手术台次是否是腰椎手术术后切口感染的危险因素

分类号：R619+.3密级：公开单位代码：10760学号：107602115311新疆医科大学XinJiangMedicalUniversity硕士学位THESISOFMASTERDEGREE临床医学专业学位（学历教育）论文目:手术台次是否是腰椎手术术后切口感染的危险因素研究生刘云涛指导教师金格勒教授专业学位领域外科学（骨外科学）研究方向脊柱外科研究起止时间2012年7月－2013年7月所在学院第一附属医院2014年03月万方数据手术台次是否是腰椎手术术后切口感染的危险因素研究生刘云涛指导教师金格勒教授专业学位领域外科学（骨外科学）研究方向脊柱外科2014年03月万方数据Isthecaseordertheriskfactorofthelumbarsurgerypostoperativewoundinfection?ＡDissertationSubmittedtoXinjiangMedicalUniversityInPartialFullfillmentoftheRequirementsfortheDegreeofMasterofMedicineByLiuYuntaosurgeryDissertationSupervisor:Prof.JinGeleMarch,2014万方数据论文独创性说明本人申明所呈交的学位论文是在我个人在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发或撰写过的研究成果。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名：签字日期：导师签名：签字日期：关于论文使用授权的说明本人完全了解学校关于保留、使用学位论文的各项规定，（选择“同意/不同意”）以下事项：1.学校有权保留本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文；2.学校有权将本人的学位论文提交至清华大学“中国学术期刊(光盘版)电子杂志社”用于出版和编入CNKI《中国知识资源总库》或其他同类数据库，传播本学位论文的全部或部分内容。学位论文作者签名：签字日期：导师签名：签字日期：万方数据中英文缩略词对照表英文缩写英文全名中文译名SSISurgicalSiteInfection手术部位感染CDCCentersforDiseaseControlandPrevention疾病感染预防控制中心ORoddsratio相对危险度WHOWorldHealthOrganization世界卫生组织万方数据目录摘要……………………………………………………………………………………….01ABSTRACT………………………………………………………………………………02前言………………………………………………………………………………………03内容与方法………………………………………………………………………………051研究对象…………………………………………………………………………………051.1纳入排除标准…………………………………………………………………………051.2感染诊断依据…………………………………………………………………………052材料和方法…………………………………………………………………....053质量控制………………………………………………………………………….064统计学方法…………………………………………………………………………06结果…………………………………………………………………………………………07讨论……………………………………………………………………………………………………09小结……………………………………………………………………………………….17致谢……………………………………………………………………………………….18参考文献……………………………………………………………………………………19综述……………………………………………………………………………………….23攻读硕士学位期间发表的学位论文………………………………………………………30导师评阅表………………………………………………………………………………..31万方数据万方数据新疆医科大学硕士学位论文1手术台次是否是腰椎手术术后切口感染的危险因素研究生：刘云涛；导师：金格勒教授/主任医师摘要目的：探讨手术台次是否是患者术后切口感染的危险因素。方法：使用回顾性，对行后路手术治疗的腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症患者778例的年龄、性别、手术的台次、手术时间长短、术中出血量、输血、内固定使用、CAGE的使用、手术的节段数作为术后切口感染的可能影响因素进行了审查，采用单因素分析进行筛选，采用Logistic回归分析确定危险因素。结果：在本研究中腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症患者术后感染率为4.2%，（33/778）其中浅表手术切口感染27例；深部切口感染6例；手术的台次（P=0.020、OR=3.050、95%CI=1.196~7.780）、年龄（P=0.019、OR=2.123、95%CI=1.133~3.979）、手术时长（P=0.034、OR=3.035、95%CI=1.089~8.457）与术中出血量（P=0.024、OR=2.059、95%CI=1.099~3.860），均为术后切口感染的危险因素；而切口长度（P=0.106、OR=1.805、95%CI=0.881~3.969）与术中输血（P=0.107、OR=2.171、95%CI=0.846~5.570）手术节段（P=0.206、OR=0.578、95%CI=0.223~1.499）则对术后感染影响不显著。结论：本研究表明后路手术治疗的腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症患者术后切口感染的危险因素除了患者年龄、手术时长、术中出血量之外，手术台次也是一个重要的危险因素。所以我们可以通过更加合理的手术安排进一步降低手术感染风险。关键词：手术的台次,术后切口感染,危险因素,回顾性分析万方数据新疆医科大学硕士学位论文2Isthecaseordertheriskfactorofthelumbarsurgerypostoperativewoundinfection?Postgraduate:Liu.Yuntao；Supervisor：Prof.JinGeleAbstractObjective：Toinvestigatewhetherthecaseorderisriskfactorsoflumbarsurgerypostoperativewoundinfection.Methods：778patientswithlumbardischerniationandlumbarspinalstenosiswhohadposteriorsurgicaltreatmentwereanalysedretrospectively.Age,sex,caseorder,surgerytimeconsumption,bloodloss,bloodtransfusion,useofinternalfixation,useofthecagewereseenasthepossibleinfluencefactorsofpostoperativewoundinfection.ScreeningwascompletedwithsinglefactoranalysisandriskfactorsweredefinitedwithLogisticregressionanalysis.Results：Inthisstudy,patientswithlumbardischerniationandlumbarspinalstenosishada4.2%incidenceofinfection(33/778),27superficialsurgicalwoundinfectioncasesand6deepwoundinfectioncases;Caseorder（P=0.020、OR=3.050、95%CI=1.196~7.780）,age（P=0.019、OR=2.123、95%CI=1.133~3.979）,lengthofsurgery（P=0.034、OR=3.035、95%CI=1.089~8.457）andbloodloss（P=0.024、OR=2.059、95%CI=1.099~3.860）,aretheriskfactorsforpostoperativeinfection;Whiletheincisionlength（P=0.106、OR=1.805、95%CI=0.881~3.969）andintraoperativebloodtransfusion(P=0.107,OR=2.171,95%CI=0.846~5.570)surgicalsegment(P=0.206,OR=0.578,95%CI=0.223~1.499)havenosignificanteffectforpostoperativeinfection.Conclusion：Throughresearchwefoundthatforlumbardischerniationandlumbarspinalstenosispatientspatient'sage,lengthofsurgery,andbloodlosswereallsignificantriskfactorsforinfection,inadditioncaseorderisalsoanimportantriskfactors.Sowithreasonablearrangesurgicaloperationwouldreducetheriskofwoundinfection.Keywords：Caseorder;postoperativewoundinfection;riskfactors;Retrospectiveanalysis万方数据新疆医科大学硕士学位论文3前言医院获得性感染是住院患者常见的并发症和术后感染和死亡常见病因；也是目前医疗保健行业面临的严重问题之一。而目前提供病人服务的医疗机构水平参差不齐，它们中有些医院拥有各种先进医疗设施及先进技术，而有些医院只有基础设施。虽然目前公共卫生事业不断发展，但是院内感染仍然没有较前明显降低。据美国的最新数据统计，美国每年大约有10万住院患者死于院内感染,而院内感染的发生率约为5%。患者因院感平均住院天数延长4-5天,每年因院内感染造成的经济损失超过20亿美元；对于我国也不例外，我国每年因医院感染直接造成的经济损失达100~150亿人民币[1]。随着我国人口老龄化的加剧，随之而来的住院患者年龄的增长，慢性疾病发病率的增加，抗生素及激素的不合理使用导致患者免疫功能的下降，给将来院内感染的预防及控制造成了更大的压力。而另一方面院内感染的病原菌还会通过出院的患者、医务工作人员和患者家属传播到社区。加入病原菌是多重耐药菌，他们还会在社区引起严重疾病。而在外科患者中最常见的院内感染是术后切口感染；住院时间的延长则是造成术后切口感染患者经济损失的重要原因。相关研究表明，外科病人术后切口感染住院时间平均增加8天；（其中产科手术患者住院时间延长3天，行普外科手术患者住院时间延长9天，骨科手术患者术后切口感染住院时间将延长近20天）。住院时间的延长在增加患者及赔偿者直接成本的同时也会增加患者因工作能力的丧失而导致的间接成本。同时加上抗菌药物的使用，需要隔离措施，额外的实验室检查也造成了患者住院费用的增加。因此术后切口感染越来越受到各个手术科室的重视；目前术后感染率已经作为手术科室一项重要的医疗水平评价指标。脊柱外科作为一个重要的手术科室，对无菌要求更加严格，因为脊柱手术术后一旦发生切口感染将会对患者造成灾难性的后果；甚至导致整个手术的失败；因此脊柱外科更加注重对术后切口感染的预防控制；即便如此术后切口感染仍然是脊柱外科最常见的院内感染，同时也是脊柱手术最常见的并发症之一；相关文献中报道的发病率为0.7％至12％不等[2-4]。因此为了不断提高脊柱手术患者术后生活质量，降低术后切口感染率，降低患者经济损失，并为患者提供必要的指导，我们必须详细了解感染发生相关危险因素；并采取相应的预防措施。目前已熟知的脊柱手术术后切口感染相关危险因素主要有：翻修手术术后感染风险是初次手术的3.7倍[2]；也有一些文献显示外伤或肿瘤患者术后感染率均明显增高[5-6]；此外，内置物、术前预防性使用抗生素、手术时间、术中失血量均是影响感染率的因素。腰椎手术是比颈椎术后感染的风险较高；到目前为止，很少有文献研究手术台次和术后万方数据新疆医科大学硕士学位论文4感染风险之间的关系。本研究的目的确定脊柱外科常见手术的台次与术后感染率之间的相关性。从而为脊柱手术预防术后切口感染提供必要的预防措施。万方数据新疆医科大学硕士学位论文5研究内容与方法1研究对象使用回顾性分析，对2010年5月—2013年1月在新疆医科大学第一附属医院脊柱外科诊断为腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症的患者病历进行审查。1.1纳入排除标准纳入标准：1.病历资料全面，无关键数值缺失；2.均行腰椎后路手术治疗的患者；3.初次行腰椎手术治疗的患者；4.术中抗生素的使用均遵循以下原则：术前半小时预防性使用抗生素，手术超过三小时加用一组抗生素；术后预防性使用抗生素2天；排除标准：1.病历资料关键数值缺失；2.合并创伤的患者；3.术前就存在感染的患者（包括切口周边及其他部位及脏器感染）；4.肿瘤患者；5.合并有其他免疫系统疾病患者；共对818例病历进行审查；男性401例；女性患者417例；年龄从18岁-86岁；其中数据不全的21例被排除，12例术前存在感染的患者及7例肿瘤患者被排除。1.2感染诊断依据使用疾病感染预防控制中心的指南作为手术部位感染诊断的依据。脊柱手术部位的感染主要分为浅表感染和深部感染其中切口浅部感染定义为术后30天内发生、仅累及皮肤及皮下组织的感染，并至少具备下述情况之一者：1.切口浅层有脓性分泌物；2．切口浅层分泌物培养出细菌；3.具有下列症状体征之一：疼痛或压痛、肿胀、红热、因而医师将切口开放者（如培养阴性则不算感染）；4.由外科医师诊断为切口浅部SSI；缝线脓点及戳孔周围感染不列为手术部位感染。切口深部感染定义为：术后30天内（如有人工植入物则术后1年内）发生、累及切口深部筋膜及肌层的感染，并至少具备下述情况之一者：1.从切口深部流出脓液；2.切口深部自行裂开或由医师主动打开，且具备下列症状体征之一：①体温>38℃；②局部疼痛或压痛；3.临床或经手术或病理组织学或影像学诊断发现切口；深部有脓肿；4.外科医师诊断为切口深部感染；感染同时累及切口浅部及深部者，被列为深部感染；本研究通过对患者病历审查将所有符合CDC诊断标准的浅表或深部手术部位感染纳入研究。这些患者被合并成一个组，并未区分浅表和深部感染。2材料和方法本研究共纳入778例行后路手术治疗的腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症患者，术后切口出现感染的共33例；其中浅表手术切口感染27例；深部切口感染6例；对术后感染患者与未感染患者的年龄、性别、手术的台次、手术时长、术中出血量、输血、内固定使用、CAGE的使用、手术的节段数进行单因素分析；再对单因素分析结果中有意义的万方数据新疆医科大学硕士学位论文6因素进行Logistic回归分析，确定术中各个危险因素是否与术后感染相关。在回归模型中分类资料及计数资料进行变换的赋值如下：男性为1女性为2；年龄≤40为1，40＜年龄≤60为2，年龄＞60为3；手术开始时间小于13点手术的台次设为1，手术开始时间大于13点手术的台次设为2；切口长度＜6为1，6≤切口长度＜10为2，切口长度＞10为3；单节段手术为1；多节段手术2；手术时间≤3小时为1，手术时间＞3小时为2；术中不输血为0，术中输血为1；术中出血量0-199ml为1，出血量200-299为2，300以上为3；不使用内固定为0，使用内固定为1；不使用椎间融合器为0，使用椎间融合器为1。3质量控制本研究有两名住院医师及一名主任医师共同参与病历审查及患者术后切口感染的诊断，若诊断存在争议则通过讨论最终给出诊断意见。4统计学处理采用SPSS19.0软件进行统计学分析，其中，单因素分析采用χ2检验，将单因素分析结果中有统计学差异的因素作为自变量进行多因素Logistic回归分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。万方数据新疆医科大学硕士学位论文7结果1感染组与未感染组术中相关因素的单因素分析两组的性别、是否行内固定、是否使用椎间融合器及手术参加人数组间感染率之间差异无统计学意义（P＞0.05）；但年龄、手术开始时间、切口长度、术中输血、术中出血量、手术节节段数各组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。（见表1）表1感染组与未感染组术中相关因素的单因素分析Table1Infectionuninfectedgroupsurgeryrelatedfactorsunivariateanalysis因素感染组（n=33）未感染（n=745）χ2P性别（男/女）13/20370/3751.3340.248年龄（岁）11.490.003≤40313041—608340＞6022278手术的台次（早于13点/13点之后）6/27314/4317.4960.006切口长度（cm）23.5460.000切口长度＜631996≤切口长度＜101341210≤切口长度17134术中输血（输血/未输血）14/1987/69128.340.000术中出血量(ml)31.5780.0000-1992360200-2999194300以上22191手术节段（单节段/多阶段）18/15578/18217.240.000内固定（使用/未使用）30/3612/1572.5410.111椎间融合器（使用/未使用）21/12461/3050.1580.691手术参加人数（少于4人/4人以上）23/10482/2630.3470.5662各危险因素的Logistic回归分析（如表2所示）手术的台次（P=0.020、OR=3.050、95%CI=1.196~7.780）、年龄（P=0.019、OR=2.123、95%CI=1.133~3.979）、手术时长（P=0.034、OR=3.035、95%CI=1.089~8.457）与术中出血量（P=0.024、OR=2.059、95%CI=1.099~3.860），均为术后切口感染的危险因素；而切口长度（P=0.106、OR=1.805、95%CI=0.881~3.969）与术中输血（P=0.107、OR=2.171、万方数据新疆医科大学硕士学位论文895%CI=0.846~5.570）手术节段（P=0.206、OR=0.578、95%CI=0.223~1.499）则对术后切口感染影响不显著（表2）。表2各危险因素的Logistic回归分析Table2Logisticregressionanalysisofriskfactors危险因素bSbWaldχ2POR95%CI手术台次1.1150.4785.4490.0203.0501.196~7.780年龄0.7530.3215.5180.0192.1231.133~3.979切口长度0.5910.3662.6080.1061.8050.881~3.969手术节段-0.5480.4861.2700.2600.5780.223~1.499手术时长1.1100.5234.5100.0343.0351.089~8.457术中输血0.7750.4812.5980.1072.1710.846~5.570术中出血量0.7220.3215.0770.0242.0591.099~3.860常数项-11.0361.63245.7310.0000.000万方数据新疆医科大学硕士学位论文9讨论本研究通过重点对术中的危险因素探讨表明手术台次靠后是腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症患者术后感染的一个高危因素（P=0.020、OR=3.050、95%CI=1.196~7.780）；其次患者的年龄较大（P=0.019、OR=2.123、95%CI=1.133~3.979）、手术时间的较长（P=0.034、OR=3.035、95%CI=1.089~8.457）与术中出血量较多（P=0.024、OR=2.059、95%CI=1.099~3.860）也是腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症患者术后切口感染的重要的危险因素。目前有多文献关于手术时间较长、较高的年龄、术中出血较多增加术后感染风险的报道[7-11]。Abdul-JabbarA,等人的一项回顾性分析指出当手术时间超过5小时是患者外科手术切口部位感染的高危因素[7]；PullterGunne等人的一项队列研究也表明手术时间超过5小时（P=0.009)是脊柱深部切口感染的危险因素[11]；一方面手术时间延长手术部位长时间暴露和牵拉导致组织缺血机体损伤较大感染的机会也增加；屈伟俊等人的一项回顾性分析指出年龄>60岁是可以独立预测脊柱手术后手术部位感染的危险因素[10]。Kanafani等人的一项研究发现，行脊柱手术患者中，术后切口感染的患者平均年龄59岁，未发生感染患者的平均年龄47岁；这也证明了高龄是脊柱手术术后切口感染的重要危险因素[12]；而高龄患者易发生切口感染的原因主要有以下几个方面首先患者年龄较高身体各项机能下降，免疫力也相应下降，造成抵御细菌的水平降低；其次该类人群手术耐受力及组织修复能力均相对下降，加之年龄较大术后恢复时间较长，营养吸收较差，术后更容易出现低蛋白及电解质平衡紊乱从而引起术后切口感染风险增加；据PuterGunne等[13]统计，术中出血大1000ml的脊柱手术术后切口感染率明显高于术中出血小于1000ml的脊柱手术。Milstone等[14]的一项关于小儿脊柱手术术后切口感染的危险因素研究中也指出术中出血较多时是一个独立的危险因素．他们的研究发现术后切口感染组患者术中平均出血量为35.7ml/kg，这个数值要明显高于非感染组的19.8ml/kg。术中出血量较多，往往手术创伤也比较大，手术时间也会延长，并且为了补充血容量及必需行输血治疗，同时患者大量丢失红细胞的同时会降低机体免疫力，以上诸多因素均会增加手术后切口感染的风险，同时也有报道指出输血会增加手术术后感染风险[9]，但是本研究结果显示输血对术后切口感染影响不大，考虑可能是其他因素减弱了输血对术后感染的影响；术中出血因素可能可以间接应证上述研究的结果。而目前很少有文献关于手术的顺序是否是术后切口感染的危险因素的报道；目前仅有JordanGruskay等人在一项涉及6666名患者接受了脊柱手术患者，病历回顾性研究中指出在当天晚些时候进行的腰椎减压手术术后感染的风险较高（OR=1.88万方数据新疆医科大学硕士学位论文10[1.20-2.93]，P=0.005）[15]。本研究通过对术中危险因素的审查，得出与JordanGruskay等人研究结果相似的结论；分析手术的台次对术后切口感染的影响主要有以下六点：(1)手术台次靠后的手术往往出现手术室人员交接班，手术室人流量较大，从而造成手术室微生物含量增加，从而增加术后切口感染风险；有研究表明大多数外科伤口感染的来源是手术室中的污染物或从患者的皮肤菌群。手术空气中微生物的数量与手术室人员的数量、活动范围以及手术人员的消毒技术成正比[16-17]；而且WHO的感染控制指南也指出，手术室经空气传播的细菌数量由八个因素主要是：1、手术类型2、供应空气的质量3、空气交换的频率4、手术室中的人数5、手术室工作人员的活动6、感染控制措施的实施7、工作人员服装的质量8、清洁过程的质量；同时要保持洁净手术室空气的清洁度与手术室是否密闭和稳定性的空气流动息息相关，进风系统和排风系统的合理分布是保持洁净手术室的室内空气自上而下的流动状态的必备条件，手术间内空气悬浮微粒及空气中细菌之所以可以维持在一个较低水平，主要原因在于通过进风系统的滤过装置的滤过作用，伴随手术的开始，手术室中人员流动是不可避免的，尤其是一台手术准备阶段；拿取物品及手术人员消毒、穿衣、铺巾等人员流动频次明显增多，人员流动会造成手术室内空气流动稳定性被破坏，当空气流动的稳定性被破坏，进风及排风系统对手术间内空气的更换就会收到明显影响，同时也会造成手术室内的空气同室外空气的直接对流，引起手术室空气内细菌数不断增加，洁净度下降。王春等人的研究对术中手术室空气清洁度进行了连续监测发现，在手术开始前无人员活动的情况下手术室内空气中的细菌数为4.93cfu/m3，完全达到了Ⅰ级手术室的要求；而随着手术准备的开始，手术室护士开始准备器械及相关设备，后人员活动次数大概为22.4次，此时空气中的细菌数也随之上升；已经远远超过了Ⅰ级手术室的标准，达到了114.62cfu/m3，在手术开始后伴随着手术室内人员活动的减少，手室内的空气中的细菌数也逐渐下降。在对不同时间点的人员流动与空气细菌数的影响研究也证实：在对人员流动数大于平均值的手术台次空气检测中发现，其空气细菌数均高于人员流动数低于平均值的手术台次；研究说明手术中人员流动与手术室空气污染程度是密切相关[18]。Pokrywka等人的综述中也指出当严格限制手术室中人员活动及来回出入手术间可以进一步降低外科手术术后感染风险[19]；也有研究指出手术室频繁的开关门，会增加患者术后感染机会；而另一项研究表明手术室开关门的主要原因20%是由于供应手术所需医疗器械及更换器械，30%是由于护士及麻醉师交接班[20]；DalstromDJ等[21]做了一项有趣的研究，他们将分别在3个手术室内各放入30个无菌托盘，一个手术室中托盘用无菌辅料覆盖，另外两个手术室中将无菌托盘暴露于空气中，并打开放有无菌辅料覆盖托盘手术室及其中一个将无菌托盘暴露于空气中手术室的门，并对所有托盘定时取样做培养；结果发现将无菌托盘暴露于空气中手术室在手术室门被打开的瞬间就有三个无菌托盘被污染，而随着时间的推万方数据新疆医科大学硕士学位论文11移，半小时后被污染托盘增加了一个，1小时后被污染的托盘增加4个，2小时后污染的托盘增加6个；4小时后被污染的托盘增加7个,8个小时后被污染托盘增加了8个；同时作者还发现无菌敷料覆盖组的托盘以及手术室门一直关着的托盘未收到污染；因此作者认为当手术室的门与外界相通时会使得手术中的无菌器械受到污染；而作者同时认为使用无菌辅料覆盖及避免开关手术室的门都会减少手术器械受污染的机会；PokrywkaM的一项研究也指出手术室中人员的活动频率及手术室门的来回打开时造成手术室空气中的微生物的细菌数增加的主要原因[22]；而台次靠后的手术往往会出现麻醉医师及器械护士的交接班以及由于器械及药品不足不断的前往供应室补足手术所需器械及药品，使得手术室人员流动增加同时也增加了手术室与外界相通的机会从而增加手术术后感染风险；同时虽然医院关于手术参观有严格规定，但是台次靠后的手术仍会出现其他等待手术的医师因自己手术尚未开始，去参观其他已开始的手术，这样也会增加手术室人员流动，进一步增加手术术后感染风险；手术室人流量增加手术部位的感染，是一个很容易预防的一个危险因素，但常常容易被忽视，如果手术室工作人员被分配到特定房间，而不是定时换班，这将有助于消除因换班造成的不必要人员流动和活动。而且最新的手术部位感染预防临床指南也指出手术室在手术过程中，除非需要取手术器械及设备其他时间都应该关闭手术室的门；同时减少手术参观人数，手术室尽量根据手术特点备齐所有手术需要的器械及药品，减少手术室人员流动的同时也可以减少手术室与外界相通的机会；由于手术室较多的人员流动是感染率增加的一个重要因素，这样做有可能以消除手术室不必要的污染和生物传播，以降低手术台次靠后的手术的感染风险。虽然本研究也统计了手术参加人数，但由于研究仅仅统计手术中参与手术的人数，而无法计算手术中手术室的人员流量及是否存在交接班，这样也无法估计术中人员的活动频次，因此得出的结果并没有统计学意义。（2）连台手术时手术室并不一定可以做到彻底清洁消毒，使得手术室中污染逐渐加重，从而增加手术台次靠后手术术后切口感染的风险；手术室作为医院重要的技术部门，随着临床学科的不断进步，临床专业不断发展，医疗水平的不断提高，外科各种手术的不断引进及开展以及对各种疾病认识的不断深入，越来越多的患者开始由选择保守治疗转变为选择手术治疗，因而医院原有手术间远远满足不了各个科室手术需要，为了充分利用现有的人力、物力及手术室资源，连台手术已成为一种普遍现象，连台手术的出现使手术室的利用率明显提高，有效解决了医院手术间偏少的客观条件。而手术室的环境是手术成功与否的关键。国内层流手术室清洁和消毒所有表面和手术物品的方法目前比较常用的是：术前和术后以及两台手术之间物体表面都是使用0.5的含氯制剂、清水各擦拭1次；两台手术之间应对手术室清洁净化至少30分钟，才可以进行下一台手术；李晶等人的一项研究将1000级手术室第一台手术结束后开始进行清洁净化，分别万方数据新疆医科大学硕士学位论文12在清洁前和净化后15分钟、30分钟、45分钟的4个时间段采用平板暴露法进行沉降菌监测。结果发现在手术室清洁前的沉降菌数明显超标，而清洁15分钟后沉降菌数已降到标准要求。研究者又分别对培养皿清洁前、清洁后15分钟、30分钟、45分钟间沉降菌数进行方差分析，最终得出差异具有统计学意义（P＜0.01）；在通过多重对比分析（LSD），将清洁后15分钟、30分钟、45分钟的沉降菌数与清洁前的沉降菌数进行比较，结果发现差异均有统计学意义（P＜0.01），而清洁15min后沉降菌数与其他各个时间点比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。因此作者得出以下结论在第一台手术结束后手术室清洁净化15min后可进行连台手术操作[23]。虽然两台手术之间会打扫手术间，但由于不能完全做到彻底净化手术间，因为擦洗所有物体及手术物品表面可能很难做到，因为缺乏监管，且时间有限，所有清洁人员可能仅仅将一些重要物品表面擦洗干净，但不是全部擦洗；同时为了能够更快完成一天的手术，手术室层流时间也会缩短，并不能达到所规定的时间；所以会随着时间的推移，手术室的细菌数量还是会不断增加；有研究表明随着手术的开始,微生物含量呈上升趋势,当空气中微生物含量≥1700cfu/m3,医院感染相关性增大[24]。Dartmouth的一项研究表明，加入把第一台手术初始环境中细菌及微粒数作为一个基线，那么在第一台手术结束后打扫完手术室，第二台手术开始前的手术室环境中的细菌及微粒数仍会增加7%；而且随着手术台次的增加手术室的污染程度也在不断的增加；因此，手术台次较靠前的手术环境中的微生物较少，而手术台次靠后的手术空气中微生物含量不断增加，这使得术后感染的风险也逐渐增加；因此为了降低术后切口感染的风险只有不断规范手术室消毒及清洁，同时加强手术室清洁消毒监管力度，合理的处理两台手术之间的衔接过程，只有这样才能进一步降低手术台次靠后的手术术后切口感染的风险。（3）手术台次靠后的手术由于手术室器械的不足会使用到快速灭菌器械，而快速灭菌器械不一定可以达到完全灭菌的效果，所以可能增加术后切口感染风险；随着手术数量的增加，手术过程中快速灭菌器械的使用也变得越来越频繁，鉴于快速灭菌器械方便快捷，同时又会减少手术室的支出，快速灭菌器械使用也日益增加,于此同时各种快速灭菌的设备也不断增加。YukikoLeonard等人在既往的一项成本研究中显示，因使用快速灭菌器械造成术后感染增加的医疗费用要比增加更多医疗器械成本要低[25]；虽然这项研究仅仅从经济学角度来探讨快速灭菌器械使用的利弊，但是作者也从另一个层面说明了快速灭菌器械使用不断增加的原因；快速灭菌器械是通过各种化学剂物理方法在较短的时间内对医疗器械进行消毒，在这个过程中器械上的血液以及一些潜在的污染物被清除，虽然这样可以节约成本及使得一些器械可以循环使用，但是快速灭菌不是消毒器械的最佳方法[26]；随着快速灭菌器械大量使用，快速灭菌器械的弊病也逐渐暴露出来，有越来越多的研究发现快速灭菌器械的使用会增加术后切口感染的风险；有研究证万方数据新疆医科大学硕士学位论文13明使用快速杀菌与使用标准方法灭菌相比，有较高的感染率[27]；因此很多研究都呼吁尽量减少快速灭菌器械的使用，而且最新的手术部位感染预防临床指南也指出减少快速灭菌器械的使用可以降低手术部位感染的风险；MewsPA的一篇文献审查[28]建议虽然经过严格规范化的去消毒处理快速灭菌器械，使用起来时较为安全的，但是还是应该尽量减少快速灭菌器械的使用，尤其是在手术涉及内植物的植入时更应该减少快速灭菌器械的使用，因为内植物本来就会增加术后感染风险，同时内植物一旦发生感染更加难以处理，所以作者建议在行内固定手术时应该尽量不适用快速灭菌器械；由于手术的台次较靠前的手术器械往往较为齐全，而手术台次靠后的手术往往会出现手术器械的短缺，这就会使用到快速灭菌的器械；虽然目前有文献报道医用快速灭菌器对少量骨科器械在灭菌温度210～250℃维持灭菌8min,可达到灭菌要求[29]。但是由于缺乏监管，操作不规范，而且快速灭菌的操作也因人而异，不同的人根据自己的认识和习惯来操作整个灭菌过程，这就使得灭菌效果也会产生很大的差异性；所以快速灭菌的器械不一定可以达到完全杀灭细菌；而如果消毒不规范，不彻底，本来应该是无菌的器械，却携带有细菌；因此使用快速灭菌器械可能会会进一步增加术后切口感染的风险；但就目前的医疗条件来看快速灭菌器械的使用时不可避免的，尤其是在术中的一些特殊仪器，因为数量较少，而很多手术都需要使用，这就造成一个手术器械会在多个手术室共同使用的现象；同时由于各种医疗器械的磨损以及老化，使得很多器械在术中不能发挥原有的作用，甚至影响到正常手术的进行，这就使得主刀医师会不得不更换器械，虽然每个医院都会有单包备用器械，但这些器械大多会用于台次较为靠前的手术，而台次靠后的手术则只能使用快速灭菌后的器械；所以我们应该在尽量减少或者不使用快速灭菌器械的同时，规范快速灭菌器械的消毒方法和使用，加强对快速灭菌器械监管力度，仅将快速灭菌器械用于最后的备选器械，将因使用快速灭菌器械造成的手术感染风险最小化，从而降低术后切口感染的风险。（4）手术台次靠后的手术往往出现麻醉师在多个手术室进行麻醉，从而增加交叉感染的机会，使得术后切口感染机会增加；LoftusRW等人的研究表明麻醉师麻醉污染的手是患者身体及输液设备污染的重要来源[30]。作者通过研究发现在术中有11.9%输液设备被细菌污染，而其中47%的细菌来源于麻醉医师；因而麻醉医师的是手术室细菌传播的一个重要途径，值得注意的是很多麻醉师在做完一台手术的麻醉后紧接着就去给下一位患者做麻醉，而这期间很少去消毒自己的双手，这就增加了患者之间交叉感染的机会；在手术室一天的手术中台次靠前的手术手术室人员配备较为充足，每个手术间内均可以保证配备一个麻醉师，而台次靠后的手术就没有那么幸运，往往会出现一个麻醉师在多个手术室同时给患者做麻醉；而在安排手术时会将感染手术尽量安排在最后一台，这就使得当天时候较晚的非感染手术与感染手术有可能会同时开始，虽然两台手术万方数据新疆医科大学硕士学位论文14在不同手术室，但由于手术室人员缺乏，会使手术室的一个麻醉医师及巡回护士同时在多个手术室工作，从而增加交叉感染的风险；因此尽量每个手术室中安排一个麻醉师，同时加强麻醉师手消毒的监督，每一个麻醉医师应该在给每一个患者麻醉前以及给每一个患者麻醉完成后都要严格清洗自己的双手，并严格消毒，同时麻醉师在执行有创操作时也应该佩戴口罩及手套，这样不仅避免交叉感染的发生，同时也可以减少麻醉医师自身携带的细菌污染到输液管和导管；从而降低术后切口感染率；随之医院对感染问题的重视程度的不断加深，以及对感染危险因素认识的不断深入，医院越来越重视对医疗人员的培训，这样不仅可以加强所有麻醉人员对感染的认识，同时也可以使所有麻醉人员能够更加规范自己的每一项操作，从而使医院感染的风险进一步降低。（5）在我院较为复杂的手术以及手术时间较长的手术往往不会安排在第一台，第一台手术往往比较简单，手术时间也比较短；而较为困难的手术往往都会涉及内固定的置入以及涉及多个节段的手术；而内固定的置入本身也是术后切口感染的高危因素；手术节段数的增加也是一个术后切口感染的风险因素，MirzaSK等[31]的一项前瞻性队列研究发现就发现随着脊柱手术每增加一个节段手术时间会相应增加12.8分钟；手术出血量会增加11.5%；不管是术中出血量的增加，还是手术时间增加都会直接造成术后切口感染风险增高；从另一个方面看较复杂的手术往往会使得手术参加人员增加，各种手术器械的使用也增加；手术室中以上这些因素无形中增加了手术开始时间较靠后的手术术后切口感染的风险；而从目前的手术室的条件来看，这样的安排似乎是合理的，因为这样做可以更加有效的利用每一个手术室资源，达到最大限度的发挥一个手术室的作用，假设较复杂的手术及时间较长的手术放在第一台做，那么很有可能一些简单的手术，因为等待时间过长而选择停手术治疗；因此要解决以上问题可能需要进一步增加手术室的投入，以获得更多可用的手术室资源，同时也应该更加灵活的安排手术，比如考虑一台手术较为复杂，就应该在将一台较为简单的手术安排在这台手术前，若患者手术较为复杂，且术前评估患者感染的高危因素较多，就应该将这台手术尽量往前排；但是由于目前较为缺乏完善的术前评估体系，目前对患者的评估还是只能通过临床医师的经验，所以将来也许我们需要更加完善的评估方法，对每一位手术患者提供更加全面的评估，从而不断减少手术并发症的发生，从而达到更好的手术效果。（6）其他可能影响台次靠后手术术后切口感染的危险因素主要考虑有以下几个方面；首先因为手术台次靠后的患者往往等待接手术时间较长，麻醉要求必须从凌晨0点开始禁食水，虽然会在这个过程中会给予患者补液等支持治疗，但是台次靠后患者仍然容易发生低血糖，水电解质平衡紊乱等。虽然目前没有确切研究证实这些因素会造成感染风险，但是由于低血糖，电解质紊乱仍然会影响到患者自身免疫功能，可能会增加感染的风险；其次，考虑与患者心理因素有关，对手术台次靠后的患者来说，等待手术万方数据新疆医科大学硕士学位论文15时间较长，患者往往会出现紧张、焦虑、烦躁等情绪，这种复杂的情绪又会加重患者的心理负担，最终这些负面情绪可能会影响手术治疗效果。因为情绪等心理因素很难像其他数据一样可以做到精确统计，同时也很难去使用任何一个量表去评估患者术前的心理状态，所以心理因素对术后切口感染风险的影响都没有可靠的临床研究作为支持；但