急性中毒

急性中毒掌握急性中毒的诊断和治疗原则急性有机磷农药中毒的诊断和主要治疗措施常见毒物中毒的特征现和特异性抢救措施一氧化碳中毒镇静催眠剂中毒百草枯中毒讲授目的和要求熟悉乌克兰总统尤先科二恶英中毒昆明氯气泄漏百人中毒2004年8月25日18时白色雾气笼罩昆明电化厂　严重食物中毒　　　　2002.9.14，南京江宁汤山200人严重食物中毒中毒机理1.　局部的刺激腐蚀作用2.　缺　氧3.　麻醉作用4.　抑制酶的活性5.　干扰细胞膜或细胞器的生理功能6.　受体的竞争结合临床表现:皮肤黏膜表现皮肤口腔黏膜灼伤发绀黄疸腐蚀性毒物：强酸、强碱甲醛、甲酚皂溶液灼伤痂皮：硝酸呈黄色盐酸呈棕色硫酸呈黑色氧合血红蛋白不足呼吸中枢抑制：麻醉药、有机溶剂刺激性气体引起肺水肿：氯气、硫化氢高铁血红蛋白血症：亚硝酸盐、硝基苯四氯化碳毒蕈鱼胆中枢麻醉：麻醉药、催眠药安定药、有机溶剂窒息性毒物：CO、H2S、氰化物高铁血红蛋白生成性毒物：亚硝酸盐、硝基苯农药：有机磷、有机汞拟除虫菊酯神经系统表现肌麻痹河豚鱼、箭毒有机磷、肉毒、蛇毒神经系统表现惊厥窒息性毒物；有机氯杀虫药、毒鼠药氟乙酰胺、毒鼠强；异烟肼神经系统表现瞳孔扩大：阿托品、莨菪碱类曼陀罗类植物眼球表现视神经炎：甲醇色视：洋地黄绿黄视）、硫化氢彩色环）呼吸系统表现苦杏仁味：酒精、氰化物蒜味：有机磷杀虫药、黄磷、铊苯酚味：苯酚、甲酚皂溶液呼吸气味肺水肿呼吸系统表现吗啡等毒品、催眠药中毒、中毒性脑水肿呼吸增快引起酸中毒、脑水肿药物兴奋呼吸中枢的药物呼吸减慢刺激性气体、有机磷杀虫药百草枯、磷化锌循环系统表现心律失常：抗心律失常药物β阻滞剂、钙拮抗剂地高辛、夹竹桃、乌头、蟾蜍等兴奋迷走神经有机磷和氨基甲酸盐杀虫剂、拟肾上腺素药、三环类抗忧郁药兴奋交感神经心动过速：阿托品、拟肾上腺素药、无氯酚钠心动过缓：洋地黄、夹竹桃、拟胆碱药循环系统表现 心脏骤停：毒物直接作用于心肌：洋地黄、奎尼丁、氨茶碱、锑剂缺氧：如窒息性毒物低钾血症:可溶性钡盐、棉酚、排钾性利尿药 休克：剧烈吐泻：三氧化二砷中毒严重的化学烧伤：强酸、强碱毒物抑制血管舒缩导致有效血容量不足心肌损害导致心泵出血的减少泌尿系统表现肾小管坏死：氨基糖甙类、毒蕈、毒蛇、生鱼胆肾缺血：产生休克的毒物中毒肾小管堵塞：血红蛋白尿和急性肾衰竭：砷化氢中毒及蛇咬磺胺结晶泌尿系统表现尿路刺激症状及血尿：杀虫脒、氟乐灵磺胺药等尿色异常：蓝：亚甲蓝绿：麝香草酚橘黄：氟乐灵黄：可引起肝损、黄疸的毒物、呋喃类药物棕黑：笨胺染料、苯酚、亚硝酸盐樱红棕红：安替匹林、可引起血尿及溶血药物血液系统表现与发热溶血性贫血砷化氢中毒、蝮蛇及蝰蛇咬伤）。白细胞减少和再生障碍性贫血氯霉素、抗肿瘤药、苯中毒以及放射病等）。出血血液凝固障碍肝素、蝮蛇及蝰蛇咬伤）。发热实验室检查作为辅助诊断毒物定性定量检查毒物体内代谢产物检查毒物中毒机理检查毒物选择性对器官损害的机能检查诊断：询问中毒病史怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火及烟筒？同室人情况怀疑职业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触毒物的种类和时间、环境条件、防护措施及是否发生过中毒事故对无明确接触史的患者，出现不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困难等，都应想到中毒的可能怀疑服药过量询问既往有何疾病吃什么药及药量等怀疑食物中毒询问进食的种类、来源和同餐人员发病情况怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自杀现场有无空药瓶、药袋或剩余药物及标签等注意询问中毒病史 询问毒物接触史： 毒物种类 如何中毒 中毒时间和中毒量 发病原因 呕吐物性状，特殊气味 生活情况、精神状况 发病地点 发病经过 病人职业 既往病史和服药情况 家中药品有无缺少临床表现急性发生、不能用原发病解释、不能明确诊断某类）疾病毒物中毒的相对特征性的临床表现：AOPP时胆碱能危象表现吗啡中毒时针尖样瞳孔+呼吸抑制、紫绀钡盐中毒时低钾麻痹与心律失常亚硝酸盐中毒时全身性紫绀表现氟乙酰胺及毒鼠强中毒时频繁抽搐特效解毒治疗后能否缓解症状吗啡中毒纳络酮；钡盐中毒补钾、镁；亚硝酸盐中毒美蓝等实验室检查诊断标准1234有生命危险病情严重程度评估严重且情况不稳定有症状但尚稳定症状较轻无症状治疗原则1.　终止毒物接触2.　紧急复苏和对症治疗3.　清除尚未吸收的毒物4.　清除已被吸收的毒物5.　解毒药物治疗6.　防止并发症终止毒物接触紧急复苏和对症治疗清除尚未吸收毒物 体表和眼、口腔大量清水清洗 胃肠内毒物清除清除胃肠内毒物洗胃：口服毒物1h时内洗胃，效果最好，6h内均要求洗胃方法：左侧卧位，大号胃管经口插入，确定胃内，注水250ml次，反复至洗胃液清澈无味，总量810L洗胃并发症：误吸、窒息、胃或食道穿孔、胃管打结惊厥、昏迷、需要呼吸支持的病人，必须行气管插管后再洗胃洗胃液选择及注意事项 洗胃液 常见毒物 注意事项 牛奶、蛋清、植物油 腐蚀性毒物 液体石蜡 汽油、煤油、甲醇等 口服液体石蜡后再用清水洗胃 10%活性炭悬液 河豚、生物碱及其他多种毒物 1︰5000高锰酸钾 镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化物等 对硫磷中毒禁用 2%碳酸氢钠 有机磷杀虫药、苯、汞等 敌百虫及强酸中毒禁用 10%氢氧化镁悬液 硝酸、盐酸、硫酸等 3%5%醋酸、食醋 氢氧化钠、氢氧化钾等 生理盐水 砷、硝酸银等 石灰水上清液 氟化钠、氟乙酰胺等 5%10%硫代硫酸钠 氰化物、汞、砷等 0.3%过氧化氢 阿片类、氰化物、高锰酸钾等清除胃肠内毒物吸附和排出胃肠道内的毒物活性炭：１ｇ／ｋｇ，吸附；多次使用，导泻剂与活性炭调匀后口服，或洗胃后从胃管注入机械动力方式排出肠内毒物导泻：50%的硫酸镁溶液100ml20%甘露醇250ml口服全肠灌洗ＷＢＩ）：聚乙二醇平衡液从胃管注入，2L，直到肛门排出液清澈为止清除已被吸收的毒物利尿供氧血液净化血液净化血液透析一般在12h内进行，中分子量较小，非脂溶性毒物：苯巴比妥、水杨酸类血液灌流最常用的中毒抢救措施，吸附脂溶性或与蛋白）、百草枯血浆置换质结合的化学物：巴比妥短效、长效清除游离的或与血浆蛋白结合的毒物，特别是生物毒血液滤过急性中毒严重并发症治疗中毒性脑水肿中毒性肾功能衰竭中毒性肺水肿急性中毒性肝炎对症治疗帮助危重病人度过险关脱水药物、降温和冬眠疗法，肾上腺皮质激素、高压氧、保护脑细胞药物等 由急性溶血致肾衰者，静滴低分子右旋糖酐，应用碳酸氢钠碱化尿液。 解除血管痉挛，增加肾血流量 必要时透析治法增加肺泡气体交换，减少渗出、纠正缺氧。激素、气管解痉药、抗感染、利尿剂等急性中毒性肝炎：卧床休息，供足热量，积极解毒和保肝治疗有机磷农药中毒理化性质油状或结晶状剂型:有乳剂、油剂和粉剂色:淡黄至棕色蒜味难溶于水(敌百虫除外)遇碱性物质能迅速分解破坏毒性分类 剧毒类LD50<10mgKg如甲拌磷对硫磷1605、一扫光) 高毒类LD5010100mgKg如甲胺磷氧化乐果、敌敌畏等。 中度毒类LD501001000mgKg如乐果、敌百虫等。 低毒类LD5010005000mgKg如辛硫磷肟硫磷、腈硫磷）、氯硫磷等。 中毒机制——乙酰胆碱Ach）中毒机制——胆碱能纤维兴奋副交感节后纤维交感节后纤维(少数)突触后膜运动终板膜腺体分泌增加：唾液腺泪腺、支气管平滑肌收缩：支气管、胃肠道、膀胱逼尿肌、虹膜括约肌等心脏抑制：心动过缓骨骼肌神经肌肉接头、先兴奋：肌颤后麻痹：肌无力、肌麻痹、呼吸困难、呼吸抑制汗腺分泌增加骨骼肌血管舒张中毒机制——胆碱酯酶(AChE)AChEACHAChEACH乙酰化AChE胆碱AChE乙酸中毒机制中毒机制磷酰化胆碱酯酶P++CHECHE乙酰胆碱APOO毒覃碱样、烟碱样中枢神经系统乙酰胆碱酯酶的抑制乙酰胆碱蓄积胆碱能神经先兴奋后抑制临床表现 急性胆碱能危象acutcholinrgiccrisis) 毒覃碱样(muscarinicsigns) 烟碱样(nicotinicsigns) 中枢神经系统 中间综合症 迟发性多发神经病迟发性多发神经病有机磷中毒症状消失后23周发生迟发性神经损害，出现感觉、运动型多发性神经病变表现，主要累及肢体末端。中间综合症中间期无力综合症，intrmdiatsyndrom,IMS）少数病人在急性胆碱能危象缓解之后和迟发神经病变之前，多发生急性中毒后2496h，突然发生死亡，称“中间综合症”。中间综合症乐果或马拉硫磷口服中毒，经急救后临床症状好转后，在数日至一周后突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至出现肺水肿或突然死亡。与残留有机磷杀虫药重新吸收解毒药物过早停用“反跳”现象IMS与有机磷农药中毒“反跳”的鉴别表项目IMS“反跳”发病时间27天28天临床特征急性胆碱能危象消失后突发急性胆碱能危象后重新肌无力或麻痹为主出现有机磷农药中毒的表现，无神经麻痹现象神经肌电图高频率持续刺激神经肌肉反应波幅无异常变化进行性递减阿托品治疗无效或疗效不定有效恢复期232天16天农药品种乐果、氧化乐果、倍硫磷、久效磷、乐果、甲胺磷、敌敌畏等敌敌畏等病因不明确继续吸收，农药种类不同，阿托品及复能剂停用过早或减量过快，输液不当及体内严重损害等IMS与“OPIDP”的鉴别表项目IMS“迟发性神经病”发病时间：27天23周受罹部位：肢体肌肉近端远端颈部肌肉+颅神经+呼吸肌+神经肌电图：高频率持续刺激神经肌肉失神经电位反应波幅进行性递减恢复期：232天612月农药品种：乐果、氧化乐果、倍硫磷、敌百虫、甲胺磷、溴苯磷等久效磷、敌敌畏等实验室检查全血胆碱酯酶活力测定OP测定尿中OP分解产物测定实验室检查接触史典型症状和体征M、N、CNS）专项化验检查阿托品实验性治疗特殊大蒜臭气味诊断和鉴别诊断急性中毒程度分级 轻度M样主要）和CNS症状 ChE活力50%70% 出现肌颤N样症状+M样症状） ChE活力30%50% N样+M样有肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿 ChE活力30%以下轻度中毒中度中毒重度中毒 混配农药中毒是一个复杂的问题。 诊断主要根据：病史：毒物瓶、商标临床表现及体征：毒检结果 易与有机磷农药混配的农药氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类有机氮类等。注意病例1 患者，女，36岁，因与丈夫争吵后，自服甲氨磷3口，神志不清1小时入院。查体：浅昏迷，大汗，双瞳孔直径1mm，对称等圆，对光反射迟钝，紫绀，面色苍白，呼吸急促，31次分，双肺闻及广泛湿啰音，心率67次分，律齐。腹部无明显阳性体征，双下腓肠肌伴有肌颤，全身闻及大蒜味。病例2 患者，男，26岁，因与恋爱问题，自服1605，50ml，神志不清半小时，拟有机磷杀虫药中毒入院。经抢救治疗4天后，突然呼吸心跳骤停。AOPP急救治疗主要环节1.　清除毒物：催吐、洗胃、导泻、皮肤洗消2.　阻断乙酰胆碱对受体的作用：抗胆碱能药物3.　使“中毒酶”复能：复能剂4.　对抗中毒症状：对症治疗药物迅速清除毒物阻止未吸收毒物继续吸收脱去－污染衣服清洗：皮肤毛发指甲反复洗胃胃管灌入活性炭(50100克活性炭与200400毫升水制成的混悬液)盐类泻剂硫酸镁等）导泻血液净化治疗血液灌流丽珠树脂罐）的适应症为：服毒量较大、血中游离的有机磷农药含量较高；②重度中毒合并肾功能不全；③治疗中抗毒药物如阿托品过量致严重中毒,而一般常规治疗无效。血液净化治疗血液灌流丽珠树脂罐）的适应症为：服毒量较大、血中游离的有机磷农药含量较高；②重度中毒合并肾功能不全；③治疗中抗毒药物如阿托品过量致严重中毒,而一般常规治疗无效。特殊解毒药的应用阿托品剂量和用法 阿托品 轻度中毒 中度中毒 重度中毒 首剂 24mg肌注，必要时12h后再用1次 510mg静脉注射，以后每半小时12mg静脉注射1次， 1020mg静脉注射，以后每25mg，1030分钟静脉注射1次 阿托品化后 0.5mg皮下注射每46小时1次 0.51mg皮下注射每46小时1次 0.51mg皮下注射每26小时1次阿托品化阿托品过量或中毒 中枢神经系统兴奋症状：谵妄、狂躁、两手抓空、胡言乱语、幻听幻视、时空定向障碍甚至昏迷； 心率>120次分； 体温3840℃； 瞳孔明显散大； 肺罗音复现； 面色由红变白； 阿托品减量或停药后症状好转。阿托品中毒与重度AOPP的鉴别要点表盐酸戊乙奎醚长托宁）的应用新型抗胆碱药:具有中枢抗MR和抗NR作用；选择性作用于M1、M3胆碱能受体而对M2无明显作用，因而对心脏或神经元突触前膜M2受体无明显作用；半衰期长等特点。适与AOPP救治，优于阿托品。轻度中毒：12mgim中度中毒：24mg+氯解磷定11.5gim重度中毒：46mg+氯解磷定1.52.5gimChE复能剂剂量和用法 药名 轻度中毒 中度中毒 重度中毒 氯解磷定PAMCL） 首0.50.75g稀释后缓慢静脉注射，必要时2h后重复一次 首剂0.751.5g稀释后缓慢静脉注射，以后0.5g每2h重复，共3次 首剂1.52g稀释后缓慢静脉注射，0.51h后可重复半量一次，以后每12h0.5g，静脉滴注6h后病情好转后延长用药间隔，逐渐停药 双复磷DMO4） 0.1250.25g肌注，必要时23h重复一次以后0.25g，酌情用药13次 0.5g肌注或稀释静滴，23h后重复0.25g，以后0.25g每23h酌情用药13次 0.50.75g稀释静注，0.5h后可重复0.5g，以后每23h可给0.25g，共23次 碘解磷定PAMI） 0.4g稀释后缓慢静脉注射，必要时2h后重复一次 0.81.2g稀释后缓慢静脉注射。以后0.40.8g每2h1次，共注3次， 11.6g稀释后缓慢静脉注射，0.5h后如效果不显，可重复0.60.8g一次，以后0.4gh静滴。6小时病情好转后逐渐停药中间综合征IMS）治疗 快速有效地建立呼吸通道，正压通气 大剂量复能剂的应用反跳现象的治疗谢谢！