新生儿败血症的护理

新生儿败血症的护理梅河口市中心医院欧艳霞新生儿败血症(septicemia of newborn)是指细菌经各种途径侵入新生儿血循环，并在其中生长繁殖、产生毒素而造成全身性的感染。新生儿时期其发生率约占活产婴儿的1‰～10‰，出生体重越轻，发生败血症的危险性越大。极低体重儿可高达164%，长期住院者，其发生率可高达300%。一、定义1． 易感因素  新生儿皮肤薄嫩，屏障功能差，多胎、早产儿、小于胎龄儿、宫内窘迫、气管插管、中心静脉置管，外科手术，对新生儿的不良行为如挑“马牙”、挤痈疖、挤乳房等也是常见病因，当新生儿被细菌侵袭后，极易向全身扩散致败血症。二、病因2． 病原菌  引起新生儿皮肤粘膜、脐部感染的病原菌种类多。但主要病原菌为葡萄球菌，其中以金黄色葡萄球菌为首位，新生儿早发型细菌感染系宫内或通过产道时获得感染，如新生儿脓疱疮、眼部感染。金黄色葡萄球菌是医院感染的重要病原菌，随着广谱抗生素的使用，金葡菌的耐药菌株日渐增多，医护人员鼻腔带菌率约40%—44%，腋下、会阴部、皮肤均可带菌。新生儿被感染及定植的金葡菌主要由于医护人员的触摸。其次为大肠埃希菌。近年来由于各种导管、气管插管等侵入性操作的广泛使用，极低体重儿存活率的提高，皮葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌、绿脓杆菌等条件致病菌败血症有增多的趋势3、 感染途经  有宫内感染、产时或产后感染。宫内感染母亲孕期有感染时细菌通过胎盘感染胎儿。羊水穿刺或宫内输血消毒不严时可引起医源性败血症。产时感染如胎膜早破、难产、产程延长时，细菌由产道上行进入羊膜腔污染羊水，胎儿通过产道时可因吸入、吞下污染的羊水使胎儿感染，且发展为败血症。也可因助产过程消毒不当、复苏损伤等使细菌直接从皮肤破损处进入血液。产后感染最常见，尤其是金葡菌。细菌可从脐部、皮肤粘膜破损处、呼吸道、消化道、泌尿道等途经侵入血液，其中以脐部最多见。近年来医源性感染有增多，与各种插管（胃管、气管插管、长期动静脉置管等）破坏皮肤黏膜屏障后细菌容易侵入血循环所致。经胎盘感染产道细菌上行羊水穿刺消毒不严产前感染胎膜早破产时感染产钳损伤皮肤黏摸脐带感染皮肤感染呼吸道感染消化道感染产后感染医源性感染因素静脉留置针吸痰医务人员的手机械通气气管插管三、临床表现早期出现精神食欲较差，哭声低弱，体温不稳定可有发热或低体温等。随着病情的发展，即可进入不吃、不动、不哭、面色欠佳、四肢冷、神萎、嗜睡。如出现以下特殊表现时，常提示有败血症的可能。1、黄疸2、出血倾向3、肝脾肿大4、休克表现5、其他：可出现硬肿、脓疱疮、脐炎、皮肤烧灼伤，口腔黏膜鹅口疮。严重时可出现中毒性肠麻痹（腹胀、肠鸣音减低）或坏死性小肠（NEC）。可并发骨关节化脓性炎症及深部脓肿，易合并化脓性脑膜炎。此外，可有呼吸急促，呼吸暂停、青紫（产时感染吸入污染羊水，使肺部受累）。也可有呕吐、腹泻、浮肿、心率异常等表现。 1． 黄疸  有时是败血症的唯一表现，黄疸加重或减退后又复现，严重时有胆红素脑病的表现。2． 出血倾向  血小板减少，瘀点或瘀斑，严重时发展为弥漫性血管内凝血(DIC)。抽血针孔处渗血不止、呕血、便血或肺出血。 3． 肝脾肿大  后期可出现。 4． 休克表现  四肢冰凉、面色苍白、皮肤出现大理石样花斑、脉细而速，肌张力低下，尿少、尿闭。股动脉搏动减弱、指压皮肤发白后恢复原有肤色需要时间越长表明周围循环越差,血压降低,<2000g者<4KPa(30mmHg)，>3000g者<6KPa(45mmHg )血常规病原学检查C反应蛋白四、辅助检查(1) 外周血象：新生儿白细胞总数波动很大，生后48小时内可高达9.038×109/L，故白细胞数<5×109/L或中性粒细胞中杆状核细胞≥20%时才具有诊断意义 (2) 血沉：血沉加快，微量血沉≥15mm/小时提示败血症 。(3) C-反应蛋白(CRP)：炎症发生6-8小时后即可升高，定量法≥8ug/ml时(末梢血)，有助于诊断。1． 血培养  应在用抗生素前取血做培养，从任何血管内保留导管取血容易有假阳性〔4〕，凝固酶阴性葡萄球菌到处都有，是污染血培养最常见的细菌〔5〕，不主张股静脉取血，因容易被会阴部肠道菌污染，也有穿破血管的危险，引起深部血肿。最好的取血部位首选桡动脉。 2． 直接涂片找细菌  如疑有产前感染者，生后1h内取外耳道内液体或胃液分泌物培养，必要时取清洁尿培养。脑脊液、感染的脐部、所有拔除的导管都应送细菌培养。血培养和病灶分泌物培养查到同一细菌，更具有临床意义〔6〕。实验室检查（一)及时、正确地应用抗菌药物①早用药；②静脉、联合给药；③足量（二）及时处理局部病灶（三）对症和支持疗法：保暖、供氧、纠酸及电解质紊乱；供给足够能量和水分；输血、血浆。五、治疗原则治疗1． 病因治疗及病灶清除  根据细菌培养及药敏试验用药，在病原菌不明确时，多采用针对G+球菌和G-杆菌的抗生素联合用药,一般7-14天,应静脉用药。有并发症者治疗应在3周以上.局部有脐炎,皮肤脓疱疮,口腔粘膜损伤等应作相应处理,切断感染源. 2． 支持疗法  保暖、供氧、及时纠正水、电解质失调和酸中毒。必要时少量多次输血或血浆,早产儿及严重感染者可静注免疫球蛋白。 3． 对症治疗  有发绀时可吸氧，黄胆较重者应及时光疗或换血防止胆红素脑病。有休克者纠酸扩容后无改善，可静滴肾上腺皮质激素及多巴胺等；合并DIC者可应用肝素 。六、护理措施1． 维持体温稳定 患儿体温易波动，除感染因素外，易受环境因素影响，当体温偏低或体温不升时，及时予保暖措施；当体温过高时，予物理降温及多喂水来降低体温，新生儿不宜用药物、酒精擦浴、冷盐水灌肠等刺激性强的降温方法。降温后，30min复测体温一次，并。 2． 抗生素的应用 保证抗生素有效进入体内，按需执行医嘱，尤其是青霉素类药物，应用时要现配现用，控制输液速度，青霉素静滴浓度过高、过快会引起青霉素脑病。在应用万古霉素时注意药物的稀释浓度，输注时间必须大于1小时，观察输注部位有无红肿或人字形的反应，注意更换输液部位，定期检查肾功能，按时检查尿液。 3． 消除局部病灶 如脐炎、脓疱疮、皮肤破损、鹅口疮等。首先应提高医护人员及家属手卫生的依从性，任何人接触新生儿前后应彻底洗手做好新生儿的一般护理如新生儿每天沐浴更衣，所用衣物毛巾实行一人一用一消毒。及时隔离病区内有皮肤感染的患儿，床旁有接触隔离标识。直接接触脓疱及伤口者如创面的引流、皮肤破损等要穿隔离衣，进出房间均应洗手，直接接触伤口时要戴手套，防止感染继续蔓延扩散。4． 保证营养供给 喂养时要细心，少量、多次给予哺乳，保证机体的需要。吸吮无力者，可鼻饲喂养或结合病情考虑静脉营养。 5． 病情的观察  密切观察新生儿的轻微改变，对嗜睡，不吃奶，体重不增。不明原因黄疸，体温不稳定的情况，就应提高警惕，若出现烦躁，外周灌注改变，腹胀，血便，心率快或慢，呼吸异常或暂停，面色发灰、哭声低弱、尖叫、呕吐频繁等症状时，及时与医生取得联系，并做好抢救准备。 6． 加强基础护理  注重新生儿眼部、皮肤、口腔护理〔7〕。每天用生理盐水棉签清洗双眼，预防结膜炎。每日口腔护理1-2次，一旦发现鹅口疮及时隔离，眼睛有分泌物时，及时做细菌检测。加强脐部护理，每天用75%碘伏涂抹残端脐轮，让脐部保持干燥，禁止尿布覆盖脐部，防止脐炎的发生及发现脐炎及时处理以控制感染扩散导致败血症。谢谢！