、病理、 临床表现、相关检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗原则 预防 *余发明教学目标和要求：掌握：概念、临床表现、分型诊断、治疗；熟悉：病因、病机、鉴别、并发症、相关检查。教学重点：表现、诊断、治疗;教学难点：分型、病机、鉴别;余发明概述 一、定义： 结核病是结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。 二、临床特征： 1慢性过程，病程沉长，易复发； 2.低热、盗汗、乏力、消瘦；咳嗽、咳痰、咳血。 三.病理特征： 1.TB结节2.干酪坏死3.空洞形成。*余发明注意：解读定义三要素结合临床谈发病举例说明一气贯通讲授－－余发明流行病学 1.传染源:排菌病人 2.传播途径:呼吸道传播（飞沫）…. 3.易感人群：聚居、营养不良、婴幼儿、老人、HIV感染、免疫制剂使用者、慢性疾病患者等*余发明结合传染病的特点讲解　　4.发病情况：1）是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题，，是我国重点控制的主要疾病之一。2）２０世纪６０年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到９５％以上。3）２０世纪８０年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。4）全球有三分之一的人（约２０亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。ＷＨＯ把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等２２个国家列为结核病高负担、高危险性国家。*根据WHO的最新资料，结合全球及我国近年来的流行特点讲解。余发明流行病学(epidemiology)※5）.全世界结核病人约2000万，我国TB病人数居世界第2位※6.）每年因结核病死亡人数约200-300万/年※7）.由于AID/HIV流行,多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。※8）.WHO1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态”※9）1998年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓”※10）我国TB菌感染者进3.3亿现有肺结核患者590余万，占世界的四分之一。每年死于TB病者高达25万人，为各种传染病死亡总人数的2倍。※11）目前我国TB病疫情特点为：高感染率、高患病率、髙耐药率、高死亡率，（四高特点）*余发明根据WHO的最新资料，结合全球及我国近年来的流行特点讲解。余发明 客观原因： ＨＩＶ感染的流行 多重耐药的结核分枝杆菌感染增多：原发、继发耐药。 贫困 人口增长 移民 主观原因： 缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。 放松和削弱对结核病控制的投入和管理。 *余发明根据WHO的最新资料，结合全球及我国近年来的流行特点讲解。余发明 [病因和发病机制]    　一、结核菌的微生物学特点：　    （一）. 属于分支杆菌，生长缓慢，人工培养需要4－6周，G＋，需氧。涂片染色具有抗酸性，亦称抗酸杆菌。 （二）镜检为细小、稍弯的杆菌，对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；但在烈日曝晒2小时，5％－12％来苏接触2－12小时，70％酒精接触3分钟，或煮沸1分钟，均能被杀灭。将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。 （三）分型、分群：*余发明结合临床及微生物学知识讲解余发明结核杆菌灭菌方法 一、病因---结核杆菌 烈日曝晒2h 70%酒精2min 紫外线30min 煮沸5min 5～12%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法 高压灭菌法*余发明结合近年来循证医学发展新理论讲授结核杆菌灭菌方法，拓展学生医学视野余发明人型牛型鼠型分型非洲型*余发明结合临床实际及近年来循证医学发展新理论讲授余发明病灶TB菌分群 1.A群菌：C外菌。存在早期浸润病灶和空洞中。 繁殖旺盛、致病力强、传染性大、易杀灭。 2.B群菌：C内菌。存在巨噬C内。 繁殖慢、吡嗪酰胺杀菌效果好。 3.C群菌：偶然繁殖菌。存在于包裹的干酪病灶内,仅对利福平敏感。 4.D群菌：休眠菌。无致病力，无传染性。*余发明结合临床实际及近年来循证医学发展讲授TB菌分群特点余发明 （四）、结核菌不产生内外毒素，其致病主要是宿主对结核菌作出的免疫反应引起的组织损害。结核菌体含有类脂质、蛋白质和多糖类。 类脂质引起单核细胞、上皮样细胞和淋巴细胞浸润而形成结核结节； 蛋白质可引起过敏反应，中性粒细胞和大单核细胞浸润； 多糖类则引起某些免疫反应（如凝集反应）*余发明结合TB菌生物特点讲解，并联系临床。余发明 二、感染途径 呼吸道消化道皮肤、泌尿生殖道*余发明结合传染病的特点讲解余发明 三、人体的反应性 （一）免疫力：结核病的免疫主要是细胞免疫， 先天免疫力：自然免疫力 后天性免疫力：接种卡介苗或结 核菌感染后所获得的免疫力 （二）变态反应：结核菌侵入人体后4－8周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。[第Ⅳ型（迟发型）变态反应]。免疫力*余发明结合免疫学知识讲变态反应余发明 肺结核的发生、发展示意图*余发明综合图表法介绍肺结核感染后的体内发展规律。余发明 （三）初感染与再感染： 1.初感染: 首次（常为小儿）感染结核菌后（初感染），细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结（淋巴结肿大），并可全身播散（隐性菌血症）。这时若正值免疫力过于低下，可以发展成为原发性结核病。*余发明举例说明初感染与再感染余发明 2.再感染: 成人（往往在儿童时期已经受过轻微结核感染，或已接种卡价苗），机体已有相当的免疫力。此时的再感染，多不引起局部淋巴结肿大，也不易发生全身性播散，而在再感染局部发生剧烈组织反应，病灶为渗出性，甚至干酷样坏死，液化而形成空洞。*余发明余发明 [病理]  一、基本病变：渗出、增生、变质　 1、渗出为主的病变：表现为充血、水肿和白细胞浸润 2、增生为主的病变： 巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，然后变为类上皮细胞，互相聚集形成多核巨噬细胞称郎罕（Langhan）巨细胞，最终形成结核结节为结核病特征性的病变 3、变质（干酪）为主的病变： 常发生在渗出或增生性病变的基础上凝固性坏死。坏死区呈灰白略带黄色，质松而脆，状似干酪，故名干酪样坏死*余发明结核病理知识讲述该病的三个基本病理特征及结核病的发生、发展与转归余发明二、结核病的发生、发展与转归 入侵结核菌的数量、毒力和人体免疫、变态反应的高低，决定着感染后结核病的发生、发展与转归。 当人体抵抗力处于劣势时，结核病容易发生发展；反之，感染后不易发病。 结核病变的转归： 1.干酪性肺炎： 2.液化与空洞：干酪样坏死灶中结核菌大量繁殖可引起液化。液化的干酪样坏死物部分被吸收－部分由支气管排出后形成空洞； 3.播散：支气管、淋巴、血行播散。*余发明余发明结核病灶的播散 结核病灶的播散　  1. 支气管播散其他肺组织。 2.淋巴管（播散）淋巴结。 3.血循环（播散）其他组织及脏器。 人体初次感染结核菌时，结核菌被细胞吞噬，经淋巴管（播散）被带到肺门淋巴结，少量结核菌常可进入血循环（播散）向全身播散，但并不一定伴有明显的临床症状（隐性菌血症）。 可引起包括肺在内的全身粟粒性结核，如脑、骨、肾结核等;也可引起肠结核、腹膜结核等肺结核可局部进展扩大，直接蔓延到胸膜引结核性胸膜炎。*余发明余发明 结核病变的转归： 4.TB球 5.愈合：当人体免疫力增强和在抗结核药物治疗下，病灶可以逐渐愈合。 1）.吸收消散：渗出性病灶可以通过单核-巨噬细胞系统的吞噬作用而吸收消散，甚至不留瘢痕。 2）.索状瘢痕：病灶在愈合过程中常伴有纤维组织增生，形成条索状瘢痕。 3）.钙化：干酪样病灶也可由于失水、收缩和钙盐沉着，形成钙化灶而愈合。 4）“空洞开放愈合”：空洞（无菌）*余发明通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解心衰的X线表现，以增加学生临床读片经验余发明结核病变的转归： 当病变处在炎症渗出、细胞浸润、甚至干酪样坏死阶段，经过适当的化学治疗可使炎症吸收消散。留下细小的干酪样病灶经过纤维包围,逐渐失水干燥，甚至钙化，成为残留的结节状病灶，称为纤维硬结病灶或临床痊愈。有效的化学治疗能使空洞逐渐缩小、闭合，或者空洞的组织缺损依旧存在，但其中的结核菌已全部消灭。称为“空洞开放愈合”。*余发明余发明 三、结核病灶的播散　  1. 支气管播散其他肺组织。 2.淋巴管（播散）淋巴结。 3.血循环（播散）其他组织及脏器。 人体初次感染结核菌时，结核菌被细胞吞噬，经淋巴管（播散）被带到肺门淋巴结，少量结核菌常可进入血循环（播散）向全身播散，但并不一定伴有明显的临床症状（隐性菌血症）。 可引起包括肺在内的全身粟粒性结核，如脑、骨、肾结核等;也可引起肠结核、腹膜结核等肺结核可局部进展扩大，直接蔓延到胸膜引结核性胸膜炎。 *余发明通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解心衰的X线表现，以增加学生临床读片经验余发明 [临床表现] 一、症状    1、呼吸系统症状：  咳、少量粘液痰。约1／3－1／2病人有不同程度咯血、炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，。慢性重症肺结核时，呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难，甚至紫绀。    2、全身症状：  低热、盗汗、乏力、消瘦； （咳嗽、咳痰、咳血）。最有诊断意义。*余发明引导学生学会通过分析疾病病生学变化推理出临床表现，以培养其临床思维能力余发明 二、体征　    早期多无异常体征。若病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱， 叩诊浊音， 听诊呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发生在上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音，对诊断有参考意义。*余发明补充诊断学知识讲体征余发明临床类型WHO肺结核分5型中国2004年肺结核分6型*余发明结合临床及影像知识分别介绍WHO、中国的肺结核临床分型。并鉴别之。余发明肺结核WHO临床分型I型肺结核原发型肺结核II型肺结核血播型肺结核III型肺结核浸润型肺结核IV型肺结核纤维空洞型V型肺结核结核性胸膜炎*余发明余发明肺结核CHINA临床分型1.原发型肺结核2.血播型肺结核3.继发型肺结核1)浸润型肺结核2)纤维空洞型3)结核球4)干酪性肺炎4.结核性胸膜炎5.其他肺外结核6.菌阴肺结核*余发明结合临床及影像知识分别介绍WHO、中国的肺结核临床分型。并鉴别之。余发明 一、原发型肺结核（Ⅰ型）： 儿童多见感染的结核菌在肺部形成渗出性炎症病灶（原发病灶），多发生在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气较大部位），可引起淋巴管炎和淋巴结炎。原发病灶和淋巴结都可发生干酪性坏死。 肺部原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎，统称为原发综合征。影像特点：“哑铃状影”*余发明结合临床及影像知识分别介绍WHO、中国的肺结核临床分型、特点。并鉴别之。余发明 症状多轻微而短暂，可类似感冒。X线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大。肺门或纵隔淋巴结核较原发综合征更为常见。 　   原发型结核的肺部原发灶，特别是肺门淋巴结的结核菌常少量进入血循环，从而播散到身体各脏器。*余发明结合临床及影像知识分别介绍WHO、中国的肺结核临床分型、特点。并鉴别之。余发明原发型肺结核*余发明余发明原发型肺结核*余发明结合临床及影像知识分别介绍WHO、中国的肺结核临床分型、特点。并鉴别之。余发明 二、血行播散型肺结核（Ⅱ型）　    多由原发性肺结核发展而来，但成人更多见的是由继发于肺或肺外结核病灶溃破到血管引起。 　  1、 急性粟粒型肺结核：起病急，有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎。X线显示肺内病灶细小如粟粒、等大、均匀地播散于两肺（三均）。影像特点：“三均等”    2、亚急性或慢性血行播散型肺结核：当人体免疫力较高，少量结核菌分批经血行进入肺部时，则血行播散灶常大小不均匀、新旧不等（三不均），较对称地分布在两肺上中部，临床上可无明显中毒症状，病情发展也较缓慢，患者常不自觉，而于X线检查时才发现。影像特点：“三不等”*余发明结合临床及影像知识分别介绍WHO、中国的肺结核临床分型、特点。并鉴别之。余发明急性粟粒型*余发明通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验余发明*余发明通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验余发明*余发明通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验余发明亚急性*余发明通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验余发明粟粒型肺结核*余发明结合临床CT讲授，以增加学生知识面。余发明 三、继发型肺结核（Ⅲ型）　 1.浸润型肺结核： 成人当人体免疫力低落时，原先潜伏在病灶内的结核菌重新繁殖，引起以渗出和细胞浸润为主、伴有不同程度的干酪样病灶，称为浸润型肺结核（内源性感染）。  当与排菌病人密切接触，可因再感染而发生浸润型肺结核（外源性感染），但较少见，亦不发生菌血症。 临床症状根据病灶性质、范围及人体反应性而异。 　影像特点：”三室同堂”*余发明通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验余发明 病灶多好发在锁骨上下。 渗出病灶：X线显示为片状、絮状、斑点状阴影，边缘模糊。 空洞：病灶发展干酪样坏死、液化，形成空洞和病灶支气管播散。伴大片干酪样坏死灶时，临床上称为干酪性（或结核性）肺炎。干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜。形态多为虫蚀样，也可有薄壁空洞。 结核球：空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物不能排出，凝成球状病灶，称为“结核球”。直径多小于3厘米。   　*余发明余发明结核球*余发明余发明干酪样坏死*余发明结核病理及影像知识讲解余发明 当病变处在炎症渗出、细胞浸润、甚至干酪样坏死阶段，经过适当的化学治疗可使炎症吸收消散。留下细小的干酪样病灶经过纤维包围,逐渐失水干燥，甚至钙化，成为残留的结节状病灶，称为纤维硬结病灶或临床痊愈。有效的化学治疗能使空洞逐渐缩小、闭合，或者空洞的组织缺损依旧存在，但其中的结核菌已全部消灭。称为“空洞开放愈合”。*余发明余发明浸润型肺结核*余发明通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验余发明*余发明通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验余发明*余发明余发明浸润型肺结核*余发明余发明干酪性肺炎*余发明通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验余发明结核球*余发明通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验余发明   三、继发型肺结核（Ⅲ型）   2.慢性纤维空洞型肺结核：  以纤维空洞病灶为主。 肺结核反复发作所致。 肺功能损害较为严重。 肺结核未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化；随机体免疫力高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、进展交替发生，称为慢性纤维空洞型肺结核。病灶常有反复的支气管播散，病程迁延，症状时有起伏，痰中带有结核菌，为结核病的重要传染源。*余发明余发明 2.慢性纤维空洞型肺结核X线： X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。由于肺组织纤维收缩，肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状阴影。纵隔向病侧牵引。邻近或对侧肺组织常发生代偿性肺气肿，常并发慢性支气管炎、支气管扩张、继发感染和肺原性心脏病。肺组织广泛破坏，纤维组织大量增生，可导致肺叶或全肺收缩（“毁损肺”）。这些都是续发性肺结核的后遗表现。影像特点－－“四世同堂”*余发明余发明慢性纤维空洞*余发明通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验余发明 五、结核性胸膜炎（Ⅳ型） 胸膜反应：咳、痛 胸腔积液：呼吸困难、移动性浊音 缩窄性：纤维粘连*余发明通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现及临床表现，以增加学生临床读片经验余发明结核性胸膜炎*余发明余发明结核性胸膜炎*余发明通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验余发明*余发明余发明 [实验室和其他检查]    　一、结核菌检查　     痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰菌阳性说明病灶是开放性的（有传染性）。 1、直接涂片2、集菌法3、培养法更为精确，诊断的金标准。需2—6周，除能了解结核菌有无生长繁殖能力，并可作药物敏感试验和菌型鉴定。 其他技术　PCR　核酸探针检测特异性DNA片断　色谱技术检测结核硬脂酸和分支菌酸等菌体特异成分　免疫学方法检测特异性抗原和抗体*余发明结合临床诊断实际讲其相关检查要点、方法、要求、意义余发明二、结核菌素（简称结素）试验 1.制剂：(1.)旧结素（OT） (2.)结素的纯蛋白衍化物（PPD） 2.试验方法：前臂内则皮内注射一皮球 3.结果判定：48－72h观察结果硬结平均直径≥5mm为阳性反应。5－9mm＋10－19mm＋＋≥20mm＋＋＋4.临床意义：1）.阴性提示未感染2）.阳性提示有感染但并不一定患病*余发明结合临床讲明结核菌素试验的方法、步骤、结果判断、临床意义。余发明三．纤维支气管镜检查 应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，可取活体组织行病理检查、分枝杆菌培养。 肺内结核病灶：采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，经支气管肺活检获取标本检查。*余发明结合近年来医学发展新理论讲授纤维支气管镜检查余发明 四、影像学检查（如前所述）　    胸部X线检查可早期发现肺结核，对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断，对决定治疗很有帮助。 肺结核病灶一般在肺的上部、单侧或双侧，存在时间较长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散迹象。 肺结核的常见X线表现有：纤维钙化的硬结病灶（斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰），浸润性病灶（云雾状、密度较淡、边缘模糊）干酪性病灶（密度较高、浓度不一）和空洞（有环形边界的透光区）。*余发明结合画图及临床胸片讲授余发明 诊断步骤、标准、要求： 一、肺结核分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 二、病变范围及空洞部位：左（横线下）、右（横线上）、0（空洞）。 三、痰结核菌检查： “涂”、“集”或“培”（－）（＋） 四、化疗史：初治＜一个月 复治＞一个月*余发明结合临床诊断实际讲述诊断要点、标准、方法、步骤、要求、意义余发明 诊断步骤、标准、要求： 五、活动性及转归： 1、进展期 新发现的活动性病变；病变较前增多、恶化；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。具备上述一项，即属进展期。 2、好转期 病变较前吸收好转；空洞缩小或闭合；痰菌减少或阴转。凡具备上述一项者，即属好转期。 3、稳定期 病变无活动性，空洞关闭，痰菌连续阴性（每月至少查痰一次），均达6个月以上。若空洞仍存，则痰菌需连续阴性一年以上。 *余发明1.结合临床诊断实际讲述诊断要点、标准、方法、步骤、要求、意义2.分型、分期的方法、意义、要求。余发明 六、记录程序 类型、部位范围、痰菌、活动性、化疗史。诊断举例： （上0中） 浸润型肺结核涂（＋）进展期，初治。 （上）　 *余发明结合病历书写要求讲结核病诊断记录程序，并举例说明余发明 鉴别诊断肺癌肺炎肺脓肿支气管扩张慢性支气管炎*余发明结合临床讲述需鉴别的疾病及鉴别要点余发明 并发症  1.脓气胸。2.肺气肿， 3.自发性气胸， 4.肺原性心脏病， 5.结核菌可随血播散而并发脑膜、泌尿生殖道及骨结核、喉、肠结核。 6.艾滋病（AIDS）患者免疫力降低，容易继发结核菌。常见原先的陈旧性结核病灶复燃（内源性复发）。美国HIV阳性者每年约7％－10％发生结核病，据估计，90年代由于HIV和结核菌双重感染而增加结核病病例约700万，诊断困难，疗效差，病死率高，预后不佳。*余发明结合临床讲述并发症发生的原理、表现特点。余发明 　治疗   一、抗结核化药物治疗（简称化疗） （一）化疗原则：早期、联用、适量、规律和全程用药。（10字方针） （二）化疗方法    　1．“常规”化疗与短程化疗     　2．间歇用药、两阶段用药  　3．督导用药*余发明结合临床讲授：控制原则及目标；一般用药特点及个体化用药特点选药原则；联合用药技巧余发明☀治疗常用抗结核药及其剂量、不良反应： （1）异烟肼（H，INH） 完全杀菌剂，主要副作用有肝损害、多神经 炎、CNS障碍。 （2）利福平（R，RFP）完全杀菌剂。主要副作用有肝损害、过敏反杀菌：应等。 （3）链霉素（S，SM） 半杀菌剂（细胞外碱）。主要副作用有听N损害 和前庭功能失调。 （4）吡嗪酰胺（Z，RZM） 半杀菌剂（细胞内酸）。主要副作用有肝损 害、胃肠道反应、关节痛等。*余发明结合临床讲授：控制原则及目标；一般用药特点及个体化用药特点选药原则；联合用药技巧余发明 治疗 （5)乙胺丁醇（E，EMB） 抑菌剂，副作用少，偶有视 N炎，影响视力和对颜色的辩别。抑菌： （6）对氨基水杨酸钠（P，PAS） 抑菌剂，主要副作用是胃肠 道不适、过敏反应。 二线药：丙硫异烟胺1321Th、卡那霉素K、卷曲霉素Cp*余发明结合临床讲授：控制原则及目标；一般用药特点及个体化用药特点选药原则；联合用药技巧余发明 治疗 ☀抗结核药物的使用方法： § 两阶段疗法： ①第一阶段强化治疗（1～3个月） ②第二阶段维持或巩固治疗（12-18月） § 间歇疗法：有规律地用药2～3次／W*余发明结合临床讲授：抗结核药物的使用方法余发明 ☀治疗 4、方案： （1）长程化疗：总疗程12～18个月 （2）短程疗法：联合用2个或2个以上 完全杀菌剂，总疗程6～9个月。*余发明余发明 治疗 （四）化疗方案　 　   1．初治病例 ：短程、常规。    　⑴2S（E）HRZ／4HR。    　⑵亦可在巩固期隔日用药（即每周用药3次），写作2S（E）HRZ／4H3R3。    　⑶亦可全程隔歇用药， 写作2S3（E3）H3R3Z3／4H3R3。    　⑷2HSP（E）／10HP（E）。    　⑸1HS／11H2S2。    　*余发明结合临床讲授：介绍现在临床常用的化疗方案及方案解读、疗效对照等。余发明治疗    　2．复治病例    　（1）2S（E）HRZ／4HR，6个月疗程结束时痰菌仍未阴转者，巩固期可延长2个月。如延长治疗仍未阴转，可采用下述复治方案。    　（1）初治规则治疗失败的病人， 2S3H3R3Z3E3／6H3R3E3。    　（3）慢性排菌者可用卡那霉素（K）、丙硫异烟胺（1321Th）、卷曲霉素（CP）、疗程以6－12个月为宜。氟喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星、斯伯沙星等）有中等强度的抗结核作用。*余发明余发明 治疗 （五）考核疗效的指标、失败原因及对策    　1．考核指标　痰的细菌学检查是考核疗效的主要指标。 2．化疗失败　*余发明结合近年来医学发展新理论、临床新技术讲授考核疗效的指标、失败原因及对策，拓展学生医学视野余发明 治疗 二、对症治疗  （一）毒性症状：有效抗痨治疗下若有高热等严重结核中毒症状、干酪样肺炎、结核性脑膜炎、急性粟粒结核、大量胸积液。 prednison5-10mgtid6-8周。减少炎症反应、促进渗液吸收、减少纤维组织和胸膜粘连的发生。 （二）咯血： 痰中带血或小量咯血：对症治疗为主（休息、止咳、镇静、口服安络血） 大咯血处理：*余发明余发明头低脚高45°俯卧位⑴保持呼吸道通畅清除呼吸道内血块气管插管或气管切开⑵止血药垂体后叶素，PAMBA,EACA，Adona(Adrenosin)⑶输血⑷介入方法：纤支镜下气道内球囊压迫止血⑸紧急手术切除：肺叶、段切除术 治疗大咯血抢救*余发明结合临床实际介绍大咯血抢救，特别是要使学生树立急救意识和观念。余发明 治疗 三、手术治疗： 适应症：复治的单侧纤维厚壁空洞，内科治疗痰菌未转阴者、反复咯血、大咯血窒息、毁损肺伴支扩。 禁忌症：1）支气管粘膜活动性结核病变，不在切除范围。2)全身情况差，明显心肺肝肾功能不全者*余发明简要介绍的要点、适应症、禁忌症。余发明 [预防]    　一、流行病学      全世界现有结核病人约2000万，每年新发生结核病人约800万－1000万人，有200万－300万人死于结核病，其中约3／4在热带，非洲最多，亚洲、拉丁美洲次之。 二、原则和措施　    为了控制结核病的流行，必须从控制传染源、切断传染途径和增强免疫力、降低易感性等几个方面着手。 卡介苗接种化学药物预防 *余发明余发明*余发明通过提问、设问、复习、回顾本课知识要点、重点、难点。下边布置思考题－－课后分析余发明 课后复习题及病例分析 1.肺结核的病原体是什么？与一般内科病有何不同？ 2.肺结核的WHO分型有几种？分别的X线表现特点？ 3．病例分析题： 男，33岁，因反复咳嗽、咳痰、咯血三个月，乏力、低热入院，胸片示右上肺淡薄云雾状阴影，伴斑片影。痰涂片检查结核菌阴性，但痰培养TB菌阳性。血沉45mm/h。 回答问题： 1）.该病人最大可能的诊断是什么？ 2）.诊断依据？ 3）.治疗原则？ 　　 　　 　　*余发明课后教学反思与分析：1、由于课前回顾，课中启发、设问、引深及联系临床讲授，课后小结、答疑、作业，在预定的学时内完成授课任务，较好的达到教学目标2、课堂气氛活跃，师生积极互动。3、由于使用”多轨“教学，效果良好，95%的学生理解难点，掌握重点。4、少部分学生基础较差，需加强学生的课后复习指导，进一步强化记忆。参考资料：《内科学》本科教材人民卫生出版社第7版《实用内科学》人民卫生出版社第12版余发明*余发明课程名称：内科学班级：11普大中医1－3班学年：2012～2013学期：2课题：肺结核学时：2教学目标和要求：掌握：概念、临床表现、分型、诊断、治疗；熟悉：病因、病机、鉴别、相关检查。教学重点：表现、诊断、治疗;教学难点：病机、病理、鉴别;课时安排：1、复习旧课、导入新课。（5分钟）2、概述、病因、病机、病理、临床表现、分型（40分钟）3、辅助检查、诊断、鉴别、治疗。（40分钟）4、课后小结、答疑、布置作业（5分钟）教法设计：启发式、联系临床法、讨论、提问、演示、归纳对比讲授教学用具：多媒体设备、课件、临床典型病例资料、必要时黑板作图1、前课要点回顾－－提问法－－复习前课2、通过病例－－提出问题－－导入新课题教学目标和要求：掌握：概念、临床表现、分型诊断、治疗；熟悉：病因、病机、鉴别、并发症、相关检查。教学重点：表现、诊断、治疗;教学难点：分型、病机、鉴别;注意：解读定义三要素结合临床谈发病举例说明一气贯通讲授－－结合传染病的特点讲解根据WHO的最新资料，结合全球及我国近年来的流行特点讲解。根据WHO的最新资料，结合全球及我国近年来的流行特点讲解。根据WHO的最新资料，结合全球及我国近年来的流行特点讲解。结合临床及微生物学知识讲解结合近年来循证医学发展新理论讲授结核杆菌灭菌方法，拓展学生医学视野结合临床实际及近年来循证医学发展新理论讲授结合临床实际及近年来循证医学发展讲授TB菌分群特点结合TB菌生物特点讲解，并联系临床。结合传染病的特点讲解结合免疫学知识讲变态反应综合图表法介绍肺结核感染后的体内发展规律。举例说明初感染与再感染结核病理知识讲述该病的三个基本病理特征及结核病的发生、发展与转归通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解心衰的X线表现，以增加学生临床读片经验通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解心衰的X线表现，以增加学生临床读片经验引导学生学会通过分析疾病病生学变化推理出临床表现，以培养其临床思维能力补充诊断学知识讲体征结合临床及影像知识分别介绍WHO、中国的肺结核临床分型。并鉴别之。结合临床及影像知识分别介绍WHO、中国的肺结核临床分型。并鉴别之。结合临床及影像知识分别介绍WHO、中国的肺结核临床分型、特点。并鉴别之。结合临床及影像知识分别介绍WHO、中国的肺结核临床分型、特点。并鉴别之。结合临床及影像知识分别介绍WHO、中国的肺结核临床分型、特点。并鉴别之。结合临床及影像知识分别介绍WHO、中国的肺结核临床分型、特点。并鉴别之。通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验结合临床CT讲授，以增加学生知识面。通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验结核病理及影像知识讲解通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现及临床表现，以增加学生临床读片经验通过黑板画图，结合胸片、给学生讲解不同类型肺结核的X线表现，以增加学生临床读片经验结合临床诊断实际讲其相关检查要点、方法、要求、意义结合临床讲明结核菌素试验的方法、步骤、结果判断、临床意义。结合近年来医学发展新理论讲授纤维支气管镜检查结合画图及临床胸片讲授结合临床诊断实际讲述诊断要点、标准、方法、步骤、要求、意义1.结合临床诊断实际讲述诊断要点、标准、方法、步骤、要求、意义2.分型、分期的方法、意义、要求。结合病历书写要求讲结核病诊断记录程序，并举例说明结合临床讲述需鉴别的疾病及鉴别要点结合临床讲述并发症发生的原理、表现特点。结合临床讲授：控制原则及目标；一般用药特点及个体化用药特点选药原则；联合用药技巧结合临床讲授：控制原则及目标；一般用药特点及个体化用药特点选药原则；联合用药技巧结合临床讲授：控制原则及目标；一般用药特点及个体化用药特点选药原则；联合用药技巧结合临床讲授：抗结核药物的使用方法结合临床讲授：介绍现在临床常用的化疗方案及方案解读、疗效对照等。结合近年来医学发展新理论、临床新技术讲授考核疗效的指标、失败原因及对策，拓展学生医学视野结合临床实际介绍大咯血抢救措施，特别是要使学生树立急救意识和观念。简要介绍的要点、适应症、禁忌症。通过提问、设问、复习、回顾本课知识要点、重点、难点。下边布置思考题－－课后分析课后教学反思与分析：1、由于课前回顾，课中启发、设问、引深及联系临床讲授，课后小结、答疑、作业，在预定的学时内完成授课任务，较好的达到教学目标2、课堂气氛活跃，师生积极互动。3、由于使用”多轨“教学，效果良好，95%的学生理解难点，掌握重点。4、少部分学生基础较差，需加强学生的课后复习指导，进一步强化记忆。参考资料：《内科学》本科教材人民卫生出版社第7版《实用内科学》人民卫生出版社第12版