护理查房王雪

脊髓前动脉闭塞综合征护理查房康复科王雪目录护理问题及措施病情介绍 脑病科14床刘某男57岁 主诉：“双下肢感觉异常、无力23天” 入院时间：2014-6-18现病史23天前患者无明显诱因突然出现双下肢感觉异常无力，当时不能站立，无昏迷、头疼、恶心、呕吐及四肢抽搐等症状院就诊，行腰椎拍片示：“腰椎骨质增生，腰椎间盘突出”，未做进一步处理。数小时后出现尿潴留，在我院行腰椎MRI检查示：“骶管囊肿、腰椎间盘突出”，在神经外科按“骶管囊肿”对症治疗效果无缓解，经神内会诊后转入该科进一步诊断检查，诊断为“脊髓前动脉综合征，给予对症治疗后症状好转。病情稳定后为进一步康复入住我科。 既往史：10年前因轻度脑梗死在我院治疗，未遗留后遗症。其他疾病病史均否认。 个人史：生于原籍，无长期外地居住及疫区接触史，无吸烟嗜好、有饮酒史。 婚育史：适婚年龄，育有1儿1女，配偶及子女儿均体健。 家族史：父母均体健，否认家族性遗传病史。一般查体 T36℃,P82次/分，B20次/分，BP120/80mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，查体合作。咽部无充血，扁桃体不大。颈项对称，无颈静脉充盈，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音和胸膜摩擦音。心前区无隆起，未触及震颤，心浊音界不大，律齐，心率82次/分。脉率，搏动有力。腹部平软，无压痛反跳痛、未触及肿块。移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。专科评估 肌力 皮肤感觉 自理能力 活动能力 双上肢肌力5级左下肢肌力5-级，右下肢肌力4级，肌张力正常 双上肢深浅感觉正常双下肢浅感觉减退，左侧较右侧重，深感觉存在,全身皮肤完好无压红 Barthel指数评分：65分 床上可主动翻身，使用助行器：拐杖专科评估 意识 言语吞咽功能 排便功能 小便 大便 神志清对答切题 正常 自主排便反射功能存在，小便可自控 自主排便功能正常，大便干燥，3-4日/次化验检查 血常规、凝血肝肾功 大致正常 尿常规 白细胞计数——781.11/ul细菌计数——4839/ul白细胞——3+ 粪常规 正常辅助检查—电生理、影像学 项目 结果 心电图 正常 腰椎MRI（神外） 骶管囊肿、腰椎间盘突出 泌尿系B超（双肾、输尿管、膀胱、前列腺） 前列腺增生膀胱尿潴留辅助检查—尿动力 项目 结果 尿动力检查 1、充盈期膀胱感觉正常，顺应性良好，膀胱稳定，逼尿肌无明显无抑制性收缩，未见输尿管反流及膀胱颈开放，膀胱最大测压力容积正常，膀胱壁光滑2、排尿期逼尿肌收缩正常，可见膀胱颈部开放，尿流率低，腹压高，参与排尿，未见输尿管反流。3、膀胱出口梗阻初步诊断 脊髓前动脉闭塞综合征 骶管囊肿 腰椎间盘突出症康复诊断1、脊髓前动脉闭塞综合征2、骶管囊肿3、腰椎间盘突出症4、双下肢感觉障碍5、双下肢运动障碍6、生活部分自理7、生活质量下降8、不能回归家庭、社会临床治疗电子生物反馈针灸电动起立床运动疗法 甲钴铵500mgTID 奥卡西平150mgQD 维生素B110mgTID 哈乐0.2mgQD 芦荟胶囊0.46mgTID（7-5暂停）康复治疗药物治疗 时间 护理问题 护理依据 护理措施 评价时间 效果评价 2015-6-26 尿潴留 1、患者排尿不畅2、泌尿系彩超提示：前列腺增生，膀胱尿潴留3、行无菌间歇导尿，残余尿量：＞150ml 1、心理护理：针对患者心态，给予病情的解释和安慰，消除焦虑和紧张情绪2、提供排尿环境：保护患者隐私，适当调整治疗、护理时间，使患者充足时间排尿3、调整体位和姿势：指导患者以习惯姿势排尿，并进行诱导排尿4、制定饮水排尿计划，指导患者定时饮水排尿5、遵医嘱行尿动力检查 2015-7-10 1、患者可严格按照饮水排尿计划饮水排尿，排便通畅2、患者排尿较前通畅，排尿量约1100-1500ml/日，每次约250-450ml/ 时间 护理问题 护理依据 护理措施 评价时间 效果评价 2015-6-26 尿潴留 4、尿动力结果：1）、排尿期腹压高，参与排尿2）、膀胱出口梗阻3）、其余结果参看前检查结果 6、遵医嘱进行无菌性间歇导尿3次/日（7am-4pm-9pm）7、进行无菌间歇性导尿健康教育 2015-7-10 3、残余尿量测残余尿量＜80ml 时间 护理问题 护理依据 护理措施 评价时间 效果评价 2015-6-19 尿路感染（无症状性细菌尿） 1、尿常规：白细胞计数：781.11/ul细菌计数：4839/ul白细胞：3+2、尿液淡黄、浑浊 1、病房定时通风换气，注意小便器清洁2、保持会阴部清洁干燥，勤换内衣裤，每晚清洗会阴部3、按照膀胱饮水计划饮水量2000ml/日，定时排尿。4、哈乐P.O0.2mgQD5、遵医嘱定期复查尿常规，必要时行泌尿超声检查，观察小便性状6、进行尿路感染知识健康教育，学会自我护理7、清淡饮食，避免饮酒 2015-7-5 1.复查尿常规结果正常2.患者排便顺畅，尿液清亮淡黄无尿频、尿急、尿痛 时间 护理问题 护理依据 护理措施 评价时间 效果评价 2015-6-23 便秘 1、有便秘史2、大便干燥，3-4日/次，使用开塞露辅助排便 1、调节饮食，指导患者多进食新鲜蔬菜水果2.每日饮水2000ml3、教会患者腹部环形按摩2次/日，15-30min/次4、遵医嘱给予芦荟胶囊辅助排便5、观察用药后排便情况 2015-7-5 1.患者大便通畅2.患者掌握腹部环形按摩方法3、停用芦荟胶囊 时间 护理问题 护理依据 护理措施 评价时间 效果评价 2015-6-18 潜在并发症：跌倒、坠床 1、左下肢肌力5-级，右下肢肌力4级，2、站立5分钟后，自觉双下肢沉重、麻木3、使用拐杖活动 1、病房无障碍物，地面干燥2、进行预防跌倒坠床安全防范的健康教育3、填写住院患者陪护安全责任书，告知患者履行家属义务职责4、讲解24小时陪人重要性，禁止患者单独活动 2015-7-17 1、患者住院期间未发生跌倒坠床2、Barthel:指数评分75分，可独立行走越45米，双下肢沉重麻木感改善，步态稳 时间 护理问题 护理依据 护理措施 评价时间 效果评价 2015-6-18 潜在并发症：皮肤完整性受损（烫伤） 双下肢浅感觉（温、痛觉），减退左侧较右侧重， 1、进行皮肤护理健康教育，预防烫伤发生2、指导患者足浴时水温＜40°，时间＜30分钟3、针灸治疗，红外线烤灯距离皮肤距离大于15cm，有专人陪护 2015-7-17 患者住院期间未发生烫伤，全身皮肤完好讨论1、如何做好脑病科新入院患者膀胱功能的评估？康复科护理组