血府逐瘀汤证主症心得

·古方今用· 桂枝在肝病中的应用 陈宝玲　河南省中医药研究院 (450004) 　　桂枝性温味辛, 具有解肌和营, 温经通阳之功能, 一般 临床广泛用于感冒、胸痹、惊悸、痹证等疾病。笔者在肝病 的治疗中酌用桂枝, 其对胁痛、鼓胀、黄疸的治疗效果良 好。用于现代医学之肝炎、肝硬变腹水, 能促进黄疸消退, 消除肝炎症状, 改善肝功能, 利尿消肿等。 1　祛湿退黄　黄疸病位在肝胆, 乃湿邪为患, 不论湿 从热化或湿从寒化, 均可使胆汁郁滞不循常道外溢肌肤而 成。湿为阴邪, 其性粘腻, 祛湿大都化湿、利湿, 如阳光照煦 水湿方化。桂枝能温能通, 能使滞都疏通, 可明显加强其它 利湿退黄药物的功能。故仲景创五苓散化气行水利湿, 不 仅用二苓泽泻白术健脾利湿, 且用桂枝为主药以温化通 利, 后以茵陈五苓散专治黄疸即源于此。然而笔者不仅对 寒湿阴黄使用桂枝、附子等, 而且湿热阳黄证 6 个月不退 也用桂枝。如乙型肝炎、胆汁瘀滞型肝炎及其它原因引起 的黄疸顽证, 在大剂量茵陈、栀子、黄柏、黄芩、板蓝根、柴 胡等清热利湿解毒药中少佐桂枝 6g, 每可获效。热证用温 可起反佐作用, 且可宣通气机而退黄。 如曾治一杨某, 原患慢性病毒性乙型活动性肝炎 2 年, 在我院治疗后胆红素降至 30Λmo löL 左右, 持续已半 年, 作者在一般清利肝胆方剂中加桂枝 5g, 服 15 剂黄疸 降至正常, 病情稳定。 2　利水消胀　乙型肝炎大都容易病情反复波动, 最 终导致肝炎后肝硬化, 出现腹水、下肢水肿等, 而形成“臌 胀”。其病机涉及肝、脾、肾三脏功能相互失调, 形成气滞、 血瘀、水停腹中或三脏相干, 水液不能正常通调、输布、排 泄, 以致水溢肌肤而成水肿。桂枝凭温通之性能通达上下 左右, 宣通全身气机, 可助肺之通调水道, 脾之运化水湿, 肾之气化开阖, 通过化气行水, 从而可使尿量增加, 或通过 汗出, 使水祛胀消, 而达消肿除胀之效。而仲景之桂枝茯苓 丸更是临床上治疗肝硬变腹水的有效方剂。临床验之往往 有良效。 3　疏肝解郁　肝之为病, 每因郁结, 而致肝郁脾虚之 症, 而疏肝解郁之药, 临床常用柴胡、香附、青皮、川楝子之 类, 其实桂枝性温味辛, 善于通达, 可使木气条达, 郁结疏 散。而笔者在临床实践中对急性肝炎恢复期、慢性肝炎、肝 硬变所引起的胁痛、腹胀、抑郁、脘闷、嗳气、腹泻, 在辨证 治疗的同时加入桂枝, 既可疏肝, 又可温中, 对肝气郁结而 脾胃虚寒者尤为适应。一般运用时宜小量 (5～ 6g) , 但对肝 郁阴虚口燥舌红无苔者则忌用桂枝。 4　活血软坚　肝主疏泄, 又主藏血, 慢性肝炎、肝硬 变的病人大都由气郁而致血瘀, 出现肝脾肿大、蜘蛛痣、肝 掌等瘀血内阻之证。而桂枝善于疏肝、温通, 可行气活血, 故常配行气活血之药同治肝病, 其疏肝之功, 实源于通阳, 因为肝之藏血调畅气机, 体阴用阳, 以条达为顺, 郁滞为 逆, 条达则气血通畅, 郁滞则气血闭阻。故《金匮要略》中鳖 甲煎丸活血消瘀化积方中含有桂枝, 治肝脾血瘀肿大, 即 是通过温通气机而消除瘀血内结而收效。桂枝虽常以辛温 解肌为用, 但临床变通用之于肝病, 往往取效。 (收稿 2004211219; 修回 2004212223)　　 血府逐瘀汤证主症心得 曹丽静　刘保和　河北医科大学中医 学院中药系 (050091) 　　血府逐瘀汤出自清·王清任的《医林改错》, 为其诸逐 瘀方中应用最为广泛的一首, 方由当归、生地、桃仁、红花、 赤芍、枳壳、柴胡、川芎、桔梗、牛膝、甘草组成, 功能活血祛 瘀, 行气止痛, 用治“胸中血府血瘀之症”。原列其治症范 围极广, 笔者从临床大量的病例中体会到, 其主症应为: 敲 击右胁肋痛并牵引剑突下疼痛。凡辨证属气滞血瘀而并见 此主症者, 皆可用之, 疗效确切。现举验案如下。 1　心　悸　徐某, 男, 22 岁。2002 年 10 月 4 日初诊。 患者于就诊前 7d 每饭后即发心悸, 半小时后可自然减轻 或消失, 无其它明显不适, 询其病史, 知 5 年前曾被撞伤腹 部, 当时曾疼痛难忍, 后经服消炎止痛药而痛止。现舌质 暗、苔薄白, 脉涩滞不畅, 敲击右胁肋痛并牵引剑突下疼 痛, 证属瘀血久滞, 治当活血化瘀, 以血府逐瘀汤原方治 之。处方: 当归、生地、桃仁、红花、赤芍、枳壳、柴胡、怀牛膝 各 10g, 川芎、桔梗、炙甘草各 6g, 3 剂, 水煎服, 每日 1 剂。 2002 年 10 月 7 日复诊, 自诉心悸已减大半, 原方再加麦 冬 15g, 续服 7 剂而愈。半年后随访无复发。 2　头　晕　刘某, 女, 20 岁。2002 年 12 月 22 日初 诊, 患者就诊前 4d 正值经期, 晚间跳舞汗出后受凉, 出现 恶寒、身痛等症, 休息后消除, 但继发头沉、头晕, 周身乏 力, 咽干至今。舌淡红、苔薄白, 脉涩滞不畅, 敲击右胁肋痛 并牵引剑突下疼痛, 证属瘀血内阻, 治当活血化瘀, 方用血 府逐瘀汤。处方: 当归、生地、桃仁、红花、赤芍、枳壳、柴胡、 怀牛膝、川芎、桔梗各 10g, 炙甘草 6g, 水煎服, 1d1 剂, 服 药 4 剂后诸症痊愈。 3　发　热　王某, 女, 23 岁。2003 年 4 月 17 日初诊, 患者近 1 月来, 若不午睡则下午或傍晚必发低热 (37. 5～ 38. 5°C) , 发热前咳嗽痰多, 热时周身骨节酸痛不适, 不经 治疗 2h 后自除。平素不发热时肌肤扪之亦热, 舌质暗, 脉 细涩, 敲击右胁肋痛并牵引剑突下疼痛, 证属瘀血阻滞, 肺 热挟痰, 治宜活血化瘀, 清肺化痰, 方用血府逐瘀汤加味。 363陕西中医 2005 年第 26 卷第 4 期 处方: 当归、生地、桃仁、红花、赤芍、枳壳、柴胡、怀牛膝、桔 梗、桑白皮、地骨皮各 10g, 川芎、炙甘草各 6g, 7 剂, 水煎 服, 1d1 剂。2003 年 4 月 22 日复诊, 肌肤扪之热及发热均 除, 但每日中午咽中仍觉有痰, 继以宣肺理气, 燥湿化痰药 续服 4 剂而愈。半年后随访无复发。 4　咳　嗽　段某, 女, 30 岁。2003 年 9 月 7 日初诊, 患者于本年 4 月顺产一男婴, 后继发咳嗽, 就诊前 1 周加 重。病发时每觉气从胁肋间上冲, 随即咽痒而连声呛咳, 无 痰, 咽干夜甚, 舌质暗, 脉细涩, 敲击右胁肋痛并牵引剑突 下疼痛, 证属瘀血阻滞, 治宜活血化瘀。方用血府逐瘀汤。 处方: 当归、生地、桃仁、红花、赤芍、枳壳、柴胡、怀牛膝各 10g, 川芎、桔梗、炙甘草各 6g, 7 剂, 水煎服, 1d1 剂。2003 年 9 月 15 日复诊, 咳已大减, 仍咽干夜甚, 上方加白芍 10g, 续服 7 剂而诸症痊愈。 按语: 案 1 瘀血久滞, 郁而化热, 因饮食入胃, 郁热 加重, 故热扰心神而心悸; 案 2 经期受寒, 寒凝血瘀, 营卫 不和而身痛恶寒。瘀血阻滞, 气机升降失常, 清阳不升故头 晕沉, 身乏力; 案 3 瘀血内结, 郁而化热, 午后为阳明主令, 阳明热盛, 动则阳气更盛而郁热发, 两阳相合故发热; 案 4 产后致瘀, 瘀血阻滞, 气机升降失常, 肝气上冲于肺, 肺气 上逆而呛咳。瘀血阻滞, 津液不布故咽干。四案虽症状不 同, 但均有敲击右胁肋痛并牵引剑突下疼痛之主症, 说明 其瘀血最终结于胸胁膈间, 故方选血府逐瘀汤而效如桴 鼓。临床凡见此主症者, 不论何病, 用此方均可药到病除, 百验而不爽。 (收稿 2004212210; 修回 2005201205)　　 　异功散在儿科临床应用 王印川　陕西省宁陕县江口中心卫生院 (711602) 　　异功散出自《小儿药证直决》, 由党参、白术、炙甘草、 茯苓、陈皮组成。为小儿消化不良, 脾胃气虚气滞而设。笔 者在用于健脾和胃利气的基础上, 治疗小儿杂证, 每获良 效, 现举例如下。 　　1　痰喘　李某, 男, 3 岁。反复咳喘半年。患儿每遇寒 咳喘加重。平时腹胀不思食, 大便持有干结, 手足肌肤发 热, 曾在多家医院就诊, 诊为支气管炎, 用抗生素作用欠 佳, 并反复发作而前来就诊。证见痰喘, 吐带绿样粘痰, 面 色萎黄, 精神欠佳, 体温 38. 5°C, 舌红, 苔黄腻, 证属脾肺 气虚, 风痰阻肺。治以宣肺平喘止咳, 健脾调胃。药用党参、 白术、陈皮各 6g, 茯苓、麻黄、苏子、半夏、杏仁、黄芩、桑白 皮、瓜蒌、山楂、神曲各 4g, 鸡内金、甘草各 2g, 3 剂, 水煎 服。二诊, 咳喘渐平, 精神好转, 但仍咳, 不思食, 随在原方 的基础上加减给 3 剂煎服。三诊, 咳止有食欲, 可和他人嘻 戏, 即给参苓白术散健脾和胃服用, 后在半年未发。 　　2　皮肤过敏性丘疹　左某, 男, 4 岁。因全身瘙痒丘 疹就诊。患儿平时食欲不振而多食糖果, 半年前胸肤出现 丘疹并逐渐增多, 搔痒难耐, 夜不能眠, 在几家医院诊治, 愈后又发, 苦於无法根治。证见小儿体质消瘦, 神疲, 全身 多处显有丘疹及代血样搔痕, 胸肤为重。舌红苔腻。诊为脾 失健运, 郁热生风, 泛于肌发为丘疹, 治宜清热燥湿, 熄 风止痒, 扶脾和中健胃。药用白鲜皮、陈皮、地肤子、蛇床 子、党参、白术、茯苓、神曲各 6g, 炙甘草、赤芍、丹皮、莪 术、山楂各 4g, 共进 6 剂煎服, 疹消痒止, 食欲增进, 再以 参苓白术散善后, 随访 1 年未发。 　　3　癫痫　曾某, 女 4 岁。因不定时突然跌倒, 神志丧 失, 四肢抽搐, 数秒钟清醒, 反复发作而就诊。其母代述, 1 年前的夜间突然发病, 后约 2～ 3 月 1 次, 近来只隔 3～ 5d1 次。平时不思饮食, 便干, 好哭闹, 大人常以小食品慰之。刻 见其儿精神不振, 消瘦, 苔薄黄腻。辨证为脾胃失和, 食积 中脘, 郁而发热, 生痰生风, 风火相扇上扰神明。药用党参、 白术、陈皮各 6g, 茯苓、半夏、竹茹、瓜蒌、枳壳、地龙、赤芍 各 4g, 胆南星、僵蚕、珍珠母各 5g, 红花、甘草各 2g。水煎 服, 共 20 剂, 后随访 1 年未发。 按: 胃主纳, 腐熟水谷精微; 脾主运化, 精微之气输于 肺, 布于藏腑百骸, 以养人体, 即为人体“后天之本”。小儿 稚阴稚阳, 形体未坚, 易受外邪内伤之苦。脾胃受伤, 除患 消化系统疾患外, 亦患相关杂证。如例 1. 脾失健运, 气滞 中脘, 生热生痰, 更因外邪入浸, 痰热壅肺引发痰喘。治以 小青龙汤宣肺止咳平喘外又以异功散扶脾健胃理气和中, 健全脾胃升降功能, 以断痰源, 减少了发作之机。例 2, 小 儿脾虚, 不思食, 家长再给糖果等, 使其脾胃壅滞胃火上 乘, 热郁肌表生风, 丘疹乃作, 药用清热熄风止痒外, 亦给 异功散健脾利气, 鸡内金、神曲等健胃消食, 脾升胃降, 郁 热风火自清, 使皮肤疹消痒止, 断以反复发作。例 3“怪病 多痰”,“脾为痰之源”, 脾虚则肝木必强, 痫证乃作, 药用清 热平肝熄风, 涤痰开窍外, 给健脾利气助消化的异功散加 减, 以消痰源, 因发作频繁, 并给少量活血通络药取“治风 先治血, 血行风自灭”之义, 使顽疾除, 并随访 1 年未发。 小儿脾常不足, 乳食积滞可引发多种杂证异功散健脾 理气, 使脾升胃降作用不非, 药味少而精, 运用灵活, 不失 为儿科常用方剂之一。 (收稿 2004210210; 修回 2005201205)　　 463 陕西中医 2005 年第 26 卷第 4 期