段老师 治胸痹

段富津教授治疗胸痹心痛胸痹心痛一、心气虚弱，治以补气养心法二、心阳不足，治以温阳益气法三、心阴虚少，治以益气滋阴法四、心血亏虚，治以养血宁心法五、气血两虚，治以益气养血法六、气阴两虚，治以益气养阴法七、气血阴阳俱虚证，治以补阳气养阴血法八、心血瘀阻，治以活血化瘀法九、气虚血瘀，治以益气活血法十、心胸气滞，治以理气宽胸法十一、气滞血瘀，治以理气活血法十二、气虚气滞，治以益气开郁法胸痹心痛胸痹心痛，是指以胸骨后或心前区发作性疼痛为主的一种疾病。多发于四十岁以上的中老年人，常因情绪波动、气候寒冷、饮食失节、劳累过度而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。本病分虚证、实证，虚证有气虚、血虚、阴虚、阳虚，实证有气滞、血瘀、痰阻。虚证以气虚为多，实证以血瘀为最。一、心气虚弱，治以补气养心法心气虚弱证临床常见：气短，动则气喘，四肢无力，倦怠懒言，心胸阵阵隐痛，常易汗出，面色晄白，舌质淡或胖嫩，有齿痕，苔薄白，脉虚细缓或结代。常因劳累而病情加重，且易感冒。本证多因年老体衰，或素体虚弱，或劳役过度，耗伤正气，以致心气不足，心失所养。治以养心汤加减；常用人参、黄芪、炙甘草、五味子、茯苓、当归、川芎、柏子仁、山萸肉、炒枣仁、半夏。血虚较重者，加枸杞、熟地；兼血瘀者，加丹参、红花；兼气滞者，加郁金、瓜蒌；兼脾虚者，加白术、莲子肉；兼肾虚者，加山药、冬虫夏草。病例1：颜某，女，56岁，1999年4月5日初诊。病志号：99040511。夙患冠心病，近因劳累而加重。自觉胸闷，气短，轻微活动即觉心前区隐隐作痛，心悸、乏力、常自汗出，少语懒言。面色晄白，舌质淡，有齿痕，脉缓滑无力。心电图示：V4-V6ST段下降0.1mV。辨证为心气不足，心血失养治以补益心气、养血安神之法方以养心汤加减处方：人参15g，黄芪50g，五味子10g，当归20g，川芎10g，柏子仁20g，半夏15g，山萸肉15g，茯苓15g，炙甘草20g。5剂，水煎服。4月13日二诊：服上方后气短略轻，但腹泻，余症无明显变化，思方中当归、柏仁可润肠通便。今于上方中去二药，加焦术15g，五味子加5g，以增强补气之力。6剂，水煎服。5月4日三诊：服上方6剂后，诸症大减，故又自服10余剂，现微觉气短，眠差，梦多，舌质淡，苔薄白，脉细。于上方加炒枣仁20g以养心安神。5月11日四诊：服上方7剂，睡眠转佳，胸不痛，但头目不清，尚觉乏力，自汗，脉较前有力，于前方加蔓荆子15g以清利头目。5月18日五诊：服上方7剂，乏力气短减轻，体力有增，唯仍自汗，于上方加煅牡蛎30g以敛阴止汗。5月25日六诊：服上方6剂，自汗减轻，但觉咽干，故于前方去辛燥之半夏。6月1日七诊：服上方6剂，心电图已大致恢复正常，略觉乏力，自汗恶风，于前方加防风15g与黄芪、白术配伍有玉屏风散之意，继服6剂。6月8日八诊：汗少，胸不闷，体力基本恢复，后制丸剂巩固疗效。二、心阳不足，治以温阳益气法心阳不足证临床常见：胸中闷痛，甚则心痛彻背，常于夜半之后加重，伴心悸，气短，自汗，面色晄白，四肢不温，畏寒喜暖，腰膝痠软，舌质淡嫩，舌苔白或腻，脉沉细迟或结代。本证多因年老体弱，肾阳虚衰，以至心阳不振。治以参附汤与桂枝去芍药汤加减；常用人参、附子、桂枝、炙甘草、石菖蒲、薤白、当归、川芎、砂仁。气虚较重者，加黄芪、山茱萸；兼血瘀者，加红花、丹参、三七；兼气滞者，加檀香、香附；兼见下肢浮肿者，加茯苓、白术。病例2：刘某，男，75岁，1999年10月12日初诊。病志号：99101223。患冠心病多年，伴甲状腺功能低下，现心胸憋闷，气短，时发心绞痛，动则痛甚，面目唇暗，易感冒，畏寒，四末不温，舌体胖大，有齿痕，脉细缓无力。心电图示：aVF、V1.ST段下移0.15mV，辨证为心阳亏虚治以温阳益气法。处方：黄芪30g，白参15g，桂枝15g，附子10g，丹参20g，茯苓25g，半夏15g，陈皮15g，薤白15g，川芎15g，当归15g，炙甘草15g，7剂，水煎服。10月19日二诊：诸症有所好转，但仍畏寒气短，究其药证，乃温补之力不足，故上方附子加5g，黄芪用量增至40g。10月26日三诊：服上方7剂，诸症好转，心绞痛发作程度和次数均减，手已转温，舌仍胖大，脉沉，胸仍时而憋闷，前方加乌药15g。11月9日四诊：服上方10剂，仅左胸时有不适，舌仍稍胖，效不更方，守前方续服6剂。11月16日五诊：四末已转温，心胸部舒畅，脉已有力，舌仍胖大。附子大辛大热，恐久服过燥，故于前方中附子减5g，桂枝减5g。11月23日六诊：心电图有所改善，ST上升0.1mv，诸症不著。继用上方10剂，巩固疗效。三、心阴虚少，治以益气滋阴法心阴虚少证临床常见：心胸疼痛，时作时止，或灼痛，或悬痛，心悸怔忡，心烦不寐，手足心热，口干，盗汗，耳鸣头眩，舌红少苔，脉细数或促。本证多因年老体弱，肾精不足，或七情化火，耗伤肾阴，或遇事繁冗，思虑过度，阴精暗耗，或久病，阳损及阴，以致心阴亏虚，心失所养，而发胸痹心痛。治以生脉散加味；常用人参、麦冬、五味子、柏子仁、炒枣仁、生龙骨、生牡蛎、玄参、生地、炙甘草、丹参、当归。若心悸甚者，加珍珠母、朱砂；阳亢明显者，加磁石、石决明；气虚较重者，加黄芪；心痛较重者，加三七、延胡索；腰膝痠软者，加龟板、山茱萸、山药。病例3：刘某，女，54岁，1998年11月10日初诊。病志号：98111061。心悸、气短，心胸不适半年。现周身乏力，心悸怔忡，心烦少寐，多梦，心绞痛时作，有灼热感，口渴，盗汗，舌质红少苔，脉细略数。心电图示：V3、V5、ST段下移0.2mV，T波倒置。辨证为心阴不足治以益气养阴法。处方：白参15g，黄芪30g，麦冬20g，五味子15g，三七面（冲服）10g，郁金15g，生地20g，玄参15g，丹参20g，丹皮15g，生龙牡各30g，炙甘草20g，柏子仁20g，6剂，水煎服。11月17日二诊：心前区略觉舒畅，仍少寐多梦，食欲不佳，而麦冬滋腻碍胃，故其用量减为15g，于前方中加炒枣仁20g，养心安神，敛阴止汗。11月24日三诊：服上方7剂心绞痛减轻，发作次数亦减少，盗汗渐止，仍气短，口干渴，舌质淡红，脉仍细略数，上方白参用量增至20g，加葛根15g，以益气生津。12月1日四诊：服上方7剂，心绞痛未发作，盗汗已止，仍有轻微胸闷气短，口干，舌脉如前。麦冬增至20g，以增强益气养阴生津之力。12月8日五诊：服上方7剂，口已不渴，无心悸心烦，仍胸闷气短，腹微胀。本例心阴亏损，益气养阴为治疗大法，然滋补又易气滞，故于前方中少佐枳壳10g以行气滞。12月15日六诊：服上方7剂，气短减轻，余症悉除。12月22日七诊：服上方7剂，复查心电图有明显改善，V1.V5、ST段下移0.05mv，T波转为低平。嘱其自行调服生脉散冲剂以善其后。四、心血亏虚，治以养血宁心法心血亏虚证临床常见：心中悸而痛，或悬痛，常心悸，甚则怔忡，失眠多梦，善惊易恐，头眩，健忘，面色无华。女子月经不调，经血量少色淡或闭经。心电图可见：心率快而不齐，时有心房纤颤。舌质淡，脉沉细、涩或促。本证多由素体不足，或脾胃虚弱，生化乏源，或失血过多，或久病不愈，或思虑过度，耗伤阴血所致。心主血脉，心血不足，心失所养，不荣则痛。治以四物汤为基础方；常用熟地黄、当归、酒白芍、川芎、山萸肉、人参、柏子仁、炒枣仁、炙甘草。心悸、失眠甚者，加茯神、蜜远志；脉促者，加麦冬、五味子；惊悸善恐者，加煅龙骨、煅牡蛎等。病例4：古某，女，43岁，1998年9月11日初诊。病志号：98091142。素体较弱，患冠心病多年，长期服用复方丹参片等维持。近年月经量时多时少，且有时一月再行。2个月前因劳累心悸加重，西医诊断为心房纤颤而住院治疗。出院后月余，又出现心悸，心律不齐，来院就诊。自述心悸频繁，动则悸甚，活动受限，失眠多梦，头目眩晕。观其身体较瘦，贫血面容，语声低微，呼吸气短，舌质淡白，脉沉细略数，时而一止。辨证为气血两虚，以血虚为主。处方：熟地黄25g，当归15g，酒芍15g，川芎5g，人参15g，黄芪25g，柏子仁20g，炒枣仁20g，煅龙牡各30g，炙甘草15g。投7剂。9月18日二诊：服上方心悸减轻，但仍时而心律不齐，脉同上。初见成效，继投上方加蜜远志10g、茯神20g以加强养心安神之力。9月25日三诊：心悸明显减轻，气短缓解，可以进行轻微活动，睡眠好转。脉不数，休止减少。继投上方14剂。10月14日四诊：诸症均显著好转，病去大半，时值经期，血量不多，但逾期未止。上方加阿胶15g，养血止血。投14剂。11月5日五诊：服上方4剂，血即止，余症继续好转，精神良好，面色转佳，继用上方去龙骨，14剂。后以上方制蜜丸，服月余而安。二年后因咳嗽来诊，诉上症未发。五、气血两虚，治以益气养血法气血两虚证临床常见：胸部隐痛，周身乏力，气短，心悸，惊惕不安，头晕健忘，失眠多梦，面色无华，舌淡苔薄白，脉沉弱无力。本证可因劳倦内伤或久病脾胃虚弱，气血生化乏源，以致心经气血不足；或失血过多，气随血脱，血脉失充，心失所养；或七情过激，思虑过度，暗伤气血等所致。治以益气养血之法。以养心汤为基础方，药用：人参、黄芪、山茱萸、枸杞子、川芎、当归、柏子仁、五味子、茯苓、远志、炒酸枣仁、炙甘草。病例5：王某，男，57岁，1999年6月15日初诊。病志号：99061524。左胸部隐痛，气短乏力，心悸，头晕，面色少华，眠差，舌淡苔薄，脉缓弱无力。心电图示：ST-T下降，心率56次/分，西医诊断为冠心病。证属气血两虚治以益气养血法处方：人参15g，黄芪35g，山茱萸、枸杞子、川芎、当归各15g，柏子仁20g，五味子15g，茯苓20g，远志10g，炒酸枣仁、炙甘草各20g。水煎服。6月27日二诊：服上方12剂，诸症明显减轻，脉转有力，略有弦滑之象，上方加枳壳15g。7月9日三诊：又服12剂，诸症基本消失，心电图大致恢复正常，心率达72次/分左右。继服上方14剂，以巩固疗效。六、气阴两虚，治以益气养阴法气阴两虚证临床常见：胸部隐痛，心悸，气短体倦，自汗，五心烦热，口干，舌红少苔，脉虚数无力。胸痹气阴两虚证，临床上非常多见。本病多缘久病耗伤正气，气化功能低下，不能化生阴津，致气阴两虚；或素体阴虚，或热病伤阴，阴虚日久伤及于气，亦能致气阴两伤。更有因调摄失宜，治疗失当，过服耗气伤阴之品，而成气阴两伤者。治以益气养阴之法，以生脉散为基础方。药用：人参、黄芪、麦冬、生地黄、五味子、炙甘草等。病例6：于某，女，65岁，2000年7月8日初诊。病志号：00070816。患冠心病2年，现胸部隐隐作痛，气短乏力，心悸，口干，手足心热，舌质淡红，脉虚数无力。心电图示：ST-T下降。辨证为气阴两虚，治以益气养阴法。处方：人参15g，黄芪30g，麦冬、生地黄各20g，五味子、炙甘草各15g，丹参20g。水煎服。7月20日二诊：服上方12剂，脉转缓，但仍无力，胸痛减，心悸少，口干除。8月3日三诊：又进14剂，诸症悉减。仍时有心悸与心前区轻微隐痛，上方加炒枣仁20g，郁金15g。8月13日四诊：服上方10剂，诸症基本消失。七、气血阴阳俱虚证，治以补阳气养阴血法阳气虚弱、阴血不足之胸痹临床常见：胸闷或胸痛，反复发作，遇劳即发，心悸怔忡，气短，周身乏力，动则尤甚，自汗，盗汗，口渴咽干，畏寒喜暖，眩晕，面色无华，失眠多梦，舌淡少苔，脉沉细或结代无力。本证多由年老体弱，或大病、久病气血亏虚，损及阳气与阴血；或久病阴阳互损所致。治以温阳益气，滋阴养血常用炙甘草汤加减。病例7：徐某，女，63岁，1998年3月2日初诊。病志号：98030256。患冠心病多年，现胸中闷痛，反复发作，遇劳尤甚。常心悸，眩晕，失眠多梦，气短乏力，自汗心烦，口干而渴，手足欠温，舌淡苔少，脉沉弱无力偶见涩结。证属气血阴阳俱虚治以补阳气养阴血法。处方：人参15g，黄芪30g，桂枝15g，生地黄25g，麦门冬、当归、川芎各15g，丹参20g，炙甘草25g，石菖蒲、五味子各15g，酸枣仁、柏子仁各20g，生姜15g，大枣8枚。水煎服。嘱注意休息，切忌劳动。3月8日二诊：服上方6剂后，胸闷轻，胸痛减，眠卧正常，心不烦，口不渴，脉略迟缓。上方去远志、麦冬，加附子10g。3月20日三诊：又服12剂，诸症皆大减，脉较有力。4月22日四诊：上方出入再服30余剂，诸症消失，后制丸剂调治二月，巩固疗效。随访3年未复发。八、心血瘀阻，治以活血化瘀法心血瘀阻证临床常见：心胸疼痛剧烈，痛如锥刺，发有定处，甚则心痛彻背，背痛彻心，或痛引肩背，伴有胸闷，心悸，常于夜间加重，亦可因怒而痛甚，或因冷而猝发心痛，舌质暗，有瘀斑，舌下瘀筋，甚则全舌紫黯，舌苔薄，脉弦涩或结、代或促。本证的原因很多，情志失调、饮食失节、寒邪内侵，均可致血行不畅，瘀阻心脉，发为胸痹心痛。治以血府逐瘀汤加减；常用丹参、桃仁、红花、当归、赤芍、桂枝、三七面（冲服）、郁金、桔梗、川芎、枳壳、炙甘草。疼痛甚者，加乳香、没药、元胡；剧者加水蛭；畏寒者，加肉桂、附子；胸中热者，加丹皮、生地；食不下者，加生山楂、莱菔子。病例8：隋某，男，42岁，1998年3月17日初诊。病志号：98031742。两年前自觉胸闷，偶有微痛。一周前左胸痛加重，连及肩背，痛有定处，如锥刺感，甚则下颌疼痛，伴有心悸，舌质紫黯，脉弦。心电图示：V1-V4T波倒置，V4-V6ST段轻度下移，辨证为胸中血瘀。治以活血祛瘀、行气止痛之法。处方：丹参25g，川芎15g，红花15g，郁金15g，木香10g，当归15g，枳壳15g，赤芍15g，姜黄15g，三七面（冲服）10g，延胡索15g，炙甘草15g，6剂，水煎服。3月24日二诊：胸闷、心悸明显减轻，舌质略黯，脉略细。方中行气活血之品久服可耗伤正气，尤以木香辛香走窜为最，故上方去木香。脉细为阳气不足，故加黄芪25g，桂枝15g，以扶正气，增强益气活血、温通心脉之效。3月31日三诊：服上方6剂，胸脘微觉痞闷，下颌已不痛，舌质基本正常，脉已不细，于前方加陈皮15g，以行气和胃。4月7日四诊：服上方6剂，诸症皆消，心电图T波大致正常，唯脉略数，于上方去桂枝，续服8剂，以善其后。九、气虚血瘀，治以益气活血法气虚血瘀证临床常见：胸闷，胸痛，气短，遇劳即发或加重，疲劳乏力，舌质暗淡，脉沉无力。本证可因素体虚弱，病久耗伤而致气虚，或治疗不当耗伤正气而气虚。气为血之帅，气行则血行，若气虚鼓动无力，则最易出现血行瘀滞，致气虚血瘀。治以益气活血之法。药用：黄芪、人参、丹参、当归、川芎、郁金、生山楂、赤芍、红花、甘草。病例9：李某，女，46岁，1998年12月5日初诊。病志号：98120563。左侧胸痛1年余，遇劳加重，日轻夜重，每于夜半胸痛难忍，不能入睡，周身乏力，呼吸气短，舌暗淡，苔薄白，脉沉无力。西医诊断为冠心病心绞痛。心电图示：V4、V5、V6ST-T下降。辨证为气虚血瘀治以益气活血法。处方：黄芪30g，人参15g，丹参25g，当归、川芎、郁金、生山楂、赤芍、红花、甘草各15g，三七面（冲服）6g。6剂，水煎服。12月11日二诊：服上方5剂即胸痛大减，唯脉略迟缓，于上方加桂枝15g，以生姜为引。12月17日三诊：又进6剂，诸症显著好转。继用上方调理两周，症状不著，心电图明显改善。十、心胸气滞，治以理气宽胸法心胸气滞证临床常见：胸中憋闷，甚则闷痛，时欲太息，或活动后略减，遇情志不快则加重，常欲噫气，每于凌晨加重，甚或不得卧，或食后加重，舌苔薄白或薄腻，脉弦或弦滑。本证多因郁怒、忧思，以及饮食不节而诱发。治以瓜蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤加减；常用瓜蒌、薤白、半夏、枳壳、陈皮、郁金、乌药、川芎、木香。见口苦、苔黄者，加栀子、黄连；见畏寒肢冷者，加桂枝、干姜。病例10：李某，女，53岁，1998年11月5日初诊。病志号：98110531。素患冠心病，近因情绪激动而诱发心前区疼痛，胸中憋闷，时欲太息，心烦易怒，失眠，舌质微红，苔薄白，脉弦滑。心电图示：V3、V5、ST段下移0.1mV，T波低平。辨证为胸中气滞，痰热内扰治以理气宽胸化痰法。处方：瓜蒌30g，薤白15g，半夏15g，陈皮15g，川芎15g，竹茹10g，郁金15g，炙甘草15g，7剂，水煎服，日1剂，分2次服。11月12日二诊：疼痛略减，脉仍弦滑，胸闷如初，于上方加川朴15g，枳壳15g，7剂，水煎服。11月19日三诊：心胸不痛，胸闷、心烦等症亦减轻，脉象转为和缓，可见痰气渐消。唯左肩臂痛，抬举困难，于上方加秦艽15g，姜黄15g，通络止痛，7剂，水煎服。11月26日四诊：唯左肩臂轻微疼痛，余症均消。方中川芎、薤白等药久服伤气，故以二诊方去川芎、薤白，7剂，水煎服。嘱其做心电复查。12月3日五诊：心电图基本正常，T波由低平变直立，继服上方6剂，巩固疗效。十一、气滞血瘀，治以理气活血法气滞血瘀之胸痹临床常见：胸中闷痛，胸痛彻背，痛如针刺，甚则不得平卧，舌质黯或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦滑有力。治以理气活血之法。气滞血瘀是本病发病常见的标实证型，可由多种因素所致。饮食失节，情志失调等均可造成气机郁滞。气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。同时气滞与血瘀又可相互影响，加重病情。临床上胸痹心痛的各种证型中，常有血瘀气滞兼夹其中，或轻或重，或急或缓，当细心辨证，适当运用行气活血之品，则疗效显著。病例12：宋某，女，60岁，1999年10月8日初诊。病志号：99100855。临床表现：左胸部闷痛彻背，短气，甚则不能平卧，舌质黯有瘀斑，脉弦滑有力。西医诊为冠心病。辨证为气滞血瘀治以理气宽胸，活血祛瘀为法。处方：瓜蒌30g，薤白15g，半夏15g，郁金15g，川芎15g，红花15g，桃仁15g，甘草15g，丹参25g。水煎服。10月22日二诊：服上方14剂，胸痛轻，憋闷减，已可安卧，舌仍黯，脉转缓，但时而左胸微痛，上方加桔梗、延胡索各15g。11月3日三诊：继服12剂，诸症基本痊愈。十二、气虚气滞，治以益气开郁法气虚停郁之胸痹临床常见：胸背引痛，动则痛甚，气逆上冲，胸脘痞闷，呼吸不畅，倦怠乏力，食少，气短，舌淡，苔白腻，脉沉弦无力。本证多由气虚发展而成。气虚之人，治节无权，升降失常，每致气机郁滞，怫郁不行，而成虚中夹实之候。气虚不足，则气短、胸背引痛，动则痛甚；气机郁滞，则胸脘痞闷，呼吸不畅，甚则气逆上冲。倦怠乏力，食少，气短，舌淡，脉沉无力，均为气虚之征。治以益气开郁之法。临床运用本法时，应根据气滞与气虚的程度不同，灵活化裁。如以气虚为主，气滞为次，应重用人参，酌加黄芪；若以气滞为主，则重用瓜蒌，酌加枳实、厚朴。同时应辨明主次，权衡用药。病例13：程某，女，35岁，1998年11月10日初诊。病志号：98111057。胸背痛有年，动则痛甚，自觉有气从小腹上冲，呼吸不畅，胸脘痞闷，气短乏力，舌淡苔白腻，脉沉无力。证属气滞，兼有气虚之胸痹治宜益气开郁。处方：瓜蒌30g，薤白、枳实、厚朴、桂枝、焦白术、茯苓、炙甘草各15g，人参10g。水煎服。11月15日二诊：服上方5剂，胸痛已止，胸脘痞闷减轻，气已不上冲，舌苔已不腻，但仍气短，乏力，脉仍无力，上方瓜蒌减5g，去厚朴，加黄芪20g、人参增至15g。11月20日三诊：又服5剂而诸症基本消失。继以柏子养心丸补益心气，以善其后。